Скачать презентацию Аппаратная вентиляция лёгких технологии управления и режимы Скачать презентацию Аппаратная вентиляция лёгких технологии управления и режимы

ДС Аппаратная вентиляция лёгких - основы управеления и режимы.ppt

  • Количество слайдов: 150

Аппаратная вентиляция лёгких – технологии управления и режимы О. В. Военнов Аппаратная вентиляция лёгких – технологии управления и режимы О. В. Военнов

Принципиальные подходы к ИВЛ: ИВЛ PPV NPV Iron lung HFV Принципиальные подходы к ИВЛ: ИВЛ PPV NPV Iron lung HFV

Часть 1. ОСОБЕННОСТИ АППАРТНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ Часть 1. ОСОБЕННОСТИ АППАРТНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

Раздел 1 Технологические основы АВЛ Раздел 1 Технологические основы АВЛ

Различия СД и АД n Спонтанный и аппаратный (инспираторный) вдохи принципиально различаются по своей Различия СД и АД n Спонтанный и аппаратный (инспираторный) вдохи принципиально различаются по своей механике. n При аппаратном инспираторном вдохе необходимо приложить положительное давление в респираторе, при этом преодолевается эластичное сопротивление лёгких и грудноё клетки n При спонтанном - вдох возникает в результате избыточного разрежение в плевральной полости, и дыхательная мускулатура преодолевает лишь эластичность самих лёгких

Зависимости давление/время и поток/время при спонтанном дыхательном цикле (все параметры формируются пациентом) Зависимости давление/время и поток/время при спонтанном дыхательном цикле (все параметры формируются пациентом)

Соотношение потоков и давления в дыхательных путях при аппаратной (конвективной) вентиляции Соотношение потоков и давления в дыхательных путях при аппаратной (конвективной) вентиляции

Фазы аппаратного дыхательного цикла n n 1 – включение вдоха 2 – вдох 3 Фазы аппаратного дыхательного цикла n n 1 – включение вдоха 2 – вдох 3 – переключение со вдоха на выдох 4 - выдох

Если есть фазы дыхательного цикла, значит должны быть фазовые переменные, УПРАВЛЯЮЩИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ЦИКЛОМ Если есть фазы дыхательного цикла, значит должны быть фазовые переменные, УПРАВЛЯЮЩИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ЦИКЛОМ

Фазовые переменные – trigger, limit, cycle, PEEP. n 1 – включение вдоха – trigger Фазовые переменные – trigger, limit, cycle, PEEP. n 1 – включение вдоха – trigger n 2 – вдох – limit n 3 – переключение с вдоха на выдох – cycle n 4 – выдох - PEEP

TRIGGER В переводе с английского trigger означает курок. n В нашем случае trigger означает TRIGGER В переводе с английского trigger означает курок. n В нашем случае trigger означает пусковой механизм, инициирующий аппаратный вдох. n

Trigger variable – параметр, используемый для срабатывания триггера Time trigger - включает вдох по Trigger variable – параметр, используемый для срабатывания триггера Time trigger - включает вдох по расписанию; n Если сработал time trigger, значит вдох начал аппарат; n Time trigger = machine trigger; n Все остальные триггеры это patient trigger – они срабатывают на инспираторную попытку пациента. n

Patient trigger Pressure trigger n Volume trigger n Flow trigger n NAVA (Neurally Adjusted Patient trigger Pressure trigger n Volume trigger n Flow trigger n NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) n

Flow trigger – срабатывает на изменение потока в дыхательном контуре n Flow by – Flow trigger – срабатывает на изменение потока в дыхательном контуре n Flow by – «поток текущий рядом» - в нашем случае это поток кислородновоздушной смеси проходящий в дыхательном контуре пациента с момента окончания выдоха, до инициации вдоха.

Flow trigger n n Во время экспираторной паузы поток воздуха протекает мимо Yобразного коннектора Flow trigger n n Во время экспираторной паузы поток воздуха протекает мимо Yобразного коннектора не производя вдоха; Как только пациент делает инспираторную попытку поток меняется, срабатывает датчик потока и включается Триггер.

Limit Программа достижения максимального целевого значения параметра Limit Программа достижения максимального целевого значения параметра

n А – Установлен предел давления (Pressure limited); переключение на выдох по времени (Time n А – Установлен предел давления (Pressure limited); переключение на выдох по времени (Time cycled) n Б – Установлен предел потока (Flow limited); переключение на выдох по объёму(Volume cycled) n В – Установлен предел потока (Flow limited) и установлен предел объёма (Volume limited); переключение на выдох по времени(Time cycled)

Переключение с выдоха на вдох - cycle Глагол cycle означает – прекратить вдох; n Переключение с выдоха на вдох - cycle Глагол cycle означает – прекратить вдох; n Cycle variable следует понимать, как параметр, прекращающий вдох ( переключающие аппарат со вдоха на выдох); n Этими параметрами могут быть время, поток, давление или объём. n

Переключение во вдоха на выдох по времени – Time cycling Переключение во вдоха на выдох по времени – Time cycling

Переключение со вдоха на выдох по объему – Volume cycling Переключение со вдоха на выдох по объему – Volume cycling

Переключение со вдоха на выдох по давлению – Pressure cycling Переключение со вдоха на выдох по давлению – Pressure cycling

Переключение со вдоха на выдох по потоку – Flow cycling Наиболее часто переключение n Переключение со вдоха на выдох по потоку – Flow cycling Наиболее часто переключение n n с вдоха на выдох «по потоку» используется в режиме «Pressure support» ; В этом режиме параметр, управляющий вдохом, – давление (Pressure), и аппарат ИВЛ создаёт поток, обеспечивающий предписанное давление; Соответственно, поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте; Переключение с вдоха на выдох выполняется при значительном снижении потока.

