Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки при разных видах критических состояний О. В. Военнов
Часть 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ (АВЛ)
Для чего нужна АВЛ 1. уменьшение избыточной работы дыхательной мускулатуры, 2. предупреждение повреждения легких 3. обеспечение оксигенации, 4. поддержание вентиляции (выведения углекислоты).
Избыточная работа дыхания n Для уменьшения избыточной работы дыхательной мускулатуры необходимо оптимизировать качество триггирования (отклика) респиратора на дыхательные попытки больного, а также использовать оценку состояния механики дыхания конкретного больного.
Повреждение лёгких n n Избыточное повышение давления в альвеолах (баротравма легких), Поступление избыточного объема воздуха в легких (волюмотравма) Повторение циклов закрытия– раскрытия альвеол (ателектотравма) Гипероксигенация
Концепция профилактики вентилятор-индуцированных повреждений лёгких n n Протективная вентиляция лёгких «открытыми отдыхающими легкими» ( «open lung rest» ) (Plytz F. et al. , 2004).
Основными предпосылками протективной вентиляции легких являются: n n n Малыe дыхатeльныe объeмы (VT <= 6 мл/кг) Низкиe пиковыe давлeния Paw (PAI) PEEP больше чeм CCP-давление закрытия (CCP- critical closing pressure) PCV – в виде основного вентиляционного режима ИВЛ Минимально-допустимая Fi. O 2
Концепция «безопасной ИВЛ» 1) пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см вод. ст. ; 2) дыхательный объём не более 6 -8 мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания Ра. СО 2 на уровне 34 -55 мм рт. ст. ;
Концепция «безопасной ИВЛ» n n n 4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30 -40 до 70 -80 л/мин; 5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный); 6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
Концепция «безопасной ИВЛ» 7) выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР» , при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; 8) выбор ауто-РЕЕР избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР; 9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;
Концепция «безопасной ИВЛ» 10) отношение вдох/выдох не инвертировать отношение вдох/выдох более 1, 5: 1; 11) синхронизация больного с респиратором использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Оксигенация и выведение СО 2 n Обычно из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в клинической практике величину дыхательного объема снижают чаще всего только до 7 -8 мл/кг (возможно до 5 -6 мл/кг)
Как улучшить оксигенацию n n n Увеличив время вдоха, инверсия вдоха до 2: 1 Стратегия малых ДО (6 -8 мл/кг) Увеличив снабжение кислородом, (Fi. O 2/процент кислорода) до 0, 6 Приложив PEEP (Положительное давление конца выдоха) 10 -15 см вод. Ст Положение на животе
Как увеличить элиминацию СО 2 n n Обеспечивать адекватные дыхательные объемы при соответствующей частоте дыхания Если у пациента высокий уровень СО 2, увеличение как дыхательного объема так и частоты дыхания поможет выведению избыточного СО 2
Значение спонтанного дыхания (без борьбы больного с респиратором) 1. увеличить венозный возврат и насосную функцию здорового сердца (при левожелудочковой недостаточности наблюдается обратный эффект); 2. улучшить оксигенацию артериальной крови и выведение углекислоты; 3. уменьшить избыточную работу мышц вдоха и выдоха, экономить кислород для больного; 4. улучшить вентиляцию дорсальных отделов легких.
При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты 1. значительная нагрузка на дыхательные мышцы с нерациональным расходом кислорода; 2. пережатие полых вен перераздутыми легкими с нарушением венозного возврата; 3. повышение транспульмонального давления и повреждению легких
Начальные условия вентиляции n n n n n Fi. O 2 – 1 – 0, 3 РЕЕР – 5 см вод. ст ДО – 7 -10 мл/кг Р пик – 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) ЧД – 10 – 15 PS - 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) I: E - 1: 2 Триггер потока – 2 л/мин Триггер давления – 1 – 3 см вод. ст
Основные принципы современной респираторной терапии n n Адаптация вентилятора к нуждам пациента, а не наоборот Использование режима вентиляции с наименьшей необходимой пациенту степенью респираторной поддержки Повышение гибкости методов респираторной поддержки Обязательный мониторинг ИВЛ (спирография, газовый состав крови).
