АРИТМИИ И БЛОКАДЫ Классификация аритмий I Нарушение

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ

Классификация аритмий I. Нарушение образования импульса - Синусовая тахикардия - Синусовая брадикардия - Синусовая аритмия - Миграция водителя ритма - Экстрасистолия суправентрикулярная, желудочковая - Пароксизмальная тахикардия суправентрикулярная, желудочковая - Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы - Трепетание предсердий пароксизмальное, персистирующее, постоянное правильная и неправильная формы - Фибрилляция предсердий пароксизмальная, персистирующая, постоянная тахи, нормо, брадисистолическая формы - Трепетание и фибрилляция желудочков

Классификация аритмий I. Нарушение проведения импульса - Синоатриальная блокада - Внутрипредсердная блокада - Атриовентрикулярная блокада - Внутрижелудочковые блокады (моно, би, трифасцикулярные) III. Комбинированные аритмии - Синдром слабости синусового узла - Ускользающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы - Синдром преждевременного возбуждения желудочков - Парасистолии - Синдром удлиненного интервала QТ

Классификация ААП (по Williams E. M. , 1969) В основе – влияние ААП на электрофизиологические свойства миокарда I класс. Блокаторы быстрых Nа каналов (мембраностабилизаторы) IA – хинидин, новокаинамид Замедление АВ и в/желудочкового проведения, min влияния на ЧСС, действуют на П и Ж НРС IB – лидокаин, мексилитин Не влияют на АВ и в/желудочковое проведение, не влияют на ЧСС, действуют на Ж НРС IC – этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон (+ свойства -блокатора) Замедление АВ и в/желудочкового проведения, min влияния на ЧСС, действуют на П и Ж НРС

Классификация ААП II класс. Бета-адреноблокаторы Пропранолол, метопролол, атенолол Блокируют -адрено. R сердца, max действие при ↑ тонуса СНС, замедление АВ проведения, не влияют на в/желудочковое проведение, ↓ ЧСС, действуют на П и Ж НРС (при Ж менее эффективны) III класс. Блокаторы К-каналов амиодарон, соталол (+ свойства -блокатора) Замедление АВ, в/желудочкового проведения, ↓ ЧСС, действуют на П и Ж НРС IV класс. Блокаторы Са-каналов Верапамил, дилтиазем замедление АВ проведения, не влияют на в/желудочковое проведение, ↓ ЧСС, действуют на П НРС Парадоксальная ситуация – дефицит ААП в условиях «изобилия» (проаритмогенное действие ААП, особенно I класса)

Другие ААП - Аденозин - при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии - Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – при мерцательной аритмии - Препараты калия, магния (поляризующая смесь) – при любых НРС

Противопоказания к назначению ААП - ХСН IIБ, III стадии (кроме амиодарона) - Сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокада II-III степени - Синдром слабости синусового узла

Экстрасистолия

Экстрасистолия Преждевременное (внеочередное) сокращение сердца импульсом, возникающим вне синусового узла По локализации эктопического очага Наджелудочковые (предсердные и узловые) и желудочковые Наджелудочковые ЭС - досрочно QRS, есть Р, QRS не уширен и недоформирован, неполная компенсаторная пауза Желудочковые ЭС - досрочно QRS, нет Р, резкое уширение и деформация QRS, ST и Т дискордантны к QRS, полная компенсаторная пауза, локализация по блокаде противоположной ножки п. Гиса Одиночные, парные, групповые Монотопные, политопные Поздние, ранние, сверхранние Аллоритмия

Электрическая нестабильность миокарда Желудочковые ЭС парные, групповые политопные ранние, сверхранние аллоритмия ЭС высоких градаций

Желудочковая экстраситолия

Желудочковая ЭС «R на Т»

Желудочковая ЭС по типу бигимении

Лечение экстрасистолии 1. При плохом субъективном восприятии ЭС (безопасны объективно) 2. Частые (несколько в 1 мин) монотопные ЖЭС или ЖЭС высоких градаций независимо от наличия или отсутсвия поражения сердца 3. Частые (несколько в 1 мин) предсердные ЭС – опасность возникновения мерцательной аритмии

Лечение суправентрикулярной ЭС 1 ступень Бета-адреноблокаторы (резерв антагонисты кальция) 2 ступень IА класс 3 ступень III класс 4 ступень Комбинация ААП + препараты калия и магния

Лечение желудочковой ЭС 1 ступень Бета-адреноблокаторы 2 ступень IС класс 3 ступень III класс 4 ступень Комбинация ААП + препараты калия и магния

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизм желудочковой тахикардии - Острые эпизоды головокружения Полуобморочные состояния Неожиданные падения без потери сознания (дроп-атаки) Падение АД При затяжном пароксизме - Обмороки - Очаговая неврологическая симпоматика - Отек легких - Аримический шок - Фибрилляция желудочков (внезапная смерть)

ЭКГ-критерии ПЖТ - ЧСС >140 (220) в мин Ритм правильный (в большинстве случаев) Деформация и расширение QRS, ST и Т дискордантны к QRS АВ-диссоциация (разобщение ритма предсердий и желудочков)

Пароксизм желудочковой тахикардии

ПЖТ, купированная разрядом кардиовертера-дефибриллятора

«torsade de pointes» Купирование в/в струйным введением магния сульфата

Купирование ПЖТ Диагностированная ПЖТ Нестабильная гемодинамика Стабильная гемодинамика ЭИТ 50 ДЖ, каждый последующий разряд в 2 раза больше предыдущего Все ЛП чередуют с ЭИТ Лидокаин в/в стр 1 -1, 5 мг/кг, повтор по 0, 5 -0, 75 мг/кг каждые 5 -10 мин до общей дозы 3 мг/кг Кордарон 5 мг/кг в/в стр медленно, затем в/в кап 150 -300 мг, суточная доза 1 г Новокаинамид в/в медленно 17 мг/кг, затем в/в капельно, max доза за первый час 1 г, суточная 3 г (можно вводить в одном шприце с мезатоном)

Внезапная коронарная смерть

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков

Асистолия желудочков

Реанимационные мероприятия Клиническая картина внезапной смерти Дефебрилляция 200 Дж→ 300 Дж→ 360 ДЖ ЭКГ Фебриляция Асистолия Адреналин 1 мгв/в стр, повторять каждые 3 -5 мин Повторная дефибрилляция Лидокаин 1 мг/кг в/в до 3 мг/кг Новокаинамид 1 -2 мг/кг в/в до 1 г Орнид 2 -5 мг/кг в/в до 30 мг/кг Атропин 1 мг в/в повторить через 3 -5 мин до 0, 04 мг/кг ЭКС Соблюдать: разряд→лекарство→разряд Через 30 мин оценить целесообразность мероприятий

Атрио-вентрикулярные блокады

АВ-блокада II степени 1 тип (периоды Самойлова-Венкебаха)

АВ-блокада II степени 2 тип (с проведением 2: 1)

АВ-блокада III степени

Лечебные мероприятия при полной АВ-бл Диагностированная АВ-бл III ст Временная или постоянная ЭКС Медикаментозная терапия (при невозможности установки ЭКС) Атропин по 1 мг в/в стр до суммарной дозы 0, 04 мг/кг Изадрин 0, 05%-2, 0 в/в стр Эуфиллин 240 -480 мг в/в стр Дофамин 10 -20 мкг/кг/мин Адреналин 2 -10 мкг/мин