Кто выполняет переключение с вдоха на выдох – аппарат ИВЛ или пациент? n n Кто выполняет переключение с вдоха на выдох – аппарат ИВЛ или пациент? n n При Time Cycling и Volume Cycling переключение с вдоха на выдох всегда выполняет аппарат ИВЛ. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Machine Cycling. При Pressure Cycling и Flow Cycling в том случае, если дыхательная мускулатура пациента участвует в дыхании, пациент может увеличить или сократить время вдоха меняя поток или давление. Но даже, если дыхательная мускулатура не работает, аппарат ИВЛ выполняет переключение с вдоха на выдох с учетом респираторной механики пациента. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Patient Cycling.

Baseline pressure Вдох начинается с уровня Baseline pressure - РЕЕР n Выдох заканчивается на Baseline pressure Вдох начинается с уровня Baseline pressure - РЕЕР n Выдох заканчивается на уровне Baseline pressure - РЕЕР n

ЭЗДП (экспираторное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно – воздушная ловушка) ЭЗДП (экспираторное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно – воздушная ловушка)

n n PEEP противодействует ЭЗДП: внутри бронхиол создается давление, поддерживающее их проходимость. n n PEEP противодействует ЭЗДП: внутри бронхиол создается давление, поддерживающее их проходимость.

n n PEEP является компонентом Recruitment manever при ОРДС. PEEP препятствует ателектазированию альвеол. n n PEEP является компонентом Recruitment manever при ОРДС. PEEP препятствует ателектазированию альвеол.

Часть 2. Способы управления единичным дыхательным циклом Часть 2. Способы управления единичным дыхательным циклом

Управляемая переменная Способ управления вдохом; n В описании режимов ИВЛ «control variable» – это Управляемая переменная Способ управления вдохом; n В описании режимов ИВЛ «control variable» – это или объём вдоха – Tidal volume, или давление, обеспечивающее вдох, – Inspiratory pressure. n Возможно двойное управление в рамках единичного дыхательного цикла и от цикла к циклу n

Управляемая переменная и фазовые переменные Limit и Cycle n n n Управляемая переменная указывает Управляемая переменная и фазовые переменные Limit и Cycle n n n Управляемая переменная указывает способ контроля (давление, объём, поток) Программа limit описывает максимально установленные величины параметра вдоха (давление, объём. поток), но не прекращает вдох Программа cycle описывает условия переключения на выдох (давление, объём, поток)

Объединение понятий VCV и FCV Практика ИВЛ привела потребителей и производителей аппаратов к убеждению Объединение понятий VCV и FCV Практика ИВЛ привела потребителей и производителей аппаратов к убеждению о нецелесообразности разделения понятий VCV и FCV вот почему: n Объём и поток жёстко связаны. Объём – это произведение потока на время вдоха. n

VCV n При каждом вдохе аппарат доставляет предписанный дыхательный объем. VCV n При каждом вдохе аппарат доставляет предписанный дыхательный объем.

PCV n n n Когда аппарат ИВЛ управляет вдохом «по давлению» , он реагирует PCV n n n Когда аппарат ИВЛ управляет вдохом «по давлению» , он реагирует на показания манометра и открывает клапан вдоха насколько нужно для поддержания заданного давления в контуре аппарата ИВЛ. При таком способе управления вдохом дыхательный объём (Tidal volume) будет зависеть от величины давления и от времени вдоха с одной стороны и от Resistance и Сompliance (сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки) – с другой. Важно помнить, что при окклюзии или перегибе интубационной трубки, аппарат ИВЛ будет честно создавать заданное давление, а потока не будет, и вдоха не случится.

Сравнение VCV и PCV Сравнение VCV и PCV

Двойное управление – Dual control Двойное управление – Dual control

Часть 3. Способы согласования дыхательных циклов (алгоритм дыхания) Часть 3. Способы согласования дыхательных циклов (алгоритм дыхания)

Типы вдохов Вдохи могут быть только двух типов: n Аппаратные n Спонтанные Типы вдохов Вдохи могут быть только двух типов: n Аппаратные n Спонтанные

Аппаратные вдохи n Вдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ. Machine trigger И/ИЛИ Machine Аппаратные вдохи n Вдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ. Machine trigger И/ИЛИ Machine cycling

Аппаратные вдохи n 1. Начат и завершён машиной (нетриггированные вдохи) – mandatori, control - Аппаратные вдохи n 1. Начат и завершён машиной (нетриггированные вдохи) – mandatori, control - принудительные n 2. Начат пациентом и завершён машиной (триггированные вдохи) - assist - вспомогательные

Спонтанные вдохи n Вдох был начат и закончен пациентом: Patient trigger И Patient cycling Спонтанные вдохи n Вдох был начат и закончен пациентом: Patient trigger И Patient cycling

Способы согласования вдохов 1. 2. 3. CMV (continuous mandatory ventilation) – все вдохи аппаратные Способы согласования вдохов 1. 2. 3. CMV (continuous mandatory ventilation) – все вдохи аппаратные (триггированные и не триггированные) CSV (continuous spontaneous ventilation) – все вдохи самостоятельные IMV (intermittent mandatory ventilation) – принудительные вдохи чередуются с самостоятельными

Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens). n n Только аппаратные Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens). n n Только аппаратные принудительные (обязательные) вдохи – CMV (continuos mandatory ventilation) Сочетание принудительных нетриггированных (обязательных) и триггированных вспомогательных вдохов – A/C (assist/control). В случае отсутствия триггированных вдохов автоматически становится CMV.

Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens). 3. Сочетание принудительных (обязательных) Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens). 3. Сочетание принудительных (обязательных) и спонтанных вдохов - IMV (intermittent mandatory ventilation) n 4. Сочетание принудительных (обязательных), триггированных вспомогательных и спонтанных вдохов - SIMV (synhronazed mandatory ventilation). n

Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens) 3. 5. Сочетание принудительных Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens) 3. 5. Сочетание принудительных (обязательных), триггированных вспомогательных и спонтанных вдохов поддержанных давлением - SIMV + PS (synhronazed mandatory ventilation/pressure support). n 3. 6. Только спонтанные вдохи (CSV). n

Часть 4 Паттерны ИВЛ Часть 4 Паттерны ИВЛ

Паттерны ИВЛ Pattern – это слово «переводится» как стереотип (Stereotype), шаблон (Schablone), модель (Model). Паттерны ИВЛ Pattern – это слово «переводится» как стереотип (Stereotype), шаблон (Schablone), модель (Model). «Переводится» в кавычках, потому что не переводится; - это английские и немецкие синонимы, смысл которых общеизвестен.

Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способов управления вдохами: Breath Sequence + Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способов управления вдохами: Breath Sequence + Control Variable.

Роберт Чатбурн «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» Respir care 2001; Роберт Чатбурн «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» Respir care 2001; 46: 604 -621.

Паттерн ИВЛ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8 паттернов ИВЛ: VC-CMV Паттерн ИВЛ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8 паттернов ИВЛ: VC-CMV Volume controlled continuous mandatory ventilation PC-CMV Pressure controlled continuous mandatory ventilation DC-CMV Dual controlled continuous mandatory ventilation VC-IMV Volume controlled intermittent mandatory ventilation PC-IMV Pressure controlled intermittent mandatory ventilation DC-IMV Dual controlled intermittent mandatory ventilation PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation DC-CSV Dual controlled continuous spontaneous ventilation

Понятие «паттерн дыхания» – основа для понимания термина «режим вентиляции» Понятие «паттерн дыхания» – основа для понимания термина «режим вентиляции»

n Под n Под "режимами вентиляции" целесообразно подразумевать различные комбинации аппаратной вентиляции с различными типами контроля аппаратного дыхания и спонтанного дыхания, подчиненных заданному алгоритму дыхания системы "аппарат-больной" (Р-SIMV, PLV, BIPAP, Bi. PAP, APRV, PRVC, VAPS, MMV, ASV, PAV и др. ).

Режим ИВЛ n это программа и технологические условия реализации респираторной поддержки аппаратом ИВЛ (респиратором) Режим ИВЛ n это программа и технологические условия реализации респираторной поддержки аппаратом ИВЛ (респиратором)

При полном описании РЕЖИМА ИВЛ 1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом; 2. При полном описании РЕЖИМА ИВЛ 1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом; 2. Способ формирования дыхательного ритма или согласования вдохов; 3. Фазовые переменные, характеризующие вдох (давление, объем, поток, время) и влияющие на количество вдохов, длительность вдоха и выдоха, количественные составляющие давления, объема, потока в дыхательных путях, минутной вентиляции (параметры вентиляции).

Часть 5. Логические системы управления аппаратом ИВЛ Часть 5. Логические системы управления аппаратом ИВЛ

Основные логические схемы 1. Setpoint control. n 2. Auto-setpoint control. n 3. Servo control. Основные логические схемы 1. Setpoint control. n 2. Auto-setpoint control. n 3. Servo control. n 4. Adaptive control. n 5. Optimal control. n

1. Setpoint Control. n n Сущность данного принципа управления состоит в том, что врач 1. Setpoint Control. n n Сущность данного принципа управления состоит в том, что врач устанавливает параметры ИВЛ (например: дыхательный объём, или поток и длительность вдоха, или предел давления на вдохе и т. д. ), и аппарат ИВЛ строго выдерживает установки (Setpoint). Девиз принципа управления Setpoint Control: «точное выполнение приказа» .

2. Auto-Setpoint Control. n n Принцип Auto-Setpoint Control имеет логическую схему выбора между (управлением) 2. Auto-Setpoint Control. n n Принцип Auto-Setpoint Control имеет логическую схему выбора между (управлением) вдохом по давлению или по потоку (pressure-controlled или flow-controlled) в соответствии с предписанными (установленными) параметрами вентиляции. Вдох может начаться, как pressure control, и автоматически переключиться на flowcontrolled.