Когда и какие режимы и параметры? MV SI CP AP V PA Auto. Flow BIPAP Auto Mode APR V SP ON T PRVC PPS IPPV APS V ASB VS MV C PS MM V VCV PCV
Часть 2. Особенности ИВЛ при рестриктивных нарушениях (ОПЛ и РДС)
Синдром ОПЛ/РДС n Острая дыхательная недостаточность связанная с патологией, при которой развиваются повышенная жесткость легочной ткани, утолщение и набухание интерстициального пространства вследствие повышенной проницаемости альвеол и сосудистой стенки, приводящие к ухудшению как механических свойств легких в виде ухудшения их растяжимости, а также ухудшающие выведение углекислого газа и поступление кислорода через альвеолярную мембрану
ОПЛ/РДС n n Ранее эту патологию называли, как «влажные легкие» или «шоковые легкие» . ОПЛ/РДС по сути своей является тяжелой ишемией легочной ткани, приводящая к существенным морфофункциональным изменениям легочной ткани – это острая ишемическая болезнь лёгких
Первичный ОПЛ/РДС n В том случае, если поражение лёгких развивается вследствие первичного поражения бронхо-легочного аппарата, говорят о первичном ОПЛ/РДС. Такое возможно при пневмонии, термоингаляционной травме, применении токсичных газов.
Вторичный ОПЛ/РДС n развивается как компонент прогрессирующей полиорганной недостаточности при механической травме, шоках, патологии брюшной. полости, ЧМТ. В этом случае ишемия легких обусловлено микротромбозом и мироэмболиями легочных сосудов.
СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического процесса n n СОПЛ отражает первоначальные изменения в легочной ткани, приводящие в первую очередь к микроателектазированию лёгких, выключения части легочного аппарата из газообмена, что ухудшает способность лёгких насыщать кровь кислородом и выводить углекислый газ. При РДС отмечают нарушение податливости легких и вентиляционноперфузионных отношений.
Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS) n рекомендовала использовать следующие критерии: • острое начало; • отношение напряжения кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi. O 2)<200 мм рт. ст. , не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); • двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; • давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.
n Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС является индекс Ра. О 2/Fi O 2, который в норме более 500, при ОПЛ менее 300, а при РДС менее 200.
ALI и ARDS – клинические стадии n n n 1 стадия: отек и ателектазирование!!! 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волю- и биотравма 3 стадия: восстановление и (или) фиброз
Две основные лечебные доктрины Традиционная: Нормализация газового состава крови (купирование гипоксии и гиперкапнии) n Современная: Предупреждение прогрессирования поражения легких (Ventilator-induced lung injury – VILI & Ventilator-associated lung injury - VALI) n
Выбор режимов РП n n Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при ОРДС осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (V-CMV, PRVC, VAPS, PCIRV, Р-SIMV, BIPAP). Принято считать, что при тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются режимы вентиляции с контролем по Р, а не вентиляция по объему (VC)
Выбор режимов n В разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются особенности в проведении респираторной поддержки с учетом развития патологического процесса в лёгких.
1 стадия СОПЛ/РДС Характеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих из газообмена большие массивы лёгких. n Цель респираторной терапии: поддержание открытыми альвеолы n Начальная установка при PCV Рвдоха 15 -30 см вод ст, Время вдоха 0, 8 -1, 1 с ЧД 12 -14 в мин, РЕЕР 10 -15 см вод ст Триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 3 -4 см вод ст n
Методы ИВЛ, «защищающие» легкие (LPV) n n n Минимально необходимое давление на вдохе Малые дыхательные объемы, необходимые для нормоксии и умеренной гиперкапнии Высокие значения ПДКВ
1 стадия СОПЛ/РДС n n Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких – рекрутмента-маневра (открытие закрытых альвеол). (Lachmann B. , 1992). Идея заключается в том, что однократное приложение высокого давления позволяет открыть легкие и избежать последующего слипания-разлипания альвеол в каждом дыхательном цикле.
Рекрутмент-маневр n n Рекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на вдохе до 60 см вод. ст. в течение 10 -30 вдохов в режиме Pressure Control с последующим подбором уровня РЕЕР (Papadakos PJ, Lachmann B , 2002) «Откройте легкие и поддерживайте их открытыми» (Lachmann B, 1992).
Точка закрытия альвеол n Предполагаемая точка закрытия, т. е. давление в дыхательных путях, при котором начинается коллабирование альвеол на выдохе, определяется как точка нижнего перегиба (LIP) на кривой «поток-объем» при нулевом ПДКВ.
Показанием к проведению рекрутирующего маневра n служит снижение индекса оксигенации ниже 250 мм. рт. ст. при проведении ИВЛ с Fi. O 2 ≥ 0. 5, соотношением длительности вдоха к выдоху 1: 1 -3: 1, и ПДКВ 5 -10 см. вод. ст.
