АРИТМИИ Актуальность У 25 населения планеты диагностируются

АРИТМИИ

Актуальность У 25% населения планеты диагностируются НР У каждого третьего кардиологического пациента в стационаре выявляют НР Каждый час более 2000 человек умирают от внезапной смерти

Проводящая система сердца Синусовый узел • Внутрипредсердные проводящие пути (Бахмана, Венкебаха, Тореля и др. ) - скорость распространения возбуждения по предсердиям - 0, 8 - 1, 0 м/с Синоатриальный узел (1, 5 см х 0, 2 см), в 65% - кровоснабжение от ПКА, 45% - из ОВ ЛКА, первичный водитель ритма 60 -90.

Проводящая система сердца Синусовый узел Атриовентрикулярный узел Атриовентрикуляр ный узел (5 -6 мм х 2 -3 мм), 90% от ПКА, проведение, задержка импульса, центр автоматизма 40 -60

Проводящая система сердца Синусовый узел Атриовентрикулярный узел Пучки Гиса Волокна Пуркинье Общий ствол пучка Гиса (8 -10 мм х 2 мм), скорость проведения 1, 5 м/с Правая ножка, скорость 3 -4 м/с Левая ножка (передняя и задняя ветви) Система Пуркинье (проведения импульса со скоростью от 3 -4 м/с проксимально до 1 м/с дистально, центр автоматизма 20 -30)

Дополнительные проводящие пути Пучки Кента - предсердно-желудочковые соединение Махейма - дистальный АВ и МЖП (нодовентрикулярное) соединение Махейма - ствол п. Гиса или ЛН и миокард (фасцикуловентрикулярное) тракт Брашенмаше - ПП и ствол п. Гиса (атриофасцикулярный тракт) тракт Джеймса СУ и нижняя часть АВ (атрионодальный) множественные добавочные пути

Функции проводящей системы сердца Автоматизм Возбудимость Проводимость

Автоматизм Способность продуцировать без воздействия внешнего фактора ритмические импульсы возбуждения Проводимость Способность ткани проводить импульсы возбуждения

Возбудимость Способность приходить в состояние возбуждения в результате воздействия различных факторов внешней или внутренней среды генерация потенциала действия рефрактерность - в период возбуждения клетка не воспринимает других раздражителей

Кардиомиоциты Дополнительные пути Клетки системы Гиса-Пуркинье

Синусовый узел АВ узел

Рефрактерный период Абсолютный Относительный Эффективный Функциональный

Абсолютный рефрактерный период Возбуждение клетки не происходит даже при стимуле во многом раз превышающем пороговый

Относительный рефрактерный период Период восстановления возбудимости клетки после окончания абсолютного рефрактерного периода (АРП) Во время ОРП стимул увеличенной силы способен вызвать ПД Может регистрироваться период супернормальной возбудимости, даже подпороговый стимул может вызвать ПД (конец зубца Т - ППЖ)

Эффективный РП - минимальный интервал времени между двумя стимулами, когда второй стимул не вызывает ПД Функциональный рефрактерный период - минимальный интервал между двумя последовательно проведенными импульсами через тот или иной отдел миокарда (самый продолжительный в а-в узле, самый короткий - в предсердиях)

Электрическая активность сердца Синусовый узел Потенциал действия синусового узла Атриовентрикулярный узел Пучки Гиса Комплекс QRS Волокна Пуркинье

Триггерная активность Ранние постдеполяризации (возникают во время деполяризации), обычно при медленных ритмах - «брадизависимые» Поздние деполяризации (возникают послед окончания ПД), при быстрых ритмах - «тахизависимые»

Нарушение функции проводимости блокады различной локализации повторный вход импульса - re entry, реципрокная аритмия - развитие однонаправленной блокады при первоначальном прохождении импульса возбуждения, и ее исчезновение к моменту, когда импульс может вызвать возбуждение в обратном направлении