2. Auto-Setpoint Control. n n Девиз принципа управления Auto-Setpoint Control – «выполнение приказа доступными 2. Auto-Setpoint Control. n n Девиз принципа управления Auto-Setpoint Control – «выполнение приказа доступными средствами (в течение одного вдоха)» . Режимы, использующие принцип управления Auto-Setpoint Control: «Pressure Limited Ventilation» , «Pressure Augment» , «Volume Assured Pressure Support»

3. Servo Control. n n n Принцип Servo Control изменяет параметры вентиляции в соответствии 3. Servo Control. n n n Принцип Servo Control изменяет параметры вентиляции в соответствии с меняющимися вводными. Девиз принципа управления Servo Control – «изменение параметра ИВЛ в соответствии с изменением потребности пациента (в течение одного вдоха)» . Принцип управления Servo Control позволил создать режим «proportional-assist» .

4. Adaptive Control. n n Принцип управления Adaptive Control разрешает аппарату ИВЛ автоматически изменять 4. Adaptive Control. n n Принцип управления Adaptive Control разрешает аппарату ИВЛ автоматически изменять один из заданных параметров вентиляции для достижения выбранного врачом приоритетного параметра. Один из первых режимов, использующий принцип управления. Adaptive Control – «Pressure-Regulated Volume Control»

Adaptive Control – это принцип управления, предписывающий аппарату ИВЛ, менять предел давления (pressure limit) Adaptive Control – это принцип управления, предписывающий аппарату ИВЛ, менять предел давления (pressure limit) для того, чтобы доставить пациенту предписанный дыхательный объём. n Adaptive Control на основе изменений респираторной механики пациента может менять параметры вдоха от цикла к циклу. n

Названия режимов n n n «Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo), «Autoflow» (Drager Evita 4), Названия режимов n n n «Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo), «Autoflow» (Drager Evita 4), «VC+» (PB 840), «Volume targeted pressure control » «VTPC » (Newport e 500), «Adaptive pressure ventilation» «APV» (Hamilton Galileo); Volume Support» «VS» (Siemens Servo, Inspiration e-Vent и PB-840) «Volume targeted pressure support» «VTPS » (Newport e 500)

5. Optimal Control n n n Принцип управления Optimal Control на сегодняшний деньнаиболее «интеллектуальный» 5. Optimal Control n n n Принцип управления Optimal Control на сегодняшний деньнаиболее «интеллектуальный» . Этот принцип представлен на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo в режиме «Adaptive Support» . После введения данных об идеальном весе тела пациента компьютер данного аппарата ИВЛ использует математическую модель для расчёта оптимальных параметров вентиляции, максимально снижающих работу дыхания.

Раздел 2 Режимы АВЛ Раздел 2 Режимы АВЛ

Что есть что? MV SI CP AP V PA Auto. Flow BIPAP Auto Mode Что есть что? MV SI CP AP V PA Auto. Flow BIPAP Auto Mode APR V SP ON T PRVC PPS IPPV APS V ASB VS MV C PS MM V VCV PCV

Режим ИВЛ Modes (англ) – метод или режим n под режимом следует понимать «набор Режим ИВЛ Modes (англ) – метод или режим n под режимом следует понимать «набор параметров, определяющих взаимосвязь пациента и аппарата ИВЛ, т. е. некоего стереотипа, шаблона, модели, паттерна дыхания» (R. L. Chartburi, 2001). n

Классификация Американская ассоциация по респираторной терапии (2001) n n 8 режимов: VC-CMV, PC-CMV, DC-CMV, Классификация Американская ассоциация по респираторной терапии (2001) n n 8 режимов: VC-CMV, PC-CMV, DC-CMV, VC-IMV, PCIMV, DC-IMV, PC-CSV, DC-CSV 5 принципов управления: (строгое выполнении установочных параметров - setpoint, возможность изменять один параметр для достижения целевого во время вдоха - autosetpoint, автоматический подбор оптимального показателя во время вдоха - servo, возможность изменять один параметр для достижения целевого от вдоха к вдоху - adaptive, оптимальный автоматический подбор показателей единичного вдоха и от вдоха к вдоху – optimal).

Классификация Царенко С. В. n n n n 1. Традиционные режимы Режимы с контролем Классификация Царенко С. В. n n n n 1. Традиционные режимы Режимы с контролем по объему Режимы с контролем по давлению 2. Современные режимы Двойные режимы Двухфазные и двухуровневые режимы Серворежимы

Собственная классификация режимов АВД n n n аппаратная поддержка спонтанного дыхания (SSB). принудительная (с Собственная классификация режимов АВД n n n аппаратная поддержка спонтанного дыхания (SSB). принудительная (с нетриггированным вдохом) и принудительно-вспомогательная (с триггированными вдохами) аппаратная вентиляция (ACV). комбинированное спонтанное дыхание с аппаратной поддержкой и возможностью принудительно-вспомогательного дыхания (SSB + ACV).

Режим ИВЛ 1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом; 2. Способ формирования дыхательного Режим ИВЛ 1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом; 2. Способ формирования дыхательного ритма или согласования вдохов; 3. Фазовые переменные, характеризующие вдох (давление, объем, поток, время) и влияющие на количество вдохов, длительность вдоха и выдоха, количественные составляющие давления, объема, потока в дыхательных путях, минутной вентиляции.

