Апластические анемии у детей Романова О Н Для

Апластические анемии у детей Романова О. Н. Для студентов V курса БГМУ,

Определение: • Апластические анемии (АА) - состояния, характеризующееся угнетением продукции стволовых клеток одного, двух или всех ростков кроветворения в костном мозге, результатом которого является панцитопения периферической крови.

Апластические анемии АА Одно- Двух- трехростковые

1. Недостаточность одной линии кроветворения. • 1. 1. Эритроидный росток. • 1. 1. 1. Врожденные: • 1. 1 Анемия Блекфана • • • Даймонда; 1. 1. 1. 2. Аз – синдром; 1. 1. 1. 3. Врожденные дизэритропоэтические анемии; 1. 1. 1. 4. Синдром Пирона. 1. 1. 2. Приобретенная (острая): 1. 1. 2. 1. идиопитечская 1. 1. 2. 2. транзиторная эритробластпения у детей. • • • 1. 1. 3. Вторичные: 1. 1. 3. 1. лекарственные; 1. 1. 3. 2. инфекционные; 1. 1. 3. 3. нарушение питания; 1. 13. 4. тимома. 1. 1. 4. Гематологические состояния: 1. 1. 4. 1. хронические гемолитические анемии (ассоциированные с парвовирусом В 19); 1. 1. 4. 2. ЖДА; 1. 1. 4. 3. дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты.

1. Недостаточность одной линии кроветворения. • 1. 2. Лейкоцитарный • • • росток: 1. 2. 1. Синдром Швахмана. Даймонда; 1. 2. 2. Синдром Костмана; 1. 2. 3. ретикулярный дизгенез. 1. 3. Тромбоцитарный росток: • 1. 3. 1. врожденная амегакариоцитраная тромбоцитопения (ТАР-синдром)

2. Трехостковая панцитопения: • 2. 1. Врожденная: • 2. 1. 1. анемия Фанкони (связанная с • • • хромосомными поломками); 2. 1. 2. семейные апластические анемии (несвязанные с хромосомными поломками, но со стигмальными нарушениями); 2. 1. 3. врожденный дизкератоз; 2. 1. 4. апластические анемии с врожденными хромосомными нарушениями; 2. 1. 5. синдром Дубовица (врожденные аномалии, умственная отсталость); 2. 1. 6. синдром Швахмана-Даймонда. • • • 2. 2. Приобретенные панцитопении: 2. 2. 1. идиопатические; 2. 2. 2. вторичные: 2. 2. 2. 1. облучение; 2. 2. лекарства и химикаты: цитотоксические, бензин, хлорамфеникол, противовоспалительные, противосудоржные, препараты золота; 2. 2. 2. 3. Вирусы: ВЭБ, гепатиты, парвовирусы, ВИЧ; 2. 2. 2. 4. иммунные заболевания: 2. 2. 2. 5. эозинофильный фасцит; 2. 2. 2. 6. гипоиммуноглобулинемия; 2. 2. 2. 7. тимома; 2. 2. 2. 8. ПНГ; 2. 2. 2. 9. прелейкемия

Классификация АА • Приобретенная: • Вторичные: • Радиация • Лекарства и химикаты: прямое токсическое • действие – химиотерапия, бензин Идиосинкратические: хлорамфеникол, противовоспалительные, антиэпилептические, ингибиторы карбоангидразы.

Классификация АА • Вирусы: ВЭБ, гепатиты (ни А, В, С, Е или D, • • • ВИЧ. Иммунные заболевания: эозинофильный фасциит, СКВ. Тимома РТПХ Беременность ПНГ МДС

Классификация АА • • • Врожденные: Анемия Фанкони Наследственный дискератоз Синдром Швахмана-Даймонда Амегакариоцитарная тромбоцитопения Анемия Блекфана-Даймонда Ретикулярный дисгенез Семейные апластические анемии Негематологические синдромы – синдром Дауна, Дубовица и другие.