Этапы манёвра рекрутирования альвеол: n n n 1 этап. Подготовительный 2 этап. Первичное открытие альвеол 3 этап. Поиск давления закрытия альвеол 4 этап. Повторное открытие альвеол 5 этап. Окончательная установка
1 этап. Подготовительный n n n Достижение стабильного дыхательного паттерна (седация, релаксация) Выбирают позицию для маневра – на спине, на боку, на животе. Стабилизируют гемодинамику. Устанавливают начальные показатели вентиляции в режиме РСV (Рвдоха – 30 см вод ст, РЕЕР – 10 см вод ст, соотношение вдох: выдох 1: 1, ЧД для необходимого МОД) – и осуществляют 10 дыхательных циклов. После чего измеряют ДО и податливость
2 этап. Первичное открытие альвеол n n Последовательно прибавляют РЕЕР и Рвдоха на 3 см вод ст по 10 циклов и измеряют ДО и податливость. Продолжают до момента, когда ДО и податливость легких не перестают нарастать при увеличении Рвдоха, но не более Рвдоха – 60 см вод ст, РЕЕР – 40 см вод ст При достижении максимального ДО и податливости, снижают Рвдоха до 45 см вод ст, а РЕЕР до 28 см вод ст или на 3 см вод ст от максимального достигнутого значения.
3 этап. Поиск давления закрытия альвеол n Последовательно уменьшают Рвдоха и РЕЕР на 2 см вод ст до момента, когда ДО и комплайнс резко уменьшатся.
4 этап. Повторное открытие альвеол n Проводят 10 ДЦ со значениями РЕЕР и Рвдоха, при которых было достигнуто максимальное значение ДО и комплайнса.
5 этап. Окончательная установка n На этом этапе устанавливают окончательные значения РЕЕР - на 3 см выше Рзакрытия, а также Рвдоха, достаточное для достижения ДО 6 -8 мл/кг и ЧД для обеспечения МОД, Fi. О 2 – 0, 4 -0, 6.
Преодолеть ателектазирование… Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг перед другом не очевидны. Оценка эффективности рекрутмента: n улучшение оксигенации n повышение податливости легких
Рекрутмент-маневр ? n n n Неясно, как лучше рекрутировать альвеолы: Поддерживать давление около или выше верхней точки перегиба на кривой давление-объем - upper inflection point (UIP) ? Перерастяжение лёгких ? Как профилактировать повторные закрытия? В какой позиции проводить? Есть не рекрутируемые больные с равноценными результатами лечения ? ? Есть ли альтернативы рекрутменту?
Альтернативы рекрутменту n n Вздох? HFOV! Два в одном: сберечь легкие и рекрутировать?
2 стадия СОПЛ/РДС n n характеризуется отеком легких, нарушением выработки сурфоктанта и формированием гиалиновых мембран Целью респираторной поддержки на этом этапе является профилактика баро- и волюмотравмы «Оpen lung rest» n
2 стадия СОПЛ/РДС n Вентиляция PCV со следующими параметрами: Рвдоха 25 -27 -30 см вод ст, ДО 4 -6 -7 мл/кг, вдох: выдох – 1: 1, 2: 1, пауза вдоха 0, 1 -0, 3 с, ЧД для необходимого МОД, РЕЕР 8 -10 см вод ст, Fi. О 2 – 0, 4 -0, 6 (Ра. О 2 не менее 60, Сат. О 2 не менее 90).
Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest» Возможны VCV, PRVC n Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких Pmax = 30 -35 cm H 2 O VT = 6 -7 мл/кг РЕЕР = не менее 5 -6 cm H 2 O n Гиперкапния недопустима (р. СО 2 = 36 -40 мм. Hg) n Нормальная оксигенация (минимум р. О 2 = 100 мм. Hg, Sat O 2 = 99%) n
3 стадия СОПЛ/РДС n развивающийся заместительный фиброз легочной ткани, с уменьшением диффузионной поверхностью легких, высокой жесткостью, закрытия альвеол на выдохе вследствие нарушения бронхиальной дистрофии.
3 стадия СОПЛ/РДС n Цель респираторной поддержки: избежать перерастяжения легких, гиповентиляции и гиперинфляции. Для этого также предпочтительнее режимы с контролем по давлению (PSIMV, BIPAP, PRVC). В установке параметров укорачивают время вдоха 1: 2 и снижают РЕЕР до 3 -4 см вод ст.
Часть 3. Особенности ИВЛ при обструктивных нарушениях в легких
Особенности дыхания при ХОБЛ n n При бронхообструктивных поражениях лёгких затруднен вдох вследствие уменьшения просвета дыхательных путей. Еще более серьёзной проблемой является затруднение выдоха, что обусловлено экспираторным закрытием альвеол вследствие дистрофии бронхов при ХОБЛ.
