АПНОЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Выполнила Козупеева Дарья Алексеевна

АПНОЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Выполнила: Козупеева Дарья Алексеевна

Апноэ — остановки дыхания более чем на 20 с, сопровождающиеся брадикардией (частота сердцебиения менее 100 уд/мин), цианозом и бледностью. В последние годы многие неонатологи стали считать критерием приступов апноэ (ПА) остановки дыхания на 10 с, осложняющиеся брадикардией.

ПА дифференцируют с периодическим дыханием новорожденных (ПД). ПД — задержки дыхания на 5— 10 с, не сопровождающиеся ни цианозом, ни изменения¬ми сердечного ритма или артериального давления, мышечного тонуса. Если ПА впервые появляются обычно в первые дни жизни и чаще их выявляют в период пе¬реходного и парадоксального сна (сон с быстрыми движениями глазных яблок), то ПД начинают регистрировать обычно с конца первой — начала второй недели жиз-ни в период спокойного сна. Частота ПД уменьшается при дополнительной даче кислорода через воронку, головной колпак, а также при обогащении до 4% углекислым газом вды¬хаемой кислородно-воздушной смеси.

Наличие ПД не является показанием к ка¬кой-либо терапии, и его связь с развитием синдрома внезапной смерти не просле¬живается. N!B!

• тканевая гипоксия (следствие гипоксемии, анемии, сердечной недостаточ¬ности, патологии легких); • полицитемия; ЭТИОЛОГИЯ Различают первые (идиопатические) и вторичные (симптоматиче¬ские) ПА. Необходимо помнить, что ПА — симптом, но не болезнь. Этиологичес¬кие факторы и состояния, связанные с ПА: • легочная патология со снижением растяжимости легких (СДР, пневмонии, отек легких, синдром открытого артериального протока с шунтом слева на¬право и перегрузкой малого круга, кровоизлияния в легкие, вздутие легких или их гиповентиляция, ателектазы, синдромы утечки воздуха); • обструкция верхних дыхательных путей (аномалии развития, избыточная се¬креции слюны, анатомическая обструкция, например, при синдроме Пьер-ра Робина — микрогнатии, аспирация); • вагусопосредованные, относящиеся к питанию состояния (назогастральные зонды, гастроэзофагеальный рефлюкс, растяжение живота, стимуляция гло¬точных рефлексов из-за западения языка и др. ); • спинальная травма и кровоизлияния, расстройства кровообращения гипо-ксического генеза передневнутренней группы нервных клеток передних ро¬гов шейного отдела спинного мозга; • аномалии ЦНС и кровоизлияния в мозг; • гипотермия и гипертермия; • метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагни-емия, лактат-ацидоз, гипернатриемия и гипонатриемия, гипераммоние-мия); • инфекции (сепсис, менингит, некротизирующий энтероколит и др. ); • судороги (как следствие внутричерепных геморрагии, инфекций, пороков развития мозга, метаболических нарушений); • лекарственное угнетение (в основном вследствие терапии матери

РАЗЛИЧАЮТ 3 ТИПА АПНОЭ: • центрального происхождения (одновременно прекращаются и дыхательные движения, и поток воздуха в дыхательных путях); • обструктивного генеза (нарушен ток воздуха в дыхательных путях, но движения грудной клетки сохраняются); • смешанная форма, при которой нарушение тока воздуха в дыхательных путях сочетается с периодами дыхательных движений и периодами их отсутствия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Число эпизодов апноэ и их тяжесть (длительность) могут колебаться у разных детей и даже у одного и того же ребенка в разные дни, достигая 40— 80 раз в сутки. Приступы брадикардии без остановок дыхания чрезвычайно редки. Бледность или цианоз после ПА держатся около 40 — 45 с, ибо сразу после окончания приступа развивается гипервентиляция. Даже у одного и того же ребенка не каждый ПА в течение дня сопровождается брадикардией. Чем длительнее. ПА (остановки дыхания могут длиться до 40— 50 с и более), тем они более опасны, как в плане летального исхода, так и в плане поражения головного мозга.

• анамнез (характер, продолжительность, связь с другими событиями, напри¬мер, кормлением, рефлюксом, сном) и результаты физикального обследова¬ния (наличие и выраженность патологии ЦНС, легких, брадикардии, циано¬за и др. ); При постановке диагноза для выбора тактики терапии важно учитывать: • характер газообмена и КОС (оксиметрия, мониторинг Ро 2 и Рсо 2, р. Н и др. ); • данные нейросонографии и показания ЭЭГ, вызванные потенциалы ствола, данные компьютерной томографии; • показатели ЭКГ, эхокардиографии; • сведения, полученные при мониторинге сердечно-сосудистой и дыхатель¬ной систем во время кормления, р. Н-метрии в нижнем отделе пищевода; • данные поллярографического исследования во сне.