Режимы РП n При формулировке режима использовать общепринятую англоязычную аббревиатуру с указанием способа управления Режимы РП n При формулировке режима использовать общепринятую англоязычную аббревиатуру с указанием способа управления дыханием, алгоритмы дыхания, вид поддержки спонтанного дыхания, а сложные режимы представлять как совокупность более простых. n VC-SIMV+PS

Часть 1 Режимы с управлением по объёму Часть 1 Режимы с управлением по объёму

Режимы с контролем по объёму n VC-CMV (VCV, CMV)C VC-А/С VC-IMV VC-SIMV n VC- Режимы с контролем по объёму n VC-CMV (VCV, CMV)C VC-А/С VC-IMV VC-SIMV n VC- SIMV + PS n n n

VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)

VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) Вдохи с управлением по объёму n Все VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) Вдохи с управлением по объёму n Все вдохи инициируются аппаратом n Врач задает ДО, поток, соотношение вдох/выдох, ЧД n Все остальные параметры – фазовые показатели - производные n

VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) n n n f – число дыханий VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) n n n f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Тревоги по МОВ, ЧД, давлению

VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) Преимущества режима. Вентиляция в режиме Volume Control VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере) Преимущества режима. Вентиляция в режиме Volume Control гарантирует поступление заданного объема кислорода и выведение необходимого количества углекислоты. n Недостатки режима. При ухудшении механических свойств легких возможно избыточное повышение давления в дыхательных путях, что небезопасно, так как приводит или к баротравме, или к преждевременному прерыванию вдоха и гиповентиляции. n

Клиническое применение CMV (Control Mechanical Ventilation) 1. Проведение респираторной поддержки в тех случаях, когда Клиническое применение CMV (Control Mechanical Ventilation) 1. Проведение респираторной поддержки в тех случаях, когда нет выраженного поражения легких и при этом крайне важно обеспечить точное поступление кислорода и выведение углекислоты. n Пациенты с заболеваниями и поражениями головного мозга и сердца 2. Отсутствие спонтанного дыхания n Наркоз, столбняк, применение миорелаксантов

Volume Control и Volume Assist Control Volume control – «нулевой» триггер (по времени) Volume Volume Control и Volume Assist Control Volume control – «нулевой» триггер (по времени) Volume assist – триггер по давлению или по потоку

VCV-A/C, (S)CMV VCV-A/C, (S)CMV

Volume Assist Control f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 Volume Assist Control f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Пауза вдоха – 0 Триггер - вкл Тревоги по объему и по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не менее f.

Volume SIMV f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Volume SIMV f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Пауза вдоха - 0

Volume SIMV n n n Тревоги по объему и по давлению Sensivity – 3 Volume SIMV n n n Тревоги по объему и по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Зависимость давление/время при вентиляции в режиме SIMV Volume control Зависимость давление/время при вентиляции в режиме SIMV Volume control

Зависимость давление/время при режиме SIMV - Volume control + Pressure support Зависимость давление/время при режиме SIMV - Volume control + Pressure support

Формы потока в режимах по объему А - квадратный В - Нисходящий – предпочтительный Формы потока в режимах по объему А - квадратный В - Нисходящий – предпочтительный из-за меньшего PAW и лучшего распределения газовой смеси в легких С - синусообразный

Клиническое применение Volume Control в ОРИТ Нужна уверенность в поступлении достаточного дыхательного объема для Клиническое применение Volume Control в ОРИТ Нужна уверенность в поступлении достаточного дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы) n Не очень опасна баротравма (нет ОРДС) n

Часть 2 Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению Часть 2 Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению

Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению n Существует целый спектр режимов вентиляции контролируемой по Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению n Существует целый спектр режимов вентиляции контролируемой по давлению вентиляции: обязательная вентиляция СMV Pressure Control (PCV), Pressure Limited Ventilation, вспомогательно-контролируемая вентиляция в алгоритме Assist Control (А|С-PСV), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция SIMV с ограничением по давлению (SIMV-PCV), поддержка давлением (PS) и др.

Принудительная вентиляция CMV с ограничением по давлению Принудительная вентиляция CMV с ограничением по давлению

Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control n n Вдохи с управлением по давлению Врач Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control n n Вдохи с управлением по давлению Врач задает давление вдоха и время вдоха, ЧД ДО – производная от комплайнса Поток – от Р и Т

Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control (PC-CMV, PC-A/C). Pressure control - «нулевой» триггер (по Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control (PC-CMV, PC-A/C). Pressure control - «нулевой» триггер (по времени) n n Pressure assist - триггер по давлению или по потоку

Pressure Assist Control n n n n f – число дыханий (12) P – Pressure Assist Control n n n n f – число дыханий (12) P – давление в дыхательных путях (15 cm H 2 O) t – время вдоха (0, 8 сек) Inspiratory Rise Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД- не менее f Снижение комплайенса Повышение комплайенса

Pressure Assist Control n n n n f – число дыханий (12) P – Pressure Assist Control n n n n f – число дыханий (12) P – давление в дыхательных путях (15 cm H 2 O) t – время вдоха (0, 8 сек) Inspiratory Rise Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД- не менее f Снижение комплайенса Повышение комплайенса

Преимущества режимов РС n n При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано Преимущества режимов РС n n При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы. При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного.

Недостатки режима РС n n n Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной Недостатки режима РС n n n Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД. Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог. Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.

Клиническое применение Pressure Control n Очень опасна баротравма (СОПЛ, ОРДС) n Можно допустить минимальную Клиническое применение Pressure Control n Очень опасна баротравма (СОПЛ, ОРДС) n Можно допустить минимальную оксигенацию (р. О 2 – 60 мм рт. ст. , Sa. O 2 – 89 -90%) и значительную гиперкапнию (р. СО 2 более 60 мм рт. ст. ) - заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы Нужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ n

Pressure limited ventilation n может быть рассмотрен как Volume control ventilation с ограниченным давлением Pressure limited ventilation n может быть рассмотрен как Volume control ventilation с ограниченным давлением и как Pressure control ventilation с ограниченным потоком.