Эпидемиология, этиология и патогенез • Частота ПАА в США и Европе составляет 2 - 6 • • случаев на 1. 000 детского населения в год. Для России эта цифра соответствует 300 – 500 вновь диагностируемых случаев в год АА наиболее часто встречается на Востоке, чем на Западе – от 4 до 7 на 1. 000 Масчан А. А. и соавтр. , 1998

Эпидемиология, этиология и патогенез • Хлорамфеникол широко использовался в Азии • • • в связи с эффективностью и дешевизной, но снижение частоты его использования не сопровождалось снижением частоты АА в Японии [1]. В Тайланде установлена связь между развитием АА и парами бензина и пестицидами. Распределение по полу: м: д = 1 : 1. АА в 2 - 3 раза чаще наблюдаются на Дальнем Востоке [2]. Shimizu H. , Kuroishi T. et al [1]; Lanzkowsky P. , 2000 [2]

Эпидемиология, этиология и патогенез • Пик развития АА приходится на возраст 15 – 25 лет или старше, чем 60 лет. • Этиология до сих пор полностью не изучена.

Классификация лекарств и химикатов, связанных с АА • 1. Вещества систематически угнетающие продукции • • • клеток в костном мозге: Антибиотики: даунорубицин, доксорубицин, доксорубицин гидрохлорид (адриамицин), хлорамфеникол; Антиметаболиты: нуклеотидные аналоги; Антимитотические: винбластин, колхицин; Бензин и химикаты на его основе: карбон тетрахлорид, хлорофенол и др. Цитотоксические противопухолевые препараты с алкилирующим свойством: бусульфан, мелфалан, циклофосфамид

Классификация лекарств и химикатов, связанных с АА • 2. Вещества связанные с низкой вероятностью относительного • • угнетения костного мозгового кроветворения: Хлорамфеникол Противосудорожные: карбомазепин, фенасемид; Противовоспалительные: индометацин, ибупрофен, оксифенилбутазон, фенилбутазон; Антигистаминные: циметидин, хлорферинирамин, ранитидин; Антипротозойные: хлорокин, кинакрин; Сульфониламиды Пенициламин; металлы: золото, мышьяк, ртуть.

Классификация лекарств и химикатов, связанных с АА • 3. Вещества редко связанные с низкой вероятностью • • относительного угнетения костного мозгового кроветворения: Аллопуринол Антибиотики: флуцитозим, мебендазол, метициллин, сульфонамиды, стрептомицин, тетрациклин, бисептол; Карбимазол; Хинидин; Препараты лития; Метилдопа; Перхлорат калия; Седативные и транквилизаторы Alter B. P. , Philadelphia, 1994.

Этиология АА • По данным ВОЗ каждый лекарственный препарат связан с • • повышенным риском угнетения кроветворения. Частота лекарственно-ассоциированной АА у детей очень низкая, так как многие из этих препаратов не используются у детей. Лекарственноиндуцированная АА у детей связана со многими механизмами: прямой цитотоксический эффект или супрессивный эффект на костный мозг. Миелосупрессивные лекарства, такие как цитостатики, приводят к прогнозируемому и дозо-зависимому супрессвиному эффекту на костный мозг. На практике большинство лекарственно-индуцированных АА являются «идиосинкратическими» и возникают непредсказуемо у редких пациентов, которые их получали, иногда через недели и месяцы после прекращения.

Факторы развития АА экзогенные эндогенные

Патогенез АА Иммунопат ологическо е состояние Непосредст -венное поврежден ие ПСК вследствие этого торможение и нарушение ее функции Изменение микроокруж ения ПСК или нарушение функции

Недостаточность кроветворения может быть с вовлечением дефицита плюрипотентной стволовой клетки, так и эритроидной коммитированной стволовой клетки. При АА имеет место дефицит СД 34.

Схема развития АА Повреждающее действие на костный мозг больного Уменьшение содержания пролиферирующих клеток в костном мозге Уменьшение клеточности костного мозга

Схема развития АА Замещение костного мозга жировой тканью Увеличение числа лимфоидных элементов и клеток стромы Апластическая анемия

Патогенез

КЛИНИКА АА Клиника включает Геморрагический синдром Анемический синдром Инфекционно. Септический синдром

Геморрагический синдром • Возникает первым и зависит от количества • • тромбоцитов, резко выражен. Проявляется петехиальной сыпью, экхимозами, носовыми кровотечениями, кровоточивостью слизистых – микроциркуляторный тип кровоточивости (петехиально-петнистый). Непосредственной причиной смерти у таких больных чаще всего являются кровоизлияния в жизненно важные органы.