Варианты реципрокной аритмии Macro re entry - циркуляция импульса по анатомически определенному пути (а-в соединение, дополнительные пути) Micro re entry - циркуляция импульса по функциональным путям, по типу «ведущего круга» . Это путь наименьшей продолжительности, в котором импульс может циркулировать, возбуждая ткани, находящиеся в состоянии ОРП (ФП, ФЖ, ЖТ)

Этиологическая классификация аритмий Органические заболевания сердца Токсические воздействия Электролитные нарушения Эндокринные нарушения Функциональные висцеро-кардиальный рефлекс кортико-висцеральный (кортико-кардиальный) Травматические повреждения Врожденные аномалии

Основные причины аритмий ИБС более 50% АГ ДКМП, ГКМП, АДПЖ Пороки сердца Экстракардиальные причины Редко – саркоидоз, амилоидоз, удлинение QT, послеоперационные (АКШ, коррекция пороков) Идиопатические

Экстракардиальные причины аритмий Лихорадка Анемия Гиповолемия ТЭЛА Гипертиреоз Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) Вредные привычки (курение, алкоголь) Медикаменты (ваголитики, вазодилататоры, производные катехоламинов, теофиллина, антидепрессанты)

Классификация аритмий Номотопические Эктопические пассивные активные

Номотопические аритмии расстройство темпа и ритмики генерации импульса в с-а узле ¨ Синусовая тахикардия ¨ Синусовая брадикардия ¨ Синусовая аритмия ¨ СССУ

Эктопические аритмии источник образования импульса вне с-а узла, он может проявить себя в 2 -х ситуациях при падении автоматизма с-а узла – замещающие ритмы – пассивные при нормально функционирующем с-а узле – образование высококонкурентного очага импульсообразования – активные аритмии

Пассивные аритмии ¨ ¨ Медленный ритм а-в соединения, или отдельные выскальзывающие сокращения Медленный идиовентрикулярный ритм, или отдельные сокращения

Активные аритмии ¨ ¨ Ускоренные эктопические ритмы – предсердный, а -в соединения, идиовентрикулярный Экстрасистолия и парасистолия Наджелудочковые тахиаритмии: мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий, предсердная пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия Желудочковые тахиаритмии: фибрилляция и трепетание желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия

Этиопатогенетическая классификация аритмий Функциональные Органические Прогностическая классификация 1. Жизнеопасные (отек легких, гипотония, ишемия мозга, миокарда) 2. Прогностически неблагоприятные - пароксизмальная желудочковая тахикардия, НР + риск ВС, НР + риск т/э 3. Прогностически незначимые

Лечение Оценка соотношения эффективность/безопасность терапии

Возможности терапии Лечение основного заболевания Устранение способствующих факторов Выбор антиаритмического препарата ЭИТ Хирургические методы

Классификация ААП Класс 1. Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизаторы Подкласс IА - хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин Подкласс IB - лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин Подкласс IC - флекаинид, этацизин, этмозин, пропафенон Класс 2. Бета-адреноблокаторы Класс 3. Препараты, удлиняющие реполяризацию и продолжительность потенциала действия (интервал QT) - амиодарон, бретилий, соталол, ибутилид, дофетилид, нибентан Класс 4. Антагонисты кальция

Мазур Н. А. , 1995 г. Преимущественно эффективные при наджелудочковых НР: АКК, БАБ Преимущественно эффективные при желудочковых НР: лидокаин, тримекаин, мекситил Эффективные при желудочковых и наджелудочковых НР: 1 А, 1 С классы и группа амиодарона Имеющие специфические показания: - дифенин - для желудочковых аритмий, связанных или сочетающихся с интоксикацией сердечными гликозидами и/или электролитными нарушениями

Проаритмический эффект ААП Проаритмия – утяжеление течения или учащение ранее имевшихся аритмий, или появление новых в результате назначения ААП