Pressure limited ventilation n n Оператор задает на панели аппарата дыхательный объем, пиковый поток, Pressure limited ventilation n n Оператор задает на панели аппарата дыхательный объем, пиковый поток, максимальное давление. Респиратор подает в дыхательные пути больного заданный пиковый поток, как при VCV с постоянным потоком. Однако при достижении предела допустимого давления респиратор снижает поток до уровня, не вызывающего дальнейшего повышения давления.

Pressure limited ventilation n n Поток подается до достижения заданного дыхательного объема. Если респираторная Pressure limited ventilation n n Поток подается до достижения заданного дыхательного объема. Если респираторная система пациента не позволяет реализовать заданный дыхательный объем вследствие недостаточной растяжимости легких, респиратор прекращает вдох и извещает об этом врача сигналом тревоги и вдох прекращается.

Дыхательные кривые при Pressure limited ventilation-объемной вентиляции с ограниченным давлением Дыхательные кривые при Pressure limited ventilation-объемной вентиляции с ограниченным давлением

Pressure limited ventilation n при установленном заведомо высоком пределе давления Pressure limited ventilation будет Pressure limited ventilation n при установленном заведомо высоком пределе давления Pressure limited ventilation будет выглядеть как Volume control ventilation, а при заведомо высоком пиковом потоке и низком установленном давлении - приближаться к "классической" Pressure control ventilation, однако с ориентацией на достижение заданного дыхательного объема.

Преимущества режима n n Вентиляция в режиме PLV относительно безопасна в плане возможной баротравмы Преимущества режима n n Вентиляция в режиме PLV относительно безопасна в плане возможной баротравмы легких. Для проведения ИВЛ в режиме PLV не нужно хорошей герметичности дыхательных путей. Указанное обстоятельство объясняет его широкое использование в детской практике, поскольку на интубационных трубках малого диаметра нет манжеты. Используют данный режим у пациентов с бронхоплевральными свищами.

Недостатки режима. n n Режим PLV не позволяет врачу точно обеспечить объем поступающего воздуха. Недостатки режима. n n Режим PLV не позволяет врачу точно обеспечить объем поступающего воздуха. В связи с этим при любом затруднении для поступления дыхательной смеси в легкие (перегиб шланга, скопление мокроты и пр. ) может снижаться минутный объем дыхания. Возникает гипоксия и гиперкапния. Из-за неопределенности объема вентиляции вероятна и противоположная ситуация – гипервентиляция, которая приводит к гипокапнии. Недостатком режима является также нерациональное распределение кислородно-воздушной смеси в легких из-за того, что повышение давление в дыхательных путях носит пиковый характер

Режим Pressure Support n n В отличие от Pressure Control и PLV он требует Режим Pressure Support n n В отличие от Pressure Control и PLV он требует обязательной дыхательной попытки больного, т. е. происходит только по требованию. Режим может применяться как в качестве самостоятельного варианта ИВЛ, так и для поддержки спонтанных вдохов при реализации алгоритма SIMV.

Режим Pressure Support P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H Режим Pressure Support P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H 2 O) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД - по требованию Часто – SIMV + PS Переключение: flow-cycled

Преимущества режима Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну больного. n В Преимущества режима Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну больного. n В отличие от других режимов по давлению в Pressure Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами. n

Преимущества режима Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну больного. n В Преимущества режима Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну больного. n В отличие от других режимов по давлению в Pressure Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами. n

Критерии переключения с вдоха на выдох В большинстве респираторов вдох в режиме Pressure Support Критерии переключения с вдоха на выдох В большинстве респираторов вдох в режиме Pressure Support оканчивается, когда инспираторный поток снижается до 25% от величины пикового потока n В современных респираторах критерий выдоха может изменяться от 10 до 90% n

Критерии переключения с вдоха на выдох n У больных с ХОБЛ – до 50 Критерии переключения с вдоха на выдох n У больных с ХОБЛ – до 50 -60% n При наличие утечек – трудно добиться адаптации респиратора к потребностям больного n У больных с низкой податливостью – до 10%

Клиническое применение Pressure Support n Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от Клиническое применение Pressure Support n Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких n Не нужно определенное время окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ

Часть 3 Режимы с двойным контролем Часть 3 Режимы с двойным контролем

Режимы с двойным контролем вдоха n Появление двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества Режимы с двойным контролем вдоха n Появление двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению: предупреждение баротравмы, хорошее соответствие дыхательного паттерна больного и работы аппарата ИВЛ, оптимальное распределение воздушно-кислородной смеси в легких.