Геморрагический синдром

Геморрагический и инфекционный синдромы

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром

Инфекционно-септический синдром • Обусловлен нейтропенией. • Нейтропения является причиной язвенного • стоматита, бактериальных инфекций, лихорадки. Для больных с АА характерно тяжелое течение инфекций, вызванных не только патогенной флорой, но и условнопатогенными и грибковыми возбудителями.

Инфекция

Инфекция

Инфекция

Анемический синдром • Проявляется бледностью, утомляемостью, тахикардией, слабостью. • У больных с приобретенной АА в отличие от наследственных форм отсутствуют врожденные аномалии развития, физическое и психическое развитие детей не изменено.

Периферическая кровь: нейтропения

Периферическая кровь: нейтропения

Пернициозная анемия

Периферическая кровь: аплазия

Клиника АА • Лимфатические узлы, печень и селезенка у больных с приобретенной АА не увеличены.

Гемограмма при АА – нейтропения (абсолютное количество нейтрофилов менее 1. 5 х 10 9/л) – анемия (Hb < 110 гр/л); – тромбоцитопения (< 100 х 10 9/л); – ретикулоцитопения.

Костный мозг при АА • Резкое снижение кроветворения (панцитопения – угнетение всех ростков кроветворения); • Снижение клеточности (количество миелокариоцитов менее 80. 000); • Замещение кроветворения жировой тканью.

Морфология АА: костный мозг

Морфология АА: костный мозг

Костный мозг: аплазия

Апластическая анемия к/м

Костный мозг при АА

Тяжесть АА • По тяжести приобретенные АА анемии делятся в зависимости от глубины панцитопении. • Используются критерии тяжести АА, разработанные международной группой изучения АА – «критерии Камитты» [Camitta B. M et al. , 1976]:

Тяжесть АА • число гранулоцитов менее • • • 0, 5 х 10 9/л; число тромбоцитов менее 20 х 10 9/л; число ретикулоцитов менее 40 000 в 1 мкл. Клеточность костного мозга менее 25 % или менее 30 % гематопоэтических элементов • АА считается тяжелой, если присутствуют любые два указанных выше показателя крови в сочетании со сниженной клеточностью. Если гематологический синдром соответствует критериям тяжелой АА, но число гранулоцитов менее 0, 2 х 10 9/л – сверхтяжелая АА. Все остальные случаи характеризуются как не тяжелая АА.

Диагностика ПАА • детальный анамнез заболевания: токсины, • • облучение, лекарства, наследственные АА; клиническая симптоматика (геморрагический синдром – микроциркляторный тип кровоточивости; нейтропения - инфекционные осложнения; анемический синдром); общий анализ крови + формула + тромбоциты + ретикулоциты + гематокрит;

Диагностика ПАА • миелограмма из трех анатомических точек; • определение колонийобразующих свойств кроветворных клеток; • трепанобиопсия (клеточность < 25%); • циогенетические исследования костного мозга, периферической крови (тест на ломкость хромосом);

Диагностика ПАА • иммунологическое исследование клеток • костного мозга (иммунофенотипирование) с определением СД 34+ клеток (норма – 1, 52%); биохимическое исследование крови с определением Ал. АТ, Ас. АТ, билирубина, общего белка, протеинограмма, мочевины, креатинина, ревматоидный фактор, глюкозы, гаптоглобина, фетального гемоглобина, Среактивного протеина;

Диагностика ПАА • титр РНК, ДНК, проба Кумбса, туберкулиновый тест; • серологические исследования на вирусы в частности на вирус ГА, парвовирусы, ГВ, ГС, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус В 19, герпесгруппу (ВПГ 1 -2 тип, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6, 7, 8 типы) и др. ;

Диагностика ПАА • содержание В 12 и фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах, ; • Проба Хема; • скелетограмма и рентгенограмма; • УЗИ брюшной полости и по показаниям сердца;