Возможные механизмы Замедление проводимости по миокарду предсердий и провоцирование феномена re-entry (1 А, амиодарон) Замедление проводимости в а-в узле (1 С, амиодарон, 2, 4) Увеличение желудочковой эктопической активности (1) Разный анизотропный эффект (эффект на проведение импульса вдоль и поперек мышечного волокна) Усиление автоматизма или образование ранних и поздних потенциалов (1 С, гликозиды) Ваголитическое действие, парадоксальное увеличение ЧСС (1 А)

Условия повышения проаритмического действия ААП недоучет других НР у данного больного передозировка ААП неправильная комбинация (действие на одну и ту же «мишень» ) нарушение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена, вегетативного баланса, гормонального статуса, вызванные самим заболеванием или действием других лекарственных средств (СГ) выраженные органические изменения миокарда

Предрасполагающие факторы к проаритмогенному действию ААП органическое поражение сердца - - ФВ ЛЖ менее 36% Аневризма ЛЖ ХСН брадикардия гипокалиемия, гипомагниемия удлинение интервала QT наличие ППЖ снижение вариабельности сердечного ритма. уже имеющаяся стабильная желудочковая тахикардия. более легкое возникновение аритмий при физической нагрузке

Критерии проаритмического эффекта Увеличение частоты ЖЭС в 4 раза за 1 час у больных ОИМ в период до 4 -6 недель от начала заболевания. Увеличение числа ЖЭС в 10 раз на фоне ААП у больных ИБС, если исходное число ЖЭС составляет 1 -50 в час, увеличение ЖЭС в 5 раз за 1 час, если исходно, до терапии, их число было 51 -100 в час, увеличение ЖЭ в 4 раза при исходном их количестве более 300 в час. Появление периодов длительной ЖТ или фибрилляции желудочков, не регистрировавшейся ранее.

Критерии проаритмического эффекта Появление полиморфной ЖТ при удлинении интервала QT (обычно как результат действия препаратов 1 А) или полиморфной тахикардии с широкими комплексами QRS (обычно как следствие препаратов 1 С). Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные, увеличение их частоты, появление аритмий, которые стало труднее купировать

Препараты 1 класса Класс Локализа ция действия Общая эффектив ность Токсич ность Про аритмия IA Предсердия / желудочки 2+ 3+ 2+ IB Желудочки 1+ 1+ 1+ IC Предсердия /желудочки 3+ 1+ 3+

Показания к применению препаратов 1 класса Купирование пароксизмов ЖТ, СВТ, ФП Профилактика аритмий у больных без выраженных структурных изменений миокарда и при сохранной систолической функции ЛЖ

Противопоказания к применению препаратов 1 класса ПИКС Аневризма ГЛЖ (14 мм) Дисфункция ЛЖ ХСН

Препараты II класса Класс II Локали Общая зация эффектив ность действия А-В соединение / желудочки 1+ Токсич ность Про аритмия 1+ 0

Препараты III класса Класс III Локали Общая зация эффектив ность действия Предсердия / желудочки Токсич ность Про аритмия 2+ 1+ 2+ Амиодарон 4+ Амиодарон 3+

Купирование пароксизмов ФП Купирование пароксизмов ЖТ

- Полинейропатии, миопатии

Амиодарон и щитовидная железа В 200 мг А. – 75 мг йода 200 -600 мг/сут – 7 -21 мг свободного йода – в 50 раз выше оптимального количества

Показания к применению препаратов III класса Профилактика желудочковых аритмий Удержание синусового ритма у больных с ФП при наличии органического поражения сердца Купирование пароксизмов ЖТ при нормальном QT Купирование пароксизма ФП

Противопоказания к назначению препаратов III класса Удлинение интервала QT более 450 мс Для соталола – противопоказания к применению бета АБ Контроль безопасности по QT – увеличение корригированного QT не должно превышать 25% от исходного

Показания к применению препаратов IV класса Профилактика и купирование пароксизмальной АВ реципрокной тахикардии Урежение ЧСС при ФП Наджелудочковая ЭС

Синусовая тахикардия Увеличение ЧСС более 90 при сохранении правельного синусого ритма ЭКГ: а)укорочение интервала R-R б) QRS не изменен в) правельный синусовый ритм