VAPS (PS+VC) Комбинированная вентиляция по давлению и объему VAPS (PS+VC) Комбинированная вентиляция по давлению и объему

Контроль V и P во время одного вдоха n n n Поддержка давлением с Контроль V и P во время одного вдоха n n n Поддержка давлением с гарантированным объемом (Volume Assured Pressure Support) и Приращение Давления (Pressure Augmentation) декларируются как “Режимы ИВЛ” Работают на соответствие потока нуждам пациента, гарантируя при этом ДО Имеют преимущества PSV в сочетании с дополнительной безопасностью и удобством объемной вентиляции

Формирование дыхательного цикла в режиме (методе) VAPS Формирование дыхательного цикла в режиме (методе) VAPS

Особенности VAPS n n Режим VAPS - особым образом формирует как дыхательный цикл, так Особенности VAPS n n Режим VAPS - особым образом формирует как дыхательный цикл, так и ритм вентиляции, следовательно, может быть описан как самостоятельный режим вентиляции. Как следует из названия, данный режим является развитием режима Pressure support

Volume assured pressure support — VAPS (PS+VC) n Несмотря на свое название - является Volume assured pressure support — VAPS (PS+VC) n Несмотря на свое название - является принудительным режимом - может использоваться у пассивного пациента — при отсутствии самостоятельных дыхательных попыток аппарат может инициировать механические вдохи с заданной частотой, дыхательным объемом и потоком, что будет выглядеть как принудительная вентиляция "по объему".

Режим VAPS n n может быть очень полезен при начале ИВЛ у больных, перенесших Режим VAPS n n может быть очень полезен при начале ИВЛ у больных, перенесших гипоксию и требующих, с одной стороны, полного замещения функции внешнего дыхания для предоставления отдыха респираторной системе, с другой - точного подбора скорости потока и дыхательного объема. позволяет больному самостоятельно (с поддержкой давлением) развивать требуемый высокий поток в начале вдоха, гарантируя при этом, что дыхательный объем будет не ниже требуемого

VAPS n Необходимо также акцентировать внимание на том, что в режиме VAPS пиковое давление VAPS n Необходимо также акцентировать внимание на том, что в режиме VAPS пиковое давление в дыхательных путях не ограничено, как при Pressure support, во время принудительной составляющей давление может подниматься значительно выше установленного уровня.

Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow), Siemens (PRVC) , Hamilton(APV) Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow), Siemens (PRVC) , Hamilton(APV) n PRVC, Autoflow, AРV ¨ все преимущества PCV с целевым Vt ¨ подходит всем спонтанно дышащим пациентам ¨ уменьшает частоту применения седативных и миорелаксирующих ср-в.

PRVC Pressure Regulated Volume Control Тестирующий вдох по объему n Последующие вдохи – по PRVC Pressure Regulated Volume Control Тестирующий вдох по объему n Последующие вдохи – по давлению n Машина рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за заданное время позволит ввести такой же объем воздуха, какой был введен во время объемного вдоха. n

PRVC Pressure Regulated Volume Control f – число дыханий (не менее 12) V t PRVC Pressure Regulated Volume Control f – число дыханий (не менее 12) V t - дыхательный объем (600 мл) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H 2 O) Р max - 15 cm H 2 O Flow Acceleration 40 cm H 2 O/с Время вдоха -1. 1 с Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H 2 O, 2 л/мин ЧД – не менее f Возможно наложение вдохов по требованию

Преимущества режима n n n Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции. Заданный объем Преимущества режима n n n Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции. Заданный объем дыхания гарантирует поступление нужного количества кислорода и оптимального выведения необходимого объема углекислоты. В то же время последующие вдохи по давлению обеспечивают преимущества Pressure Control. При изменении механических свойств дыхательной системы больного респиратор сам подстраивается под новые требования. Возможность спонтанного дыхания

Недостатки режима n При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом Недостатки режима n При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной минутной вентиляции.

Показания к использованию n n Необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы: например, Показания к использованию n n Необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы: например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС. Обязательным условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна.

Часть 4 Двухфазная вентиляция n Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Часть 4 Двухфазная вентиляция n Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

BIPAP n n Устанавливаются 2 уровня давления и 2 времени поддержки давления Спонтанное дыхание BIPAP n n Устанавливаются 2 уровня давления и 2 времени поддержки давления Спонтанное дыхание возможно на любом из уровней n Поддержка давлением возможна на любом из них n При отсутствии СД – PCV (возможны триггированные и нетриггированные вдохи)

BIPAP с Pressure Support PEE PH PEEPHigh Pressure Support P PEEPL BIPAP с Pressure Support PEE PH PEEPHigh Pressure Support P PEEPL

APRV (Airway Pressure release ventilation) n n n Это часть Bl. PAP Когда клиницист APRV (Airway Pressure release ventilation) n n n Это часть Bl. PAP Когда клиницист изменяет соотношение I: E, устанавливая время высокого PEEP и низкого PEEP c сильной инверсией (2: 1, 3: 1, 4: 1), то не остается достаточно времени для нормального выдоха Давление в дыхательных путях, в основном, остается на высоком уровне и yменьшается только на короткий период времени

APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы

Преимущества режимов n n Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества вентиляции по Преимущества режимов n n Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества вентиляции по давлению, касающиеся хорошего распределения дыхательной смеси в легких и предупреждения баротравмы. Кроме того, сохранение спонтанного дыхания больного увеличивает оксигенацию, улучшает выведение углекислоты, способствует улучшению венозного возврата к сердцу и стабилизации гемодинамики.

Недостатки режимов n n Вероятность тахипноэ. В результате спонтанное дыхание из положительного фактора превращается Недостатки режимов n n Вероятность тахипноэ. В результате спонтанное дыхание из положительного фактора превращается в отрицательный: больной тратит слишком много кислорода на избыточную работу дыхательной мускулатуры. Значительное повышение внутрибрюшного давления также способно затруднять самостоятельное дыхание и проведение вентиляции в режиме BIPAP.