Алгоритмы диагностики АА Hb, Ht, ретикулоциты, лейкоциты и тромбоциты спленомегалия Нет сленомегалии

спленомегалия Исследование костного мозга Изменения: лейкоз, болезни накопления, Болезнь Гоше, Нимана-Пика Норма: лимфома, Гиперспленизм, коллагенозы, порт. Гипертензия, Гепатит, цисты, Гранулематоз (саркоидоз, ТБ)

Нет спленомегалии Исследование костного мозга Норма: ИДС, Лекарства, Инфекции, ВИЧ Бласты: Лейкозы Гипоклеточный: Ранние АА Снижена Клеточность

Низкая клеточность АА Врожденная АФ Приобретен. Ная АА идиопатическая вторичные

Диагноз ПАА: • Диагноз ПАА выставляется только при наличии следующих критериев: • клеточность костного мозга < 25% от нормы (по данным трепанобиопсии); • в ОАК: тромбоциты менее 20 000 /мм 3, гранулоцитов менее 0, 5 х 10 9/л и ретикулоцитов менее 20 х 10 9/л.

Дифференциальная диагностика: • МДС; • лейкозы; • миелофиброз; • врожденная анемия Фанкони; • лимфомы, • волосатоклеточный лейкоз.

ЛЕЧЕНИЕ ПАА • Минимальное время наблюдения до начала терапии: при СТАА и ТАА - 2 недели; для НТАА - 6 недель.

ЛЕЧЕНИЕ ПАА • Схема тактики лечения ПАА: наличие HLA – идентичного родственного донора - ТКМ; при отсутствии - ИСТ

Трансплантация костного мозга • ТКМ от полностью гистосовместимого донора • - терапия выбора при первично диагностированной тяжелой АА и должна быть проведена немедленно, поскольку данный вид лечения именно у детей наиболее результативен. Частота долгосрочной выживаемости у детей, перенесших ТКМ на ранних стадиях болезни от полностью гистосовместимого донора, по литературным данным составляет 65 – 90% [Locascilli A. et al. , 1996].

ТКМ при ПАА • Наибольшее распространение получила • • аллогенная родственная ТКМ от родных братьев или сестер, имеющих наибольшую антигенную близость к реципиенту. При невозможности получения костного мозга от сиблингов стараются использовать костный мозг от других родственников или HLAсовместимых неродственных доноров. К сожалению, только для 20 – 30% больных с приобретенной АА можно найти гистосовместимого донора.

ТКМ при ПАА • Осложнением аллогенной ТКМ является наступление реакции «трансплантат против хозяина» , частота которой составляет 25% при использовании костного мозга от родственников и 50% - при неродственных ТКМ [Glucman E. , 1992].

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • Альтернативный метод лечения ТКМ -- иммуносупрессивная терапия (ИСТ).

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • Противопоказания к проведению ИСТ: • злокачественные новообразования, в том • • числе лейкозы, цитостатическая терапия в анамнезе; гиперчувствительность к препаратам, изготовленным на основе E. Coli в анамнезе; врожденные апластические синдромы (в том числе анемия Фанкони); тяжелые нарушения функции органов; ПНГ.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • План ИСТ: • антилимфоцитарный глобулин - 0, 75 мл/кг в сутки, • • • медленная инфузия на 8 - 12 часов, 8 дней; циклоспорин А назначается с первого дня ИСТ с дозы 5 мг/кг в сутки внутрь, в двух равных дозах с 12 - ти часовым интервалом. 1 раз в неделю контролировать уровень в крови. Требуемый уровень 200 - 450 пгр. /мл. метилпреднизолон - 1 мг/кг в сутки с 1 дня по 14, затем снижение дозы и прекращение к 28 дню. Г- КСФ с первого дня в дозе 5 мкгр/кг в сутки 28 дней.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • Непосредственные результаты ИСТ не отличаются от результатов ТКМ, однако отмечено, что после успешной иммуносупрессии высок риск рецидива АА, а также риск развития (до 32%) поздних клональных аномалий – МДС и ОМЛ.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • Оценка эффективности лечения. • 1. Полная ремиссия: • гемоглобин 120 гр. /л; • тромбоциты более 100 х 10 9/л; • гранулоциты более 1, 5 х 10 9/л

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • • • Оценка эффективности лечения. Частичная ремиссия: повышение гранулоцитов минимум до 0, 5 х 10 9 /л; тромбоцитов до 30 х 10 9/л; ретикулоцитов минимум до 30 х 10 9/л; независимость от трансфузий.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) при ПАА • • Оценка эффективности лечения. Отсутствие ответа: дальнейшая зависимость от трансфузий; отсутствие улучшения картины крови.