Особенности дыхания при ХОБЛ n n n Избыточная воздушность лёгочной ткани, так называемой гиперинфляция легких. Снижение венозного возврата Перерастяжение альвеол Смещению диафрагмы в каудальном направлении и ухудшение механики дыхания Развитию авто-РЕЕР Необходимости включения дополнительной дыхательной мускулатуры и повышению кислородной цены дыхания.
Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами: n n При визуальном анализе кривой потока в конце выдоха при РЕЕР=0, давление не достигает нулевой линии. Измерение давления в конце выдоха при нулевом потоке (авто-РЕЕР в этом случае будет разницей между измеренным и установленным давлениями в конце выдоха)
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: 1. Максимально дольше избегать инвазивной ИВЛ. На ранних этапах ОДН не требуется переводить больных на инвазивную ИВЛ. Вентиляция через лицевую маску позволяет поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей, осуществлять поддержку вдохов давлением и даже проводить вентиляцию в алгоритмах А/С и SIMV, что способствует уменьшению работы дыхательной мускулатуры.
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: 2. При ИВЛ обеспечить необходимую длительность выдоха. Для этого сделать максимально коротким вдох и максимально долгим выдох, чтобы к концу выдоха поток успевал достичь 0 значения и в лёгких не оставался объем воздуха от предшествующего вдоха
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: 3. Укорочение вдоха приводит к необходимости максимально уменьшить величину ДО, достаточного для обеспечения нормовентиляции с разрешеной умеренной гипоксемией и гиперкапнией
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: 4. Авто-РЕЕР компенсируется добавлением внешнего РЕЕР равного авто-РЕЕР. 5. ЧД подбирают с учетом необходимости поддержание низкого МОВ (для профилактика гипокапнии) 6. Лёгкая седация
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: 7. Режимы вентиляции могут быть разнообразными. В данном случае большее значение имеет не способ контроля единичного дыхательного цикла, а правильно подобранные параметры вдоха/выдоха и алгоритм дыхания, предусматривающий как облигатные и триггированные аппаратные вдохи, так и спонтанные.
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки: Типы дыхания - VC, PC, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS с увеличением порога переключения вдоха на выдох с 25% до 50 -60%. Пример начальной установки вентиляции по давлению: n Рвдоха 22 -25 см вод ст n Время вдоха 0, 5 -0, 7 с n ЧД 8 -10 в мин n РЕЕР 7 -8 см вод ст n Триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 3 -4 см вод ст n Fi. О 2 – 0, 5 -0, 6 (Ра. О 2 не менее 60, Сат. О 2 не менее 90) n Рподдержки – 20 -22 см вод ст n
Гелий при ХОБЛ Низкая плотность гелия позволяет: n Переносить O 2 более эффективно, чем азот к участкам легких с высоким resistance n Лучше выводить CO 2 n Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза) n Подходят не все респираторы (e. Vent Inspiration, Siemens 900 C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys).
Часть 4. Особенности ИВЛ у церебральных больных
Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии n ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к : Повышению ВЧД Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД 2. PEEP повышает ВЧД 1. n n Повышение Fi. O 2 опасно из-за: спазма сосудов мозга прямого повреждения легких 4. ИВЛ вызывает пневмонии 3. n
Влияние ДДП на ВЧД n n Только очень высокое давление на вдохе вызывает снижение венозного возврата от головного мозга (при борьбе с респиратором) ИВЛ реально улучшают оксигенацию, обеспечивает нормокапнию, а значит нормализует церебральную перфузию и снижает ВЧД
Решение проблемы n Адаптация респиратора к нуждам пациента
ИВЛ и венозный возврат n n n СВ и АД снижается при ИВЛ только при выраженной гиповолемии ИВЛ улучшает оксигенацию и доставку кислорода к тканям, в. т. ч к миокарду, а также снижает трансмуральное давление миокарда Спонтанные вдохи увеличивают ВВ
Решение проблемы n коррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного
РЕЕР и ВЧД n n В действительности РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД: ЦПД= АД – ЦВД При повышенном ЦВД умеренный РЕЕР напротив снижает ЦВД, этому способствует и нормализация оксигенации и нормокапния
Решение проблемы n Использовать РЕЕР в острой стадии ЧМТ можно, а в подострой - безопасно