Причины Физиологические: стесс, нагрузка Патологические: температура, СН, миокардиты Лечние Лечение основного заболевания

Синусовая брадикардия Уменьшение ЧСС менее 60 при сохранении правельного синусого ритма ЭКГ: а) удлиннение интервала R-R б) QRS не изменен в) правельный синусовый ритм

Лечение Если нет нарушений гемодинамики, нет прогрессивного урежения ЧСС, нет клиники можно не лечить. Есть : а)Sol. Atropini 0. 1%-1. 0 в/в до 3 мл. б) Sol. Euphyllini 2. 4%-10. 0 в/в в)инфузия допамина Госпитализация.

Предсердные ЭКГ-наличие внеочередного сокращения Деформация з. Р э/с QRST не изменен Наличие после э/с не полной компенсаторной паузы

Лечение Препараты К Седативные При АД, тахикардии-БАБ, кордарон. Брадикардии-атропин.

Узловые § § § Из АВ узла ЭКГ: а)внеочередное сокращение б)з. Р м. б. отрицательным, не виден, распологаться за э/с Если импульс из нижней части АВ узла то: а) QRST расширен б) полна комперсаторная пауза

Желудочковые ЭКГ: а)внеочередное сокращение б) QRS расширен, деформирован в) «Р» расположен в обратную сторону, относительно направлению основных зубцов комплекса QRS Отсутствие перед э/с з «Р» Полная компенсаторная пауза

Виды э/с 1. Аллоаритмия-чередование син. и э/с комплексов(би. -три. -кватригиминия) 2. Монотопные-из одного очага 3. Политопные-из разных очагов 4. Групповые(2 подряд-норм. комплекс) 3 и болеепробежки ЖТ 5. Ранние (R на T) 6. Вставочные(м/у 2 -я син. , без компесаторной паузы)

Лечение Лидокаин 1 мг/кг, в/в, в/м Кордарон 300 мг. +глюкоза. в/в Новокаинамид 10%-10. 0 в/в БАБ Препараты К?

Суправентрикулярн ая пароксизмальная тахикардия

Классификация В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения. 1. Синусовая реципрокная. 2. Предсердные: 2. 1. Реципрокные, 2. 2. Очаговые (фокусные), 2. 3. Реципрокные или очаговые с АВ блокадой 2 ст. , 2. 4. Многоочаговые (многофокусные), 2. 5. Парасистолические. 3. Атриовентрикулярные: 3. 1. Реципрокные: 3. 1. 1. АВ узловые, 3. 1. 2. При WPW - ортодромные, 3. 1. 3. При WPW - антидромные, 3. 1. 4. При скрытых желудочково-предсердных соединениях, 3. 1. 5. С участием волокон Махейма. 3. 2. Очаговые (фокусные). 3. 3. Парасистолические.

Механизм возникновения Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) Условия Существование двух независимых друг от друга в функциональном или анатомическом отношении путей проведения электрического импульса , имеющих различные электрофизиологические свойства. Такая ситуация может возникнуть при формировании электрической негомогенности различных участков сердечной мышцы и ее проводящей системы у больных с ОИМ, миокардитами, с врожденными аномалиями развития проводящей системы сердца (WPW , CLC) 2. Повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца – эктопических центров II-III порядка (более редкий механизм)

Общие критерии Одинаковый интервал R-R ЧСС 140 -250 в минуту Узкие комплексы QRS (кроме тахикардий с ДПП –WPW

Критерии диагностики Предсердная пароксизмальная тахикардия Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS зубца P, как правило деформирован Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS В некоторых случаях наблюдается ухудшение А-В проводимости с развитием А-В блокады I степени

Критерии диагностики Пароксизмальная тахикардия из А-В соединения Наличие в отведениях II, III и a. VF отрицательных зубцов P, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ

Тактика Показания к госпитализации. впервые зарегистрированные нарушения ритма отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно антиаритмическое средство), появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, часто рецидивирующие нарушения ритма.