Поддерживающее лечение. Гемокомпонентная терапия Геморрагический синдром Анемический синдром

Транзиторный остеопороз

Поддерживающее лечение. • Переливание эритроцитарной массы: • Отмытые эритроциты; • для снижения аллосенсибилизации - • • фильтрация крови и ее компонентов через фильтры, задерживающие лейкоциты, что позволяет уменьшить вероятность развития РТПХ. Облучение компонентов крови. Переливание эритроцитов: по индивидуальному подбору.

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • из-за боязни аллоиммунизации стараться не • • применять трансфузии профилактически. Лечебные трансфузии показаны: При глубокой тромбоцитопении и наличии крвоточивости из слизистых полости рта, операционных ран, гениталий, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы, церебральные геморрагии;

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • При геморрагической сыпи на глазном дне, наличии неврологических проявлений у больных с глубокой тромбоцитопенией. Что указывает на опасность развития кровоизлияния в цнс.

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • При появлении петехиальной сыпи и экхимозов на коже лица и верхней половине туловища; • При уровне тромбоцитов менее 10 х 10 9/л и ниже у клинически стабильных детей.

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • Профилактические трансфузии: • У детей с числом тромбоцитов 30 х 10 9/л и менее перед выполнением инвазивных (травматических) процедур (спинномозговая пункция, катетеризация кровеносных сосудов);

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • Профилактические трансфузии: • С целью поддержания числа • тромбоцитов на уровне не менее 30 х 10 9/л при проведении специальной медикоментозной терапии (АТГ, АЛГ, амфотерецин В); У детей с числом тромбоцитов 20 х 10 9/л и менее при наличии осложняющих факторов (лихорадка, инфекция, сепсис, спленомегалия, ДВС и др. );

Поддерживающее лечение. • • Переливание тромбоцитарной массы: Профилактические трансфузии: У детей с числом тромбоцитов 20 х 10 9/л и менее, с коагулопатиями проведении антикоагулянтной терапии; При выраженной тромбоцитопении (менее 50 х 10 9/л) у детей во время или после операции с экстракорпоральным крвообращением и значительное кровотечение, не связанное с недостаточным хирургическим гемостатозом и применением гепарина;

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • Профилактические трансфузии: • Быстрое (до 50 х 10 9/л) снижение • числа тромбоцитов в периферической крови. при уровне тромбоцитов < 10. 000 / мкл. Показанием также является быстро распространяющаяся пурпура, кровоизлияния в слизистую щеки или обширные кровоизлияния в сетчатку глаза.

Поддерживающее лечение. • Переливание тромбоцитарной массы: • Профилактические трансфузии: • У больных с продолжающимися кровотечениями необходимо поддерживать уровень тромбоцитов не более 50. 000/мкл.

Поддерживающее лечение. • Профилактика инфекций: • при нейтропенической лихорадке • • необходимо назначение АБ широкого спектра действия. При затяжной лихорадке проводится исследование на наличие грибковой инфекции. Для предотвращения развития инфекций назначаются факторы роста: Г- и ГМ-КСФ.

Поддерживающее лечение. • Профилактика гемосидероза: • Назначение хелаторов железа: подкожное введение дефероксамина.

Выписка из истории болезни • • • Г. И. , 1/08/02 гр Адрес: г. Минск, ул. Алибегова, д. 13/3, кв. 70, тел 2 -72 -40 -70. В(III)Rh положит. Вес при поступлении 18 кг. Ребенок от 1 беременности, от 1 срочных родов. Под наблюдением диспансерного отделения РНПДЦОГ С 04/2005. В последних анализах - снижение Нв, Тр, Л. При поступлении – геморрагическая сыпь на лице (единичные элементы), на туловище. Первично-диагностический комплекс: ОАК 26/09 - Тр- 33 х10, Нв-99, Л- 3, 4 х10 , э-2%, с-31%, л-54%, м-13%, СОЭ- 3 Б/хим. ан-з кр 26/9/06 – гаптоглобин менее 13, сыв железо -24, 6, ферритин др пок-ли в норме. Миелограмма № 1217/06 27/09/06 – бласты 0, 5%, км богат Кл. элементами (миелокариоциты -79). МКЦ (0, 006) мало, встречаются микроформы, функционирующие не найдены. Тр мало. Миелоидный росток 39, 75%. Эритроидный росток – 21, 5%, мегалобластное кроветворение - 1, 5%

Выписка из истории болезни • • • Г. И. , 1/08/02 гр Адрес: г. Минск, ул. Алибегова, д. 13/3, кв. 70, тел 2 -72 -40 -70. Клинический диагноз: Приобретенная апластическая анемия. В(III)Rh положит. Вес при поступлении 18 кг. Ребенок от 1 беременности, от 1 срочных родов. Под наблюдением диспансерного отделения РНПДЦОГ С 04/2005. В последних анализах - снижение Нв, Тр, Л. При поступлении – геморрагическая сыпь на лице (единичные элементы), на туловище. Первично-диагностический комплекс: ОАК 26/09 - Тр- 33 х10, Нв-99, Л- 3, 4 х10 , э-2%, с-31%, л-54%, м-13%, СОЭ- 3 Б/хим. ан-з кр 26/9/06 – гаптоглобин менее 13, сыв железо -24, 6, ферритин др пок-ли в норме. Миелограмма № 1217/06 27/09/06 – бласты 0, 5%, км богат Кл. элементами (миелокариоциты -79). МКЦ (0, 006) мало, встречаются микроформы, функционирующие не найдены. Тр мало. Миелоидный росток 39, 75%. Эритроидный росток – 21, 5%, мегалобластное кроветворение - 1, 5%

Выписка из истории болезни • Миелограмма № 1419 -20 -216 (14. 11. 06)-3 точки: кмиелокариоциты: • • • 9410, лимфоциты-35, 767, 583%. Бласты-1%, МКЦ-0, 006. Левая подвздошная –КМ богат клеточными элементами. МКЦ значительно снижены, функционирующих не найдено. тромбоциты - единичные. Правая подвздошная кость: -пунктат очень беден. МКЦ не найдены. Тр-ед. Грудинапунктат чрезвычайно беден. МКЦ не найдены, тромбоциты -единичны. Сидероциты, сидеробласты не найдены Трепанобиоптат № 107691 -93 (10/10/06) – гиперплазия красного ростка, гранулоцитарный ряд с преобладанием молодых форм, МКЦ единичные. Окраска на железо отрицательная. Трепан КМ (2 точки) № 127288 -96 (28. 11. 06): I: в трепанобиоптатеправой подвздошной кости –неравномерно выраженная клеточность КМ: в зоне хрящевой пластинки-клеточность 80%, жировая ткань-20%, с наличием всех линий гемопоэза, мегалобластозом, задержкой созревания лейкоцитарного ряда, единичными МКЦ. В глубоких слоях клеточность снижена <10%, жировая ткань-90%. Эритрофагоцитоз отсутствует. II: в трепанобиоптате левой подвздошной кости клеточность<5%, встречаются преимущественно лимфоцитоподобные клетки, единичные макрофаги с внутриклеточно расположенными эритроцитами. МКЦ отсутствуют. (Клецкий С. К).