Тактильная стимуляция — эффективный метод снижения частоты ПА, так как повышает количество эффективных импульсов к дыхательным центрам. Для это¬го предлагают укладывать ребенка на качающуюся кровать, осциллирующий водный матрас. Во многих неонатальных центрах считают, что постоянное (или большую часть суток) положение ребенка в кровати на животе способствует уменьшению частоты ПА, увеличивает Рао 2 на 15— 20%.

Дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях, особенно при помощи носовых канюль (СРАР), является одним из методов, достоверно снижающих частоту ПА. Положительное давление на выдохе должно быть 3— 5 см вод. ст. Кислородотерапия даже при помощи «воронки» , «головного колпака» , повышающих содержание кислорода во вдыхаемом воздухе на 3— 5%, достоверно снижает частоту ПА. Медикаментозная терапия сводится к назначению теофиллина или кофеина, этимизола, трентала (пентоксифиллина), инстенона. Все указанные препараты жазывают эффект лишь при ПА центрального генеза и смешанных формах. Кро¬ме того, не у всех детей с ПА центрального генеза они оказывают положительное действие.

Теофиллин (у нас в стране его применяют в составе эуфиллина, в котором содер¬жится 4/5 теофиллина) назначают в дозе 5 мг/кг (нагрузочная доза) и далее по 1, 0 — 1, 5— 2, 0 мг/кг как поддерживающие дозы каждые 8— 12 ч. Целесообразно под-держивать терапевтический уровень теофиллина в крови — 12— 15 мг/л плазмы. У ряда детей положительный эффект по снижению частоты или исчезновению ПА может быть достигнут и при меньшей концентрации теофиллина в крови. Меха¬низм действия не расшифрован полностью, но полагают, что теофиллин стимули¬рует дарительный центр, нормализует сон и укорачивает период активного сна, яв¬ляется антагонистом аденозина, который обладает способностью угнетать функ¬цию нейронов и нарушать высвобождение медиаторов из пресинаптических окон¬чаний. Наиболее эффективен теофиллин в первые дни назначения, а далее его эф¬фект может даже исчезнуть. Побочными эффектами назначения эуфиллина могут быть: желудочно-пищевод-ные рефлкжсы и срыгивания, рвота; гипонатриемия, диарея; снижение мозгового кровотока; тремор, тахикардия; гипергликемия, глюкозурия, гипокалиемия, сер-дечные аритмии, судороги. При быстром внутривенном введении эуфиллина опи¬саны случаи внезапной смерти.

Кофеин. Есть исследования, где установлена большая эффективность при ПА кофеина, чем теофиллина. Насыщающая доза кофеина — 10 мг/кг (20 мг/кг кофе¬ина цитрата или бензоата) per os, через 24 ч назначают поддерживающую дозу — 2, 5 мг/кг (5, 0 мг/кг кофеина цитрата или бензоата), которую дают один раз в сут¬ки. Побочные эффекты (тахикардия, регургитация, желудочнокишечные гемор¬рагии, возбуждение, некротизирующий энтероколит) бывают лишь при повышен¬ных по сравнению с указанными дозами кофеина. Период полуэлиминации кофе¬ина из крови у детей первой недели жизни — более суток, а теофиллина —даже бо¬лее 3 сут. Кофеин противопоказан при желтухах. Во многих неонатальных центрах придерживаются мнения, что кофеин более эффективен при ПА, чем теофиллин, и вызывает меньше осложнений.

Инстенон — комбинированный препарат, сочетающий вазоактивные свойства (обеспечиваются этофиллином и гексобендином) и нейростимулирующий эф¬фект (за счет содержащегося в препарате этамивана). Ноотропные свойства препа¬рата обусловлены стимулирующим влиянием на нейроны стволовых структур (ре¬тикулярной формации, ядер п. vagi и лимбической системы), улучшением синаптической передачи основных нейромедиаторов. Наш опыт свидетельствует о вы¬сокой эффективности применения инстенона при апноэ центрального генеза у недоношенных новорожденных. Препарат вводят внутривенно в течение 2 ч в дозе 2— 5 мг/кг 3 раза в сутки. Исследования, проведенные у нас в клинике, по¬казали, что инстенон вызывает перераспределение мозгового кровотока в пользу ствола, а потому он не показан детям с ишемическими поражениями коры.

Прогноз. ПА у 70% детей проходит без всякого лечения. Многолетняя дискус¬сия о связи неонатальных приступов апноэ и синдрома внезапной смерти закон¬чилась решением, что такая связь отсутствует. И все же ряд детей с рецидивирую¬щими апноэ на фоне неустранимых его причин могут быть выписаны домой при условии домашнего кардиореспираторного мониторинга. Родителей и окружающих ребенка взрослых обучают навыкам первичной реанимации, тактильной сти¬муляции. У детей с частыми ПА повышен риск задержек психомоторного разви¬тия, спастических диплегий, минимальных церебральных дисфункций. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ)