Аритмии и блокады сердца Губкин С В к

Аритмии и блокады сердца Губкин С. В. к. м. н. , доцент 2 -й кафедры внутренних болезней БГМУ.

АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся: • • изменением частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на: Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия; нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые; комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий ИБС Миокардиты Кардиосклероз Миокардиодистрофии Кардиопатии Пороки сердца СН АГ Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий (следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности) Поражения ЦНС дисфункция вегетативной нервной системы эндокринные заболевания электролитный дисбаланс гипо- и гипертермия чрезмерная физическая нагрузка интоксикация алкоголем, никотином, кофе, интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Генерация потенциала действия

Методы исследования для верификации аритмии Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, а. VF Удвоенный вольтаж ЭКГ Суточный ЭКГ мониторинг (по Холтеру) Пищеводная электрокардиография Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с; Болюсные пробы с медикаментами Пробы с физической нагрузкой ЭФИ электролиты (К+, Са 2+, Mg 2+), показатели функции щитовидной железы; R грудной клетки.

Патогенез аритмий Активация эктопического очага возбуждения Механизм повторного входа

Клиническая картина при аритмии Сердцебиение, Ощущение перебоев в сердце, Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

Классификация аритмий сердца I. Нарушения образования импульса А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 3) синусовая аритмия; 4) синдром слабости синусового узла; 5) остановка синусового узла.

синусовая тахикардия синусовая брадикардия синусовая аритмия

Синдром слабости синусного узла Остановка синусового узла

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения; б) желудочковые; в) смешанные; 2) миграция источника водителя ритма; 3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).

Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы (не синусовые ритмы) Нижнепредсердный ритм

Ритмы атриовентрикулярного соединения (АВ ритмы) 1. AB ритм с предшествующим возбуждением предсерди 2. AB ритм с одновременным возбуждением предсердий 3. AB ритмы с предшествующим возбуждением желудочков

Идиовентрикулярный ритм а. Редкий желудочковый ритм b. Отсутствие зубца Р с. Уширение и деформация комплекса QRS

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма 1) экстрасистолия: а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая; г) политопная; 2) пароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) из а/в; в) желудочковая; г) политопная; 3) трепетание предсердий; 4) мерцание предсердий; 5) трепетание и мерцание желудочков.

Предсердная экстрасистолия ЭС из АВ-соединения (верхняя треть узла) ЭС из АВ-соединения (средняя треть узла) ЭС из АВ-соединения (нижняя треть узла)

Желудочковая ЭС Классификация желудочковых экстрасистол (по B. Lown, M. Wolf, M. Ryan): 0. отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования. 1. ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 2. > 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 3. полиморфные желудочковые экстрасистолы.

4. А – мономорфные парные желудочковые экстрасистолы (Куплет) 4. Б – полиморфные парные желудочковые экстрасистолы (Пируэт) 5. желудочковая тахикардия (4 и более подряд экстрасистол)

Мерцание (фибрилляция) предсердий Трепетания предсердий

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Тахикардия из атриовентрикулярного соединения.

Ургентные желудочковые нарушения ритма Пароксизмальная желудочковая тахикардия Трепетание желудочков Мерцание (фибрилляция) желудочков

II. Нарушение проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада. 4. Внутрижелудочковые блокады. 5. Асистолия желудочков. 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа Паркинсона Уайта (WPW); б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

СА-блокада II степени Внутрипредсердная блокада (Бахмана)

Атриовентрикулярная блокада I степени АВ-блокада II степени Тип Мобитц II АВ-блокада III степени (полная A/V-блокада).

Блокада правой ножки пучка Гиса V 1 Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Синдром предвозбуждения желудочков (WPW) CLC – синдром

Лечение аритмий Психотерапия Лекарственная терапия Электрокардиостимуляция Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств: 1 класс – средства, действующие на натриевые каналы. 1 А – удлиняют реполяризацию 1 B – укорачивают реполяризацию 1 C – практически не влияют на реполяризацию 2 класс – бета адреноблокаторы 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы. 4 класс кальциевые блокаторы.

