Апраксия n Апраксия — синдром нарушения выполнения

Апраксия

n Апраксия - синдром нарушения выполнения выученных произвольных движений, являющийся следствием заболевания или травмы и обусловленный поражением высшего уровня двигательных функциональных систем, который не может быть объяснен элементарным двигательным или чувствительным дефицитом или непониманием сути двигательной задачи n (Лурия, 1973, Lang A. E. , 2005, В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова, 2012 )

Апраксия n Утрата способности выполнять заученные движения, что нельзя объяснить слабостью, сенсорным дефицитом, потерей координации, неглектом или другими нарушениями… (Ч. Варлоу, 1998)

Апраксия «Щечно-язычная» n «Оральная» n «Апраксия языка» n «Апраксия открывания глаз» n «Апраксия ходьбы» n

Энграммы (программы знакомых движений) n Преимущественно сосредоточены в подкорковых отделах теменной доли левого полушария 1. Зона Вернике 2. Премоторная область L 2 4 левой лобной доли 3 3. Мозолистое тело 4. Премоторная область правой лобной доли 1

При ишемическом инсульте апраксия в руках может возникать не только при поражении коры головного мозга, но и при ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев. n Выраженность нарушений праксиса у перенесших ишемический инсульт больных коррелирует с общей степенью снижения когнитивных функций. n (В. Н. Нестерова, 2012)

Апраксия n Идеаторная - отсутствие идеи, как правильно использовать предмет, выполнить действие. n Например, одевание рукава рубашки на ногу n Расчесывание волос ложкой

n n Апраксия в контралатеральной стороне инсульта руке выявляется более чем у 90% госпитализируемых в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта больных с минимальным первичным неврологическим дефицитом в руках. У большинства больных отмечаются два и более вида апраксии, преимущественно негрубо выраженной. При анализе частоты встречаемости апраксии у больных с выраженным двигательным и/или чувствительным дефицитом в контралатеральной руке, выявлено, что признаки нарушений праксиса в ипсилатеральной руке выявлялись в большинстве (81, 0%) случаев и с такой же частотой как и в ипсилатеральной руке у больных с минимальным неврологическим дефицитом (82, 0%) Нестерова, 2012

Частота апраксии у больных с минимальным неврологическим дефицитом в руках (Нестерова, 2012) Контралатеральная рука Ипсилатеральная рука

Виды апраксий Идеаторная n Идеомоторная n (Лурия) Регуляторная Кинестетическая (плавность) Кинетическая (расположение)

Идеаторная апраксия n n n Неправильное использование предметов Неправильная последовательность действий Отсутствие одного из звеньев двигательной схемы: чай размешали, но не посластили Чрезмерное действие n Незаконченное действие: сахар в кофе положил, но не размешал. n Повторение только что произведенного действия, но в изменившейся ситуации: человек надевает рубашку на стопы, после того, как надел на них носки. n

Идеомоторная апраксия n Нарушение выполнения простых произвольных жестов и движений с расстройством амплитуды, темпа и последовательности составляющих их элементов и с неправильной пространственной ориентацией конечности по отношению к используемому объекту при сохранности осознания цели действия и автоматизированной жестикуляции. n (Goldstein L. H. , 2004, цит. по Григорьевой В. Н. , 2012)

Идеомоторная апраксия Может правильно описать предстоящее действие или время от времени правильно совершать его автоматически, но по команде не способен совершить его правильно.

Идеомоторная апраксия n Ошибки пространственной ориентации: движение ложкой из стороны в сторону, вместо движений по кругу. n Увеличенная скорость в начале движения n Неправильное расположение дистальных отделов руки

Идеомоторная апраксия (продолжение) n Пожалуйста, покажите жестами как чистят зубы: n n Часть тела как предмет: при просьбе показать жестами действие, может быть использована часть тела как предмет, например, палец как зубная щетка. Пожалуйста, покажите жестами как работают молотком: n Вербализация (озвучивание действия): при имитации жестами работы молотком, приговаривание: «Бам-бам» . n Жестовое усиление: усиление демонстрируемого жестами действия, например, при показе работы с молотком, усиленное кивание головой.