Высокое содержание О 2 вызывает артериолоспазм n В действительности мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы, а умеренное повышение Ра. О 2 вызывает купирование гипоксии, не изменяя ВЧД и только высокое Ра. О 2 способствует снижению ВЧД
Повышение Fi. O 2 повреждает легкие? ! n n Доказанным является факт разрушения сурфактанта при дыхании 100% сухим холодным кислородом Степень реальных отрицательных эффектов требует изучения
Повышение Fi. O 2 вызывает гипервентиляцию n n Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляции Контроль газов крови или Рет. СО 2 возможен
Решение проблемы n n n Целесообразные Fi. O 2 = 0, 4 -0, 7 Применение электрических увлажнителей и ТВО Рет. СО 2
ИВЛ и пневмония n ИВЛ – ассоциированная пневмония Реальная проблема: степень инфицирования зависит от количества попавших в легкие микроорганизмов n Решение: использование защитных мер n
ИВЛ и пневмония n n n проведение ИВЛ является признаком тяжелого состояния больного причина пневмонии - не ИВЛ, а тяжесть состояния и длительность пребывания в ОРИТ Решение: проведение ИВЛ ускоряет восстановление мозга и укорачивает пребывание в ОРИТ
Решение проблемы Мероприятия асептики: n Предотвращение кросс-контаминации через персонал и аппаратуру ü Качественная обработка дыхательной аппаратуры, фибробронхоскопов ü Индивидуальное применение отсосов ü Использование комбинированных дыхательных фильтров ü Использование разовых увлажнителей
Решение проблемы ü ü ü Мероприятия асептики: Исключение повторного употребления санационных катетеров Использование закрытых систем для санации трахеи
Решение проблемы n n Использование ЭТТ и ТК с надманжеточной аспирацией Возможность удаления секрета, скапливающегося над манжетой эндотрахеальной трубки Ранняя трахеостомия Предупреждение аспирации интубация трахеи на догоспитальном этапев сутки
Резюме: n В настоящее время ИВЛ у пациентов с церебральной дисфункцией рассматривается не как заместительный метод лечения, используемый для протезирования дыхательной системы больного, а как патогенетический метод лечения церебральной дисфункции – отека головного мозга и внутричерепной гипертензии
Цель РП n n Поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации. Для обеспечения указанных моментов необходима ранняя интубация (и последующая трахеостомия, как правило), гарантированная нормовентияция: VC-A/C или VAPS или PRVC с щадящими параметрами, уход за дыхательными путями.
Режим вентиляции у больных в коме: VC - А/С n Параметры: ДО- 8 -9 мл/кг (600 -700), ЧД 12 -14 в мин, РЕЕР 5 -8 см вод ст, форма потока нисходящая, соотношение 1: 2, пауза 0, 1 -0, 3 с, поток 35 -40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70 -90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1: 3 -1: 4, триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 34 см вод ст, контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст, Fi. О 2 – 0, 5 -0, 6 (достижение Ра. О 2 не менее 100, Сат. О 2 не менее 97).
Часть 5. Особенности ИВЛ при абдоминальной патологии
Абдоминальный компартмент-синдром n Заболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются развитием внутриабдоминальной гипертензии, которая лежит в основе абдоминального компартментсиндрома.
Абдоминальный компартмент-синдром n Абдоминальный компартментсиндром характеризуется ухудшением механики дыхания, уменьшением дыхательного объема и компенсаторного тахипноэ, избыточной работой дыхательной мускулатуры, а значит и высокой кислородной цены дыхания.
Цель РП n Цель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме: преодоление внутрибрюшного давления. Для этого прикладывают высокий РЕЕР, а также достаточно высокое Р вдоха, для достижения достаточных дыхательных объемов, что позволяет уменьшить частоту дыхания
Режимы РП n n Для проведения ИВЛ можно использовать разнообразные режимы ИВЛ, как с контролем по объему, по давлению, так и с двойным контролем, по возможности максимально сохранять спонтанное дыхание, для чего использовать BIPAP и алгоритм SIMV +PS. Например режим с контролем по давлению: РС, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS
Начальная установка: n n n n Рвдоха 35 -40 см вод ст Время вдоха 0, 8 -1, 1 с ЧД 10 -12 в мин РЕЕР 10 -15 см вод ст Триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 3 -4 см вод ст Fi. О 2 – 0, 5 -0, 6 (для поддержания Ра. О 2 не менее 60 мм РТ ст и Сат. О 2 не менее 90%) Рподдержки – 22 -25 см вод ст.