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии у больных с нормальным АД Вагусные пробы Прием Чермака-Геринга поочередный массаж каротидных синусов проба Вальсальвы – имитация выдоха с замкнутой голосовой щелью прием Мюллера – имитация вдоха с замкнутой голосовой щелью покашливание облить лицо холодной водой Прием Даньиньи –Ашнера-надавливание на глазные яблоки вызвать рвоту

АТФ по 10 мг в/в медленно, болюсом, если через 2 мин приступ не купировался – 20 мг. Противопоказания AV-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больного бронхиальной астмой. Следует учитывать, что внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 10 -15 секундной асистолии, а в 0, 2 -3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать проведение непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений).

Верапамил (0, 25% 2 мл)- 5 мг в 10 мл физ. раствора в/в струйно. Противопоказания: 1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату. 2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст. ). 3. Кроме того, верапамил противопоказан пациентам у которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор

4. Дилтиазем 20 мг в 20 мл физ. раствора в/в струйно в течение 5 мин. 5. Пропранолол 1 -3 мг в/в струйно в течение 3 -5 мин на 10 мг физ. раствора. Высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Противопоказания артериальная гипотензия синдром бронхиальной обструкции

Показания к ЭИТ Падение АД Развитие синкопального состояния Приступ сердечной астмы Отек легких Развитие тяжелого ангинозного приступа

WPW Синдром WPW, входит в состав синдромов предвозбужденного желудочка На ЭКГ в основном 2 типа а)Тип А: характеризуется доминорованием Д. волны в V 1. V 2(ранняя активация ЛЖ). В 1 ст. отв. волна чаще отр. в 3, положительная. б)Тип В: в отв. V 1. V 2. доминирует з. S (вызванный ранней активацией боковой и передней поверхности ЛЖ.

Доля миокарда, возбуждающаяся через дополнительный путь зависит от: 1. рафрактерного периода дополнительного пути 2. скорости проведения по п. Кента 3. физиологической задержке АВ узла 4. Локализация а) при правостороннем доля меньше, так располагается близко с СА узлу б) при левостороннем доля возбужденного миокарда больше и Д. волна ярче

Мерцательная аритмия МА-это разновидность наджелудочковой тахикардии, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, с постепенным ухудшением их функций.

Мерцательная аритмия составляет 35% всех видов аритмий, обеспечивает 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма, смертность при наличии МА в 2 раза выше, чем при сохраняющемся синусовом ритме, МА одна из основных причин развития инсульта, особенно у пожилых больных.

ОПАСНОСТЬ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Фремингемское исследование: повышение риска смерти в 1, 5 - 1, 9 раза Тромбоэмболические инсульты (в США 10 – 25% инсультов вызваны МА) 2. Сердечная недостаточность (примерно у 10% больных с постоянным МП имеется ХСН ( «мерцанием предсердий индуцированная кардиомиопатия» , «латентная ДКМП» )

Этиология мерцательной аритмии Артериальная гипертония 39% Сердечная недостаточность 30% ИБС 17% Ревматический порок сердца 15% Гипертиреоз 3% «Изолированное» МП 29% (при пароксизмальной МА - 46%!)

Предрасполагающие факторы поражение клапанов сердца (особенно ревматический митральный стеноз); пожилой возраст; ишемическая болезнь сердца; сердечная недостаточность; гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия; гипертоническое сердце; пролапс митрального клапана; перикардит; воспаление или фиброз в предсердии; заболевания легких, приводящие к перегрузке правых отделов сердца и/или гипоксемии; тромбоэмболия легочной артерии;

Предрасполагающие факторы сахарный диабет; гипертиреоз; синдром слабости синусового узла; хирургические вмешательства и диагностические процедуры; алкогольная интоксикация; электролитные нарушения (особенно гипокалиемия); увеличение вагусного тонуса у предрасположенных лиц; увеличение симпатического тонуса у предрасположен-ных лиц; применение холинолитических препаратов; выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца увеличение размеров левого предсердия, повышенная жесткость левого желудочка, гипертрофия его миокар-да, низкая фракция укорочения левого желудочка.