Оценка праксиса n Пантомима: попросить пациента жестами показать как: помахать на прощанье рукой n почистить зубы n вытереть доску n причесать волосы n показать «осторожно!» n

Оценка праксиса Вербальная инструкция: «Представьте, что у Вас в руках расческа. Пожалуйста, покажите, как Вы будете ей пользоваться» n Демонстрация предмета: «Покажите пожалуйста, как бы Вы использовали этот предмет» n Использование реального предмета n

Оценка праксиса – действие: n Положить лист бумаги в конверт n Застегнуть пуговицу на рубашке n Размешать сахар в стакане с чаем n Намазать масло на булку

Диагностика апраксии Тест со спичками, вариант с перевертыванием n Воспроизведение бессмысленных движений n Воспроизведение и копирование положения руки экзаменатора n Нестерова, 2010

n n У большинства больных отмечаются два и более вида апраксии. Количественным критерием диагностики кинестетической апраксии является достижение предложенной точки разделения показателя выполнения задания хотя бы в одной из двух таких проб, как «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора» и «Использование воображаемых предметов» (правая рука), либо «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора» и «Воспроизведение позы кисти» (любая рука), а пространственной апраксии - хотя бы в одной из двух таких проб, как «Рисование куба и стола» и «Складывание геометрических фигур из спичек» (правая рука), либо «Воспроизведение бессмысленных движений» и «Складывание геометрических фигур из спичек» (любая рука).

Принципы вмешательства n n Функциональность: лечение должно быть сфокусировано на действиях, непосредственно используемых в ежедневной жизни пациента. Целенаправленность: цели ставятся для того, чтобы максимально интенсифицировать текущее лечение и выявить приоритетные направления с учетом пожеланий пациента и его близких.

Принципы вмешательства (Продолжение) n n Структурированность: многоэтапные действия следует разбивать на более мелкие этапные действия. Это поможет пациенту легче их освоить. Обучение без допущения ошибок: обучение более эффективно, если во время тренинга не допускаются ошибки, пациенту намеками помогают построить правильные действия.

Принципы вмешательства (Продолжение) n Адаптация физического окружения n Многократное повторение Поддержка и возвращение уверенности: люди с идеомоторной диспраксией могут чувствовать себя несчастными и глупыми. Необходимо дать понять пациенту, что мы понимаем насколько это движение сложно для него. Необходимо включать в занятия движения, которые были достигнуты. n

Принципы вмешательства n n Нормальное движение (в постоянном контакте и сопровождении рукой): Может помочь улучшить проприоцептивную и тактильную чувствительность, например движение руки за чашкой чая. Активность в знакомом окружении и временном контексте. Помощь в становлении автоматической активности: Переход от прямых подсказок к непрямым и от вербальных к невербальным. Распознавание ошибки – обратная связь, самонаблюдение. Продумывание предстоящего действия

Стратегии вмешательства для идеомоторной апраксии Эрготерапевт проговаривает действия вслух. n Пациент также проговаривает действие сначала вслух, а затем про себя. n Использование схематических инструкций в самостоятельной работе (с проговариванием шагов). Например, приготовлении завтрака. n Пациент должен смотреть на свои руки в процессе выполнения задания. n

Питье из высокого стакана инструкция для пациента с идеомоторной апраксией n n n n n Я кладу обе руки на стол ладонями вниз Я кладу обе руки рядом со стаканом Оба мои локтя на поверхности стола Я разворачиваю обе руки Я направляю руки друг к другу, пока они не коснутся стакана Я плотно обхватываю стакан двумя руками Мои руки правильно расположены Мои оба локтя на столе Я слегка сгибаю руки в локтях, поднимая стакан до полпути по направлению ко рту n n n Я дальше не поднимаю руки, но крепко держу стакан Я наклоняю голову к стакану Край стакана находится между моими губами Я наклоняю стакан к лицу Я пью Я поднимаю голову Я выпрямляю руки в локтях Я ставлю стакан на стол Я раскрываю ладони и выпрямляю пальцы Я отвожу мои руки от стакана Я двигаю ладони по направлению к себе и убираю руки со стола

Стратегии пациента Внешние (схема поведения, варианты инструкций или алгоритмы действий, которые предлагает и использует в работе с пациентом эрготерапевт) n Внутренние (собственные способы решения проблем, выполнения инструкций, которые предлагает и применяет сам пациент) n

Варианты стратегий Проблема: n Плохое планирование действий, снижено внимание Стратегия: n Проговаривание вслух инструкций и подсказок до выполнения активности и в процессе ее выполнения

Варианты стратегий Проблема: n Путается в последовательности выполнения действий, выполняет ненужные действия, не может завершить выполнение активности. Стратегия: n Мысленное представление выполнения активности, описание конечного результата и проговаривание действий.

Варианты стратегий Проблема: n С трудом сосредотачивается на задаче, хаотично выполняет действия, не знает с чего начать. Стратегия: n Разделение задачи на более простые шаги, выполнение действий, необходимых только для этого шага

Варианты стратегий Проблема: n Испытывает затруднения с поиском необходимых предметов, теряет нужные предметы и пропускает необходимые действия. Стратегия: n Тщательная подготовка к выполнению активности, при возможности создание линейного ряда предметов

Варианты стратегий Проблема: n «Застревает» на отдельных частях задачи или визуальных стимулах Стратегия: n Акцентирование внимания на общей перспективе и лишь затем на ее составляющих