Параметры давления и ВВ n Следует также соотносить развиваемое Р вдоха, Р поддержки и РЕЕР с состоянием венозного возврата, так как часто больные с абдоминальным компартмент-синдромом могут находиться в состоянии гиповолемии, что может потребовать и увеличение объемов инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких.
n n При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как при СОПЛ. При сохраненном сознании больных возможно проведение неинвазивной или инвазивной СРАР-терапии с давлением 8 -10 см вод ст и Fi. О 2 – 0, 50, 6 (для поддержания Ра. О 2 не менее 60 мм рт ст и Сат. О 2 не менее 90%)
Часть 6. Особенности ИВЛ при травматическом, гиповолемическом, геморрагическом, септическом шоке
Особенности больных n n n Для всех указанных видов шока характерным является факт снижения венозного возврата. Известно, что перевод больного на аппаратное дыхание ограничивает венозный возврат еще в большей степени. Следовательно, казалось бы, аппаратная вентиляции не показана при всех этих состояниях.
Положительные эффекты ИВЛ n n n достижение максимальной оксигенации при использовании не больших дыхательных объемов на фоне проводимой инфузионной терапии – улучшение вентиляционноперфузионных отношений при сохранении спонтанных вдохов – присасывающее действие грудной клетки, увеличивающее венозный возврат
Дифференцированный подход к РП n У нетяжелых пациентов с сохраненным сознанием более целесообразным представляется проведение неинвазивной вентиляции в режимах СРАР 3 -5 см вод ст и Fi. О 2 – 0, 5 -0, 9 (для поддержания Ра. О 2 не менее 60 мм рт ст и Сат. О 2 не менее 90%) + PS, Bi. PAP + PS с давлением 5 см вод ст и 2 см вод ст, Р поддержки 12 -15 см вод ст и Fi. О 2 – 0, 5 -0, 9 (для поддержания Ра. О 2 не менее 60 мм рт ст и Сат. О 2 не менее 90%).
Дифференцированный подход к РП n В случае нарастания гипоксии целесообразно после седации переведение больного на инвазивную вентиляцию в режимах с сохранением спонтанного дыхания, без высокого уровня Р. Например, BIPAP: Рвдоха 12 -15 см вод ст, Время вдоха 0, 7 -0, 8 с, ЧД 12 -14 в мин РЕЕР 2 -3 см вод ст, Триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 3 -4 см вод ст, Fi. О 2 – 0, 4 -0, 5 (для достижения Ра. О 2 не менее 60 мм РТ ст, Сат. О 2 не менее 90%), Рподдержки – 12 -15 см вод ст.
Особенности ИТ при РП n При этом часто требуется увеличение темпа инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких. При проведении инфузионной терапии тщательно контролируют коллоидноонкотическое давление крови во избежании развития отека лёгких.
Дифференцированный подход к РП n n При развитии гипоксической комы, ИВЛ становится патогенетическим методом лечения церебральной дисфункции. Цель аппаратной вентиляции в этом случае: поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.
Режимы: VC - А/С или SIMV n n ДО- 8 -9 мл/кг (600 -700), ЧД 12 -14 в мин, РЕЕР 5 -8 см вод ст Форма потока нисходящая, Соотношение 1: 2, пауза 0, 1 -0, 3 с, поток 35 -40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70 -90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1: 3 -1: 4, Триггеры – 1, 5 -2 л/мин, 3 -4 см вод ст Контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст Fi. О 2 – 0, 5 -0, 6 (для поддержания Ра. О 2 не менее 100 мм РТ ст, Сат. О 2 не менее 97%)
Часть 7. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких и кардиогенном шоке
Задачи РП при ОЛЖН 1) обеспечение адекватной оксигенации венозной крови в малом круге кровообращения 2) доставка крови в необходимом количестве для предупреждения дисфункции и развития полиорганной недостаточности тканей. Для этого крайне важно поддерживать р. O 2 артериальной крови в нормальных пределах (95 -98%).
Тактика респираторной терапии У больных с гипоксемией на фоне ОЛЖН следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O 2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Целесообразность применения повышенных концентраций O 2 у больных без гипоксемии спорна, такой подход может быть опасным.
Тактика респираторной терапии n n При неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом сознании и рефлексах с ВДП, следует переходить на неинвазивную вентиляцию лёгких. Для дыхательной поддержки без интубации трахеи в основном применяют следующие режимы: CPAP Bi. PAP+ PS NIPPV – неинвазивная вентиляция с котнролем по объему в алгоритме А/С
СРАР позволяет добиться: 1. 2. 3. 4. уменьшения венозного возврата, а следовательно снижения гидростатического давления крови в малом круге кровообращения, увеличить насыщение венозной крови кислородом под влиянием приложенного давления в дыхательных путях, увеличить дыхательный объем улучшить вентиляционно-перфузионные отношения в малом круге кровообращения.