Выписка из истории болезни • Пробы Кумбса (3. 10. 06, 6. 10. 06)-отр • Коагулограмма 26/09/06 –АПТВ -26, 8/29, 8, протромб вр -69, 4%, тромб вр – • • • • 14/12, 4, ф-ген – 2, 95 г/л В работе – Ig. E кал на скрытую кровь(26. 09. 06) –отр Вирусологические исследования: Костный мозг АГ СМВ, ВПГ- ( 27/09/06, 14. 11. 06)-отриц. Кровь на парвовирусы В 19(3. 10. 06) – Ig. G-положит, Ig. M-отриц. Кровь на гельминты(26. 09. 06) – отриц. PCR CMV(28. 11. 06)- отриц. Кровь на АТ СМВ, ВПГ, ВЭБ(26. 09. 06)-отриц. Маркеры вир. гепатитов В, С (28. 11. 06)- отриц. Цитогенетика КМ: 14. 11. 06)- 46, ХУ. Кровь на ломкость хромосом (9. 11. 06)-2% хромосомных разрывов. КМ на CD 34+ (3 точки) (14. 11. 06): п. правая-0, 03%, п. левая-0, 08%, грудина 0, 01%. Клоногенный тест (КМ , 14. 11. 06): общее количество колоний гранулоцитов и макрофагов находится на нижней границе нормы. Все колонии морфологически нормальные. Ответа на стимуляцию нет.

Выписка из истории болезни • Кровь на эритропоэтин (30. 10. 06)- 58, 75 m. MEml(норма-4, 3 -32, 9) • Кровь на ВИЧ, RW (14. 11. 06)- отриц. • Кровь на гормоны (30. 10. 06)- кортизол-1, 1, Т 4 св-24, 85, Т 3 св-6, 47, Т SH-5, 34, • • пролактин-400, 4, аТПО-16, 24. Протеинограмма (22. 11. 06)- белковые фракции в пределах нормы. Электрофорез Hb(21/11/06)-Hb. F -8, 2%(норма до 2%), Hb. A-88, 9%( нормаболее 96, 5%) Клиренс по ЭК(87, 4 млмин) ОАМ(16. 10. 06)-1010, р. Н-7, L-ед. Тест на антинуклеарные АТ (6. 11. 06)- отриц. Коагулограмма (6. 11. 06)- показатели вторичного гемостаза в пределах нормы, фибриноген-4, 14 гл, РФМК-отриц, ПДФ<5, Д-Димеры<0, 5. Волчаночный антикоагулянт- отрицательный. Иммунограмма(9. 11. 06)-Ig. G-6, 06, Ig. M-0, 73, Ig. A-0, 75 гл, В-л 28, 4%, активированные Т-л-2, 5%. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в пределах физиологических колебаний.

Выписка из истории болезни • Офтальмолог(6. 11. 06)- без патологии. • Невропатолог(6. 11. 06)-ЧН бособенностей. СПР-D=S, патологических рефлексов • • • нет. Менингеальных с-мов нет. Координация не нарушена Нарушения чувствительности не выявлено. Сила удовлетворительная. Закл-е: признаков нарушения функции ЦНС не выявлено. Эндокринолог(28. 11. 06)- экзогенный гиперкортицизм. Рек-но: рац. Питание, контроль уровня тиреотропных гормонов через 1 мес после отмены преднизолона (конец декабря). УЗИ ОБП(6. 11. 06)- печень+1 см, реактивное состояние печени. Увеличения лу не выявлено. УЗИ сердца (6. 11. 06)- полости сердца не расширены. Общая сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. RIст на ТК, Rminна ЛК, МК. Дополнительной жидкости в полости перикарда не выявлено. УЗИ щит. железы (7. 12. 06)-без патологии R-ОГК(6. 11. 06)-без патологии.

Выписка из истории болезни • R-ОГК(6. 11. 06)-без патологии. • R-грамма левой кисти в 2 -х проекциях ( определение костного возраста ): рентгенологическая картина соответствует паспортному возрасту. Определяется головчатая, крючковатая, трехгранная, полулунная кости запястья, дистальный эпифиз лучевой кости, эпифизы фаланг и пястных костей. • На основании данных проведенного обследования имеет место снижение клеточности костного мозга по данным миелограммы и трепанобиопсии (клеточность< 10%), снижение содержания клеток CD 34+ по данным ИФТ( 0, 03 -0, 08%), признаки аплазии КМ по данным клоногенного теста, что позволяет выставить диагноз: • Приобретенная апластическая анемия. • Показана иммуносупрессивная терапия