Клиническое применение BIPAP n СОПЛ/ОРДС с коронарной и церебральной патологией (контроль МОД) Клиническое применение BIPAP n СОПЛ/ОРДС с коронарной и церебральной патологией (контроль МОД)

Режим Bilevel Positive Airway Pressure (Bi. PAP) n n n Для реализации режима самостоятельного Режим Bilevel Positive Airway Pressure (Bi. PAP) n n n Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима CPAP - обязательное самостоятельное дыхание больного. Указанное обстоятельство коренным образом отличает его от режима Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP). При прекращении самостоятельного дыхания больного аппарат ИВЛ вентиляция прекращается

Bi. PAP PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы Bi. PAP PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы

Преимущества режима Респираторная поддержка в режиме Bi. PAP позволяет решить практически те же клинические Преимущества режима Респираторная поддержка в режиме Bi. PAP позволяет решить практически те же клинические задачи, что и CPAP: 1. обеспечить воздушность альвеол за счет повышения остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей; 2. поддержать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции n

Недостатки режима n При усталости дыхательной мускулатуры и в других случаях угнетения самостоятельного дыхания Недостатки режима n При усталости дыхательной мускулатуры и в других случаях угнетения самостоятельного дыхания могут развиваться гипоксия и гиперкапния.

Показания к использованию Респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ, неинвазивная вентиляция Показания к использованию Респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ, неинвазивная вентиляция при сердечной астме и кратковременная ИВЛ в неосложненном послеоперационном периоде. n Стартовые установки респиратора. Нижнее давление (РЕЕР) 5 -8 см вод. ст. , верхнее давление 12 -15 см вод. ст. n

Часть 5 Серворежимы Часть 5 Серворежимы

Volume Support n n n Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После Volume Support n n n Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическую податливость легких. На основе этих расчетов респиратор производит серию вдохов в режиме Pressure Support и постепенно подбирает такую величину поддержки давлением, которая позволит обеспечить заданный врачом дыхательный объем.

VS P целевое давление Тестовый вдох ¯Pцелевое Спонт. Vt < уст. Vt поток вдох VS P целевое давление Тестовый вдох ¯Pцелевое Спонт. Vt < уст. Vt поток вдох VT (500 мл) восстановлен Целевой объем (500 мл) VT Спонт. Vt > уст. Vt ¯VT (400 ml) выдох Уровень поддержки ниже, если повышается Note that support decreases as demand increases респираторный запрос V T (600 мл) VT (500 м восстановл

Ограничения режима VS n n n Требуется определенное мастерство при выборе адекватного целевого объема, Ограничения режима VS n n n Требуется определенное мастерство при выборе адекватного целевого объема, в зависимости от конкретной тактической цели При высоком уровне поддержки, увеличение производительности вентилятора детренирует пациента, делает его «ленивым» При низком уровне поддержки снижение производительности вентилятора является причиной увеличенной работы дыхания и истощения сил пациента

Режим Proportional Assist Ventilation (PAV) n n n Один из последних и пока малоизученных Режим Proportional Assist Ventilation (PAV) n n n Один из последних и пока малоизученных режимов поддержки СД Осуществляет поддержку спонтанного вдоха Volume Support (VS) или Flow Support (FS) пропорционально ДО или развиваемому пациентом потоку Создан для отлучения больного от респиратора

PAV n n Задаваемый врачом в режиме PAV параметр – это желаемая степень снижения PAV n n Задаваемый врачом в режиме PAV параметр – это желаемая степень снижения работы дыхания больного, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательных путей или эластичности легких. При проведении вентиляции респиратор постоянно анализирует мгновенные значения потока или объема поступающего в легкие воздуха. На основе этого анализа аппарат подает давление, дополнительное к тому, которое создано самим больным.

PAV n Врач устанавливает уровень компенсации в % работы дыхания пациента, например 75%. При PAV n Врач устанавливает уровень компенсации в % работы дыхания пациента, например 75%. При этом сам больной выполнит 25% работы. На каждый сантиметр давления, который создаст пациент, респиратор добавит 3 см вод. ст. n По мере усиления спонтанных попыток уменьшается степень поддержки

Преимущества режима n n Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток пациента и Преимущества режима n n Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток пациента и работы респиратора, что улучшает субъективный комфорт больного. Регуляция степени эластической и резистивной разгрузки от 100% до 0 позволяет постепенно нагружать дыхательные мышцы больного, что очень удобно при отлучении от респиратора

Недостатки режима n n В начале вдоха поддержка недостаточна, в конце – избыточна. При Недостатки режима n n В начале вдоха поддержка недостаточна, в конце – избыточна. При некорректной оценке комплайнса возможна излишняя компенсация. При избыточной поддержке объемом респиратор начинает создавать большее давление, чем нужно, что приводит к повышению вводимого дыхательного объема. Избыточная работа дыхания может привести к остановке дыхательного центра, и тогда прекратится работа респиратора в режиме PAV.

Заключение n Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания n Возможности современных вентиляторов позволяют Заключение n Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания n Возможности современных вентиляторов позволяют улучшить прогноз при многих клинических ситуациях

ИВЛ – это просто сложно !!! (нужное подчеркнуть) ИВЛ – это просто сложно !!! (нужное подчеркнуть)