СРАР позволяет добиться: n n улучшение податливости легких, уменьшить градиент трансдиафрагмального давления, снизить работу диафрагмы. Все это уменьшает работу, связанную с дыханием, и снижает метаболические потребности организма
Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях (РЕЕР) 8 -10 см вод. ст. , Fi. O 2 – 0, 5 -0, 7. n
2 -х уровневый СРАР n n Использование 2 -х уровневого давления при спонтанном дыхании с поддержкой вдохов давлением Bi. PAP + PS позволяет облегчать также поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организма Примерные установки респиратора в режиме Bi. PAP: верхнее давление в дыхательных путях 12 -15 см вод ст, нижнее давление (РЕЕР) 8 -10 см вод. ст. , Fi. O 2 – 0, 5 -0, 7, давление поддержки 10 -12 см вод ст.
NIPPV n n более сложная методика, требующая подбора дыхательного объема, скорости потока вдоха, чувствительности триггера, РЕЕР, содержания кислорода и контроля давления в дыхательных путях и минутной вентиляции. Задача заключается в том, чтобы подобрать такую чувствительность триггера, ДО и РЕЕР, при которых обеспечивается необходимый МОВ с физиологической частотой дыхания, а концентрация кислорода в дыхательной смеси позволяет добиться сатурации не менее 90%.
Тактика респираторной терапии n n Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком легких улучшает р. O 2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно снизить необходимость в интубации трахеи и ИВЛ. Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.
Показания к инвазивной ИВЛ n n n признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания; нарастающее тахипное, гиперкапния и гипоксия; необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого; .
Показания к инвазивной ИВЛ n n устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств; необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов
n Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких являются признаки альвеолярного отека легких, особенно в сочетании с кардиогенным шоком. Предпочтительный режим – Volume Control в алгоритме Assist Control.
Примерные установки респиратора в режиме Volume Control n ДО - 8 -9 мл/кг (обычно 600 -700 мл), частота вдохов - 12 -14 в 1 мин, РЕЕР – 5 -8 см вод. ст. , чувствительность – 3 -4 см вод. ст. или 1, 5 -2 л/мин, форма потока – нисходящая, пауза вдоха – 0, 1 -0, 3 с, скорость пикового потока – 35 -40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1: 2.
Примерные установки респиратора в режиме Volume Control n У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70 -90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1: 3 – 1: 4, а величина паузы вдоха - равняться нулю. Величину Fi. O 2 выбирают такую, чтобы обеспечить ра. O 2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% (обычные значения Fi. O 2 0, 5 -0, 7).
Часть 6 Мониторинг вентиляции и газообмена
Графический анализ необходим при: 1. оценке эффективности триггирования; 2. подборе оптимального отношения вдоха к выдоху; 3. подборе адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха; 4. подборе оптимального РЕЕР; 5. подборе оптимального дыхательного объема и давления вдоха 6. диагностике нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.
Установка времени вдоха и давления на вдохе при вентиляции с управляемым давлением (Pressure control ventilation)
n Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления на вдохе и времени вдоха, необходимо, чтобы при каждом дыхательном цикле пациент получал требуемый дыхательный объем, при этом используя как можно меньшее давление в дыхательных путях.
Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation
Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation
Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при Pressure control ventilation
Установка времени вдоха при вентиляции с контролем по объему
n n Вдох должен начинаться только по завершении выдоха предыдущего ДЦ Время вдоха должно быть достаточным для обеспечения ДО при заданном потоке и не увеличивать PIP
Неправильная длительность вдоха n n Слишком большое установленное время вдоха приводит к тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха. При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха.
Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC н
Незавершённость выдоха n Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха в том случае, если кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР.
Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного
Несоответствие скорости потока потребностям больного
При проведении ИВЛ в РС n n оптимальной является такая скорость потока вдоха, которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях. при недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления. угол между ней и горизонтальной осью становится острым. появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного.
При проведении ИВЛ в VC n Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких.
При проведении ИВЛ в VC n n недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления При избыточной скорости на кривой давления появляются осцилляции.
Оценка эффективности триггирования
Установка триггера n Чувствительность триггера по потоку или давлению следует устанавливать в значения при которых инициируется от 12 до 16 вдохов с необходимым дыхательным объемом, чтобы избежать как гипо-, так и гипервентиляции.
Установка триггера n Начало следующего вдоха должно совпадать по времени с нулевым потоком от предыдущего выдоха, чтобы следующий вдох не наслаивался на предыдущий выдох для избегания избыточного давления в дыхательных путях и внутригрудного давления.