Группа 1 А с умеренным замедлением проведения. Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500– 1000 мг в/в, поддерживающая (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения. Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз. Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1 В с минимальным замедлением проведения. Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0, 5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, угнетение дыхания. Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8. ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Дифенин: 100 мг. По 1 табл. 4 раза в день.

Группа 1 С с выраженным замедлением проведения. Флекаинид: внутрь 50– 200 мг через 12 ч; ПЭ – тошнота, уси ление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS. Пропафенон: внутрь 150– 300 мг через 8 ч.

Группа II -Адреноблокаторы 1. Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др. ); б) 1 селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др. ). 2. Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др. ); б) 1 селективные (карведилол, целипролол и др. ).

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия. Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в те чение одной– двух недель; ПД – внутрь 200– 600 мг ежедневно, через каждые пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT. Бретилиум: УД– 5– 10 мг/кг в/в; ПД – 0, 5– 2, 0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия. Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляе мость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у верапамила и дилтиазема. Верапамил: УД – 2, 5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин. ) Верапамил 2 -4 мл 0. 25% р-ра ввенно (Изоптин, струйно. Финоптин) Пропранолол 5 мл 0, 1% р-ра Обзидана в 200 (Аиаприллин, мл. физ р-ра в/в, капельно Обзидан) Новокаинамид 5 -10 мл 10% р-ра в/в.

Тахикардия, обусловленная повторным входом волны возбуждения Реципроктная тахикардия в связи с дополнительными путями проведения. Истинная предсердная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами до 120 мсек, Лечение Ваготонические процедуры Вв введение верапамила, аденозина, ЭИТ. Профилактика Дигоксин 0. 375 -0. 5 мгсут Дигоксин + β-адреноблокаторы Дигоксин + АК АК Хирургическое или радиочастотноу разрушение перинодальных структур

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Верапамил АТФ 4 -6 мл 0, 25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30 -40 секунд 2 -4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро. Новокаикамид 5 -10 мл 10% р-ра в/в. ЭИТ

Трепетании предсердий, лечение Пропафенон в/в медленно в 0, 5 мг / кг с последующим увеличением до 1 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1, 5 2 мг/кг в/в введение за 10 20 мин). Хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 240 мг / сут. Амиодарон в/в капельно 600 1200 мг/сут (5 7 мг/кг в/в инфузия за 30 60 мин (15 мг/мин. ) Дизопирамид 600 900 мг / сут. ЭИТ.

Тактика ведения больных при трепетании предсердий: При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 кардиоверсия; при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии; первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием β-блокаторов или АК; перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1 А класса обязательна блокада проведения в АВ узле, так как могут частоту сокращения желудочков; хинидин предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1: 1).

Фибрилляция предсердий Пароксизмальная МА: Амиодарон, β-блокаторы, Дизопирамид, Дигоксин, Хинидин + Профилактическая антикоагулянтная терапия + Кардиоверсия Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Беттаадреноблокаторы

Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма) Новокаинамид Аймалин (Гилуритмал) 5 -10 мл 10% р-ра в 10 -15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД! 2 мл 2, 5% р-ра в 15 мл физ. р-ра или 5% рра глюкозы в/венно, струйно. Амиодарон 6 -9 мл 5% р-ра в/венно, струйно. Пропафенон (Ритмонорм) Сердечные гликозиды 0, 5 -1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно. Дигоксин или строфантин 1 мл 0, 025% рра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW ЭИТ

Антитромботическая терапия при МА и ТП возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения; возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ≥ 35%, АД в норме) аспирин 325 мг/сут; Возраст ≥ 60 (сахарный диабет или ИБС) пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2, 0 3, 0); возраст ≥ 75 ПА (Варфарин) до (МНО до 2, 0); СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2, 0 3, 0); ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП Эхо. КГ – ПА (МНО 2, 5 3, 5 или более).

