Аппендэктомия Показания Острый аппендицит Хронический

Аппендэктомия

Показания • Острый аппендицит • Хронический аппендицит • Опухоли червеобразного отростка Положение больного На спине Обезболивание • Местное • Эндотрахеальный наркоз

Техника при обычном положении Вскрытие брюшной полости • Доступ- косой переменный разрез в правой подвздошной области по Волковичу —Дьяконову—Мак Бурнею. (3) • Косой разрез длиной 8 -10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей linea spino-umbilicalis. (1) 1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косопараректальный разрез; 5 — разрез Ленандера

417. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. • Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды (ветви a. epigastrica superficialis) захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

• Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.

• Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами на протяжении 0, 5 см. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

• Края разреза берут на зажимы Микулича. Разрез париетальной брюшины расширяют кверху и книзу Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

Выведение слепой кишки в рану • К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки. При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой

• Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5— 6 мл 0, 5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости Извлечение червеобразного отростка в рану.

• В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка Перевязка брыжейки червеобразного отростка

• Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

• После мобилизации отростка на расстоянии 1— 1, 5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.

• Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью Перевязка червеобразного отростка

• Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем Отсечение червеобразного отростка.

• Культю его смазывают спиртовым раствором йода и погружают кисетным швом Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

• Поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Zобразный шов Наложение Z-образного шва.

• Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

• В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков. • Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки. • После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.

Техника при ретроцекальном положении червеобразного отростка - ретроградная аппендэктомия • Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом Пережатие червеобразного отростка.

• Зажим затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью Перевязка червеобразного отростка у основания.

• и пересекают между зажимом и лигатурой Отсечение червеобразного отростка.

• Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают в кисетный и zобразный швы. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

• Потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами.

• Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка

• После перевязки культи брыжейки червеобразный отросток удаляют, слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

• Если отросток запаян в обширных прочных сращениях, из которых его выделять технически очень трудно, легче произвести субсерозное выделение отростка. Для этой цели осторожно надсекают серозную оболочку отростка и тупо отслаивают ее от подлежащего мышечного слоя. Таким образом можно выделить отросток на всем протяжении. Кровотечение из ложа отростка останавливают кратковременной тампонадой.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка • При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок Линия разреза париетальной брюшины.

• Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка.

• Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку.

• Затем отросток перевязывают и отсекают Отсечение червеобразного отростка.

• Культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом.

• После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом Зашивание париетальной брюшины.

• Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.