В основе фибрилляции предсердий лежит ремоделирование предсердий • Механическое ремоделирование • Электрическое ремоделирование -Ухудшение контрактильности предсердий - Дилатация, приводящая к ухудшению электрофизиологических характеристик - Укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий • Структурное ремоделирование - Гистологические изменения (апоптоз, фиброз) -80 m. V Van Gelder et al. Europace 2006; 8: 943 -949 114

«Upstream» терапия сопутствующих заболеваний Впервые документированная Антикоагулянты Бессимптомная Контроль частоты ААТ Аблация Кардиоверсия Пароксизмальная Персистирующая ESC Guidelines for management of AF 2010 Персистирующая длит. сущ. Постоянная

Upstream – терапия и точки ее приложения β-адреноблокаторы, ИАПФ, АРА, антагонисты альдостерона • Активация САС • Активация РААС • Ремоделирование Блокаторы Са++, ИАПФ, АРА, статины Внутриклеточная перегрузка Са++ • Воспаление ИАПФ, АРА, статины, -3 полиненасыщенные жирные кислоты, стероиды, антагонисты альдостерона ИАПФ, АРА, Статины, -3 полиненасыщенные жирные кислоты • Оксидативный стресс Адаптировано из Dorian P. Bramah N. Eur Heart J Supplements. 2008; 10 (Suppl H): H 11– 31. 116

Цели терапии фибрилляции предсердий v восстановление и удерживание синусового ритма; v контроль (снижение) ЧСС при сохра-няющейся МА для уменьшения ощущения сердцебиения и проявлений сердечной недостаточности; v уменьшение риска развития тромбоэмболических осложнений (в особенности инсульта) и смертности от них.

Восстановление синусового ритма целесообразно при нестабильной гемодинамике (гипотония, сердечная недостаточность), при пароксизмальной МА, в случаях, когда высока вероятность удержания синусового ритма. Шансов на удержание синусового ритма больше, если длительность МА не превышает 1 года!

Кардиоверсия не показана или противопоказана тиреотоксикоз, острые инфекционные или воспалительные заболевания, гипокалиемия, декомпенсация ХСН, интоксикация, в том числе алкогольная, тяжелая артериальная гипертензия, кардиомегалия, пожилой возраст (больные с пороками сердца старше 65 лет или лица с ИБС старше 75 лет), давность МА более 3 лет, частые пароксизмы МА перед переходом в постоянную форму, ожирение III степени, сопровождающийся симптомами СССУ брадисистолическая МА с редким желудочковым ритмом

Восстановление синусового ритма При длительности существования ФП менее 48 часов синусовый ритм можно восстанавливать СРАЗУ. При длительности ФП более 48 часов восстановлению синусового ритма предшествует антикоагулянтная терапия. Если ФП существует более 48 часов и менее 7 суток, перед кардиоверсией выполняется чреспищеводная ЭХО-КГ.

Восстановление синусового ритма 1 Кордарон 2 Новокаинамид Для урежения 1 Дигоксин 2 Верапомил 3 БАБ

Электрическая кардиоверсия Неотложная ЭИТ показана при высокой ЧЖС, гипотонии, ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности Плановая ЭИТ эффективнее при сочетании с антиаритмиками (амиодарон, хинидин, дизопирамид, аллапинин, соталол) Наружная электрическая кардиоверсия - 200 Дж, в случае неэффективности - 360 Дж. Внутренняя электрическая кардиоверсия - менее 20 Дж.

Желудочковые нарушения ритма

Желудочковая тахикардия Характеризуется наличием на ЭКГ трех или больше комплексов QRS > 0, 12 с, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса; зубцы T дискордантны комплексу QRS. Неустойчивая – длительностью менее 30 с, Устойчивая – длительностью более 30 с.