Желудочковая экстрасистолия Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10час) при СН, при Аортальном стенозе. Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые. Лечение: β-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.

Жслудочковая экстрасистолия Лидокаин (Тримекаин) 4 -6 мл 2% р-ра в/в струйно, затем 2 -4 мл 10% р-ра на 200 мл К+ поляризуюшей смеси в/в, кап. 30 -40 кап/мин Новокаинамид 5 -10 мл 10% р-ра в/в кап. за 30 -60 мин. Мексилетин 250 мг в/в струйио с последующим (Мекситил) пероральным приемом (600 -800 мг/сутки).

Желудочковая тахикардия 1. Следствие реперфузионного синдрома после тромболитической терапии 2. Осложнение ИМ в острый период (пароксизмальная ЖТ) 3. Результат грубых органических изменений в миокарде: при аневризме ЛЖ, кардиомиопатии (устойчивая ЖТ)

Лечение желудочковой тахикардии Дефибрилляция 200 - 300 – 360 … Дж Лидокаин вв 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж. Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж. В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. Адреналин по 1 мг каждые 3 -5 минут проведения реанимационных мероприятий. Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж. Лидокаин 1. 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж. Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж. Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр. , дефибрилляция с 360 Дж Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) вводить внутривенно АТФ, нет эффекта лидокаин, нет эффекта новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ. Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.

Неотложная помощь при асистолии При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2 х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков. Нет эффекта атропин через 3 5 минут по 1 мг до общей дозы 0. 04 мг/кг Электрокардиостимуляция как можно раньше. Адреналин по 1 мг каждые 3 -5 минут проведения реанимационных мероприятий. Корректировать возможную причину гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств. Введение 240 480 мг. Эуфиллина.

Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью. Лечение: атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0, 04 мг/кг; оксигенотерапия; немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС; нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) в/в медл. струйное вливание 240– 480 мг эуфиллина; нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин в/в кап. , постепенно увеличивать скорость инфузии до увеличения ЧСС;

Лекарственные средства для лечения брадиаритмий Препарат Атропин Изопротеренол Дозы В/в или п/к 0, 5 – 2, 0 мг. В/в 1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1– 4 мкг/мин. Адреналин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин, п/к 0, 2 – 0, 3 мл 0, 1% раствора каждые 1 – 2 ч.

Критерии проаритмического эффекта Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ. Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT. Развитие постоянной формы ЖЭ. Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.

Факторы риска возникновения проаритмии Органические заболевания сердца Дисфункция левого желудочка, СН. Желудочковые тахикардии в анамнезе. Ранний период после инфаркта миокарда. Синдром удлинненного интервала QT. Гипокалиемия, гипомагниемия. Нарушение функции почек, печени.

Электроимпульсная терапия Ш Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная) Ш Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; Эндокардиальная, Чреспищеводная, Чрескожная Ш Имплантация кардиовертерадефибриллятора

Противопоказания к ЭИТ: Интоксикация сердечными гликозидами. Постоянная форма М/А (более 2 -х лет). Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.

Кардиостимуляция. Регулировка амплитуды силы тока до “захвата” стимула комплексом QRS

Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов 1 - стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек. 2 - воспринимающая камера сердца: А; V; D. 3 - ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление. 4 - программируемость: 0 - нет. Р – простое, М мультипрограммирование; С - коммуникативность; R модуляция частот 5 - возможность подавления тахикардий: О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция; S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.

Установка ЭКС

ЧПЭС В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов. При пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии и стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.

Методы ЧПЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 м. А и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин до восстановления синусового ритма. Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп. мин в течение 10 – 20 с. Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.

Хирургические методы лечения аритмий Деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора; Радиочастотная катетерная деструкция (аблация) прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы. Операции на открытом сердце: «Модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов; "Лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%; "Коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;

Будущее аритмологии в новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология. Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.

Ш Радиочастотная аблация - (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re -entry.