Аппаратная вентиляция легких мониторинг вентиляции и газообмена О

Аппаратная вентиляция легких: мониторинг вентиляции и газообмена О. В. Военнов

Концепция «безопасной ИВЛ» 1) пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см вод. ст. ; 2) дыхательный объём не более 6 -8 мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания Ра. СО 2 на уровне 34 -55 мм рт. ст. ;

Концепция «безопасной ИВЛ» n n n 4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30 -40 до 70 -80 л/мин; 5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный); 6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

Концепция «безопасной ИВЛ» 7) выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР» , при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; 8) выбор ауто-РЕЕР избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР; 9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;

Концепция «безопасной ИВЛ» 10) отношение вдох/выдох не инвертировать отношение вдох/выдох более 1, 5: 1; 11) синхронизация больного с респиратором использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Начальные условия вентиляции n n n n n Fi. O 2 – 1 – 0, 3 РЕЕР – 5 см вод. ст ДО – 7 -10 мл Р пик – 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) ЧД – 10 – 15 PS - 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) I: E - 1: 2 Триггер потока – 2 л/мин Триггер давления – 1 – 3 см вод. ст

n Применение графического анализа необходимо не только для понимания деталей реализации различных режимов, но и для решения клинических задач по оптимизации параметров вентиляции.

Графический анализ необходим при: 1. оценке эффективности триггирования; 2. подборе оптимального отношения вдоха к выдоху; 3. подборе адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха; 4. подборе оптимального РЕЕР; 5. подборе оптимального дыхательного объема и давления вдоха 6. диагностике нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.

Установка времени вдоха и давления на вдохе при вентиляции с управляемым давлением (Pressure control ventilation)

n Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления на вдохе и времени вдоха, необходимо, чтобы при каждом дыхательном цикле пациент получал требуемый дыхательный объем, при этом используя как можно меньшее давление в дыхательных путях.

Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation

Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation

Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при Pressure control ventilation

Установка времени вдоха при вентиляции с контролем по объему

n n Вдох должен начинаться только по завершении выдоха предыдущего ДЦ Время вдоха должно быть достаточным для обеспечения ДО при заданном потоке и не увеличивать PIP

Неправильная длительность вдоха n n Слишком большое установленное время вдоха приводит к тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха. При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха.

Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC н

Незавершённость выдоха n Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха в том случае, если кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР.

Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного

Несоответствие скорости потока потребностям больного

При проведении ИВЛ в РС n n оптимальной является такая скорость потока вдоха, которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях. при недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления. угол между ней и горизонтальной осью становится острым. появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного.

Принудительная вентиляция CMV с управлением по давлению

При проведении ИВЛ в VC n Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких.

При проведении ИВЛ в VC n n недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления При избыточной скорости на кривой давления появляются осцилляции.

Принудительная вентиляция CMV с управлением по объему

Оценка эффективности триггирования

Установка триггера n Чувствительность триггера по потоку или давлению следует устанавливать в значения при которых инициируется от 12 до 16 вдохов с необходимым дыхательным объемом, чтобы избежать как гипо-, так и гипервентиляции.

Установка триггера n Начало следующего вдоха должно совпадать по времени с нулевым потоком от предыдущего выдоха, чтобы следующий вдох не наслаивался на предыдущий выдох для избегания избыточного давления в дыхательных путях и внутригрудного давления.

Установка триггера n Если количество триггированных вдохов велико, следует убавить чувствительность триггера. Если количество триггированных вдохов недостаточно, следует увеличить чувствительность триггера

Оценка достаточности создаваемого давления поддержки

Подбор давления поддержки n n Об оптимальности подбора давления поддержки в режиме Pressure Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока. Наличие на ней начального спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления.

Подбор давления поддержки n При недостаточном давлении поддержки отмечается загруглённая форма кривой потока, а на кривой давления отмечается подъём давления практически к концу вдоха

Режим Pressure Support Переключение: flow-cycled

Адекватно подобанное давление Pressure support

Диагностика нарушений экспираторного паттерна

Несовпадение объёмов вдоха/выдоха n n Если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула) или задержку в легких воздуха вследствие ауто -РЕЕР. Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера

Утечка воздуха

Обструкция ДП

Высокое Raw n n Начальный спайк на экспираторной части кривой свидетельствует о значительном повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу экспираторного закрытия верхних дыхательных путей. Экспираторный поток «ударяется» о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.

Идентификация активности вдоха n n Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и значительное уменьшение его абсолютной величины – очевидный признак появления сокращения мышц вдоха. Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.

PIP & Pplat n n При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление вдоха при неизменном давлении плато. При снижении податливости растет давление плато при неизменном пиковом давлении.

Алгоритм подбора параметров при РС n n Устанавливают длительность вдоха (по 0 потоку) Устанавливают количество вдохов по чувствительности триггера Устанавливают давление вдоха до нужного ДО При необходимости коррегируют ЧД по МОД и по длительности выдоха, меняя чувствительность триггера

Статическая диаграмма объем давление (по О. Е. Сатишуру, 2006).

Петля объём-давление (по E. P. Radford, Am. Ph. Soc. , 1957 г. )

LIP n n При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться. Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет.

UIP n n При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение альвеол. При дальнейшем повышении давления в них можно ввести только незначительный дополнительный объем воздуха.

РЕЕР & Pplat n n После построения кривой давлениеобъем нужно установить величину РЕЕР чуть выше нижней точки перегиба Величину Pplat – немного ниже верхней точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол.

Влияние РЕЕР на петлю давление-объём

Перерастяжение

Алгоритм подбора ДО n n n 1. Устанавливают РЕЕР на 2 см выше LIP; 2. Ступенчатое увеличение или уменьшение на 20 -30 мл до появления или исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой; при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw,

Сопротивление в ДП (Raw) n Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между Ppeak и РЕЕР на величину пикового потока и характеризует изменения потока под влиянием давления R = (Ppeak – РЕЕР) : F n У здоровых взрослых людей R = 1, 3 – 3, 6 см Н 2 О/(л с-1), у детей – 5, 5 см Н 2 О / (л с-1)

Податливость (C) n n Изменение объема легких при изменении давления С = ΔV / ΔP Характеризует эластические свойства легких и грудной клетки S – образная графическая зависимость – релаксационная кривая легких

Статическая податливость (Cst) n n n отношение выдыхаемого альвеолярного объема к разнице альвеолярного давления на вдохе и на выдохе Cst = Vte / (Pai – Pae) Cst = Vte / (Pplato – PEEP) Новорожденные 100 -200 мл/к. Па Дети 200 -400 мл/к. Па Взрослые 700 -1000 мл/к. Па = 50 - 100 мл/см Н 2 О.

Эластичность n n Величина обратная податливости Мера упругости - отражает способность лёгких к сохранению своих форм и размеров Чем больше эластичность, тем меньше податливость Жёсткие лёгкие – низкая податливость, но большая эластичность

Постоянная времени n n n Произведение комплайнса и сопротивления в дыхательных путях Характеризует время необходимое для вдоха/выдоха при данных С и R te– 63% ДО, 2 te – 85% ДО, 3 te - 95% ДО

Работа дыхания (WB) n n n Количество энергии, необходимое для совершения газообмена между атмосферой и легкими WB = P x V (Дж) Работа во времени – мощность дыхания – 2, 5 -5 Дж/мин В норме тратится 2% ПО 2 Предел работы дыхания 10 -15 Дж/мин (20% ПО 2) – требует вентиляционной поддержки

Диффузия газов n n Индекс оксигенации – Ра. О 2/Fi. O 2 500 300 200

Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью капнографа

Капнометрия: n n 1. Парциальное давление или объемную концентрацию СО 2 в конечной порции выдыхаемого газа. 2. Частоту спонтанного дыхания или искусственной вентиляции. 3. Парциальное давление или объемную концентрацию СО 2 во вдыхаемом газе. 4. Форму капнограммы.

Нормальная капнограмма

Рet. СO 2 n n В норме разница между Рet. СO 2 и Ра. СО 2 существует, однако ее величина достигает лишь нескольких мм рт. ст. Это означает, что в большинстве случаев Рet. СО 2 служит достаточно надежным показателем адекватности вентиляции.

Рet. СO 2 n n В норме концентрация углекислого газа на участке АВ равна нулю. В случаях, когда вдыхаемый газ, заполняющий анатомическое мертвое пространство, по тем или иным причинам содержит примесь углекислого газа, участок АВ капнограммы поднят над нулевой линией.

Рet. СO 2 n n В норме для фазы II капнограммы характерен крутой подъем. При замедленном выдохе кривая фазы II становится более пологой. При выраженной асинхронности опорожнения различных регионов легких фаза II капнограммы также становится более пологой.

Рet. СO 2 n n В норме прирост концентрации СО 2 в течение фазы III незначителен и исчисляется десятыми долями процента. При патологической неравномерности и асинхронности вентиляции разных регионов наклон альвеолярного плато становится весьма выраженным, а в некоторых случаях место перехода от фазы II к фазе III едва различимо.

Рet. СO 2 n При интерпретации формы капнограммы необходимо осознавать, что она не дает — и не может дать — представления об объеме альвеолярной вентиляции за каждый дыхательный цикл.

Рet. СO 2 n n Нормальная величина Рет. СО 2 — 36 -43 мм рт. ст. При нормальном атмосферном давлении (760 мм рт. ст. ) этому парциальному давлению углекислого газа соответствует концентрация 4, 75, 7 %.

Я наблюдаю за тобой…. . !