Желудочковая тахикардия Реципрокная, Очаговая автоматическая, Очаговая триггерная. Мономорфная ЖТ - комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, Полиморфная ЖТ - комплексы QRS имеют разную конфигурацию.

ЭКГ-признаки ЖТ АВ-диссоциация, 2) наличие захваченных и сливных желудочковых комплексов, 3) ни в одном из грудных отведений (V 1—V 6) нет комплексов типа RS, 4) время от начала зубца R до вершины зубца S > 100 мс хотя бы в одном из грудных отведений, 5) если комплексы QRS выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса, то в V 1 — монофазный или двух-фазный комплекс QRS и в V 6 — отношение амплитуды зубцов R/S < 1 или имеется зубец Q, а если как при блокаде левой ножки пучка Гиса, то в V 1 и V 2 ширина зубца R > 30 мс, расстояние от начала комплекса QRS до вершины зубца S > 60 мс либо зазубрина на нисходящем колене зубца S и в V 6 имеется зубец Q.

Пируэтная тахикардия torsades de pointes – полиморфная ЖТ с неправильным ритмом, ЧСС – 150 -250 в мин. , для нее характерно синусоидальное колебание амплитуды комплексов QRS: группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противо-положным направлением; наблюдается при удлинении интервала QT.

Купирование пароксизма желудочковых аритмий 1. Неотложная помощь: начать сердечно-легочную реанимацию, катетеризация центральной или периферической вены, адреналин по 1 мг каждые 3 - 5 минут проведения сердечно-легочную реанимации, дефибрилляция последовательно с нарастающей мощностью - 200, а затем 360 Дж, последовательное введение препаратов в/в: лидокаин 1, 5 мг/кг повторить инъекцию лидокаина прокаинамид 1 г пропафенон 280 мг 2. Если больной хорошо переносит пароксизм желудочковой аритмии, возможна медикаментозная кардиоверсия - внутривенное введение лидокаина, прокаинамида, бретилия или амиодарона

Тахикардия с «широкими комплексами» ЖТ НЖТ с аберрацией (ФП/ТП) Антидромная AV re-entry тахикардия при WPW ФП, ТП, предсердная тахикардия с проведением по ДПП Reentry в ПНПГ

Нарушения проводимости НП-нарушение проведения или прекращении проведения по определенному отделу ПСС 1. СА блокады 2. Впутрипредсердные 3. АВ блокады 4. В/желудочковые 5. Блокады ножек пучка Гисса.

Внешние факторы, замедляющие функцию синусового узла парасимпатическое влияние (вегетативная дисфункция синусового узла); эндокринное влияние (гипотиреоз); изменения артерии синусового узла (атеросклероз); гипотермия; медикаменты (цианиды, фенобарбитал, сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем, амиодарон, пропафенон, алидинин, бетаблокаторы).

Синдром слабости синусового узла Термин введен Lown (1966). Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися: синусовой брадикардией, остановкой синусового узла (синус-арест), синоатриальной блокадой, чередованием брадиаритмии и тахиаритмии (синдром тахи-бради), повышенной чувствительностью каротидного синуса.

Синдром слабости синусового узла Дифференциальный диагноз с вегетативной дисфункцией синусового узла: проба с атропином на фоне снятия ЭКГ или СМ ЭКГ - в/в или п/к введение раствора атропина сульфата в дозе 0, 025 мг/кг,

ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ Неотложное лечение Атропин в/в, эуфиллин в/в Инфузия или ингаляция β-2 - агонистов Временная ЭКС Постоянное лечение Имплантация кардиостимулятора

АВ-Блокады 1. АВ 1 ст. удлинение интервала PQ более 0, 2 2. АВ 2 ст. М 1 -увеличение PQ с последующим выпадением QRS 3. АВ 2 ст. М 2 -выпадение QRS без предварительного увеличения PQ 4 АВ 3 ст. Полная поперечная блокада-Ж. и П. в своих ритмах