Установка триггера n Если количество триггированных вдохов велико, следует убавить чувствительность триггера. Если количество триггированных вдохов недостаточно, следует увеличить чувствительность триггера
Оценка достаточности создаваемого давления поддержки
Подбор давления поддержки n n Об оптимальности подбора давления поддержки в режиме Pressure Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока. Наличие на ней начального спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления.
Подбор давления поддержки n При недостаточном давлении поддержки отмечается загруглённая форма кривой потока, а на кривой давления отмечается подъём давления практически к концу вдоха
Адекватно подобанное давление Pressure support
Диагностика нарушений экспираторного паттерна
Несовпадение объёмов вдоха/выдоха n n Если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула) или задержку в легких воздуха вследствие ауто -РЕЕР. Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера
Утечка воздуха
Обструкция ДП
Высокое Raw n n Начальный спайк на экспираторной части кривой свидетельствует о значительном повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу экспираторного закрытия верхних дыхательных путей. Экспираторный поток «ударяется» о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.
Идентификация активности вдоха n n Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и значительное уменьшение его абсолютной величины – очевидный признак появления сокращения мышц вдоха. Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.
PIP & Pplat n n При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление вдоха при неизменном давлении плато. При снижении податливости растет давление плато при неизменном пиковом давлении.
Алгоритм подбора параметров при РС n n Устанавливают длительность вдоха (по 0 потоку) Устанавливают количество вдохов по чувствительности триггера Устанавливают давление вдоха до нужного ДО При необходимости коррегируют ЧД по МОД и по длительности выдоха, меняя чувствительность триггера
Статическая диаграмма объем давление (по О. Е. Сатишуру, 2006).
Петля объём-давление (по E. P. Radford, Am. Ph. Soc. , 1957 г. )
LIP n n При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться. Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет.
UIP n n При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение альвеол. При дальнейшем повышении давления в них можно ввести только незначительный дополнительный объем воздуха.
РЕЕР & Pplat n n После построения кривой давлениеобъем нужно установить величину РЕЕР чуть выше нижней точки перегиба Величину Pplat – немного ниже верхней точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол.
Влияние РЕЕР на петлю давление-объём
Перерастяжение
Алгоритм подбора ДО n n n 1. Устанавливают РЕЕР на 2 см выше LIP; 2. Ступенчатое увеличение или уменьшение на 20 -30 мл до появления или исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой; при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw,
Сопротивление в ДП (Raw) n Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между Ppeak и РЕЕР на величину пикового потока и характеризует изменения потока под влиянием давления R = (Ppeak – РЕЕР) : F n У здоровых взрослых людей R = 1, 3 – 3, 6 см Н 2 О/(л с-1), у детей – 5, 5 см Н 2 О / (л с-1)
Податливость (C) n n Изменение объема легких при изменении давления С = ΔV / ΔP Характеризует эластические свойства легких и грудной клетки S – образная графическая зависимость – релаксационная кривая легких
Статическая податливость (Cst) n n n отношение выдыхаемого альвеолярного объема к разнице альвеолярного давления на вдохе и на выдохе Cst = Vte / (Pai – Pae) Cst = Vte / (Pplato – PEEP) Новорожденные 100 -200 мл/к. Па Дети 200 -400 мл/к. Па Взрослые 700 -1000 мл/к. Па = 50 - 100 мл/см Н 2 О.
Эластичность n n Величина обратная податливости Мера упругости - отражает способность лёгких к сохранению своих форм и размеров Чем больше эластичность, тем меньше податливость Жёсткие лёгкие – низкая податливость, но большая эластичность
Постоянная времени n n n Произведение комплайнса и сопротивления в дыхательных путях Характеризует время необходимое для вдоха/выдоха при данных С и R te– 63% ДО, 2 te – 85% ДО, 3 te - 95% ДО, 5 te – 99, 9%
Диффузия газов n n Индекс оксигенации – Ра. О 2/Fi. O 2 500 300 200
Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью капнографа
Нормальная капнограмма
Рet. СO 2 n n В норме разница между Рet. СO 2 и Ра. СО 2 существует, однако ее величина достигает лишь нескольких мм рт. ст. Это означает, что в большинстве случаев Рet. СО 2 служит достаточно надежным показателем адекватности вентиляции.
«У нас с тобой на двоих…. . …одно лишь дыхание!!!»
Заключение n n n Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания Возможности современных вентиляторов позволяют улучшить прогноз при многих клинических ситуациях «живительный воздушный поток»
Скачать презентацию Аппаратная вентиляция легких особенности проведения респираторной поддержки при
ДС Клинические аспекты АВЛ.ppt