Апластическая анемия Профессор Стрижова Наталья Владимировна Определение

Апластическая анемия Профессор Стрижова Наталья Владимировна

Определение Апластическая анемия – это тотальное подавление кроветворения, когда происходит нарушение пролиферации родоначальных элементов гемопоэза, то есть это панмиелопатия. Отражением состояния панмиелопатии является панцитопения в периферической крови. Всякая гипо- и апластическая анемия протекает с сопутствующей лейко- и тромбоцитопенией.

Этиология Эндогенные факторы: 1. Эндокринные – гипотиреоз, гипопитуитаризм (болезнь Фанкони), доброкачественные опухоли вилочковой железы (лимфоэпителиомы). 2. Остеомиелосклероз, остеопетроз – мраморная болезнь Альберса-Шенберга. 3. Генуинная – апластическая анемия Эрлиха.

Экзогенные факторы. 1. Физические: лучевые поражения – рентгеновское излучение, излучение изотопов радия, урана и пр. 2. Химические: токсические – бензол, цитостатики – меркаптопурин, миелосан, колхицин и др. химиотерапевтические средства 3. Токсико- аллергические: барбитураты, сульфаниламиды, хлормицетин, соли золота, левомицетин 4. Инфекционные: сепсис, туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, сальмонеллёз, брюшной тиф и др.

Частота поражения 1. Ионизирующая радиация 2. Медикаменты: левомицетин имеет свободную нитрогруппу, сульфаниламиды, висмут, препараты золота, акрихин и пр. 3. Бензол и его производные – динитрофенол, тринитротолуол –производство. Тетраэтилсвинец – через кожу, при заглатывании, вдыхании паров. 4. Инфекционные заболевания –зависит от чувствительности организма. 5. Анемия Эрлиха – причина не найдена в 50% случаев всех гипо- и апластических анемий.

Патогенез Современные цитохимические и радиохимические исследования выявляют глубокую степень нарушения клеточного метаболизма на уровне родоначальных элементов кроветворения – гемоцитобластов, миелобластов и эритробластов. Родоначальные «стволовые» клетки теряют способность усвоения различных гемопоэтических веществ, необходимых для их нормальной пролиферации и дифференциации в зрелые клетки. Потеря способности к усвоению подтверждается нормальной концентрацией гемопоэтических факторов в крови. «Поломка» клеточного метаболизма происходит из-за нарушения синтеза ДНК.

Клиника 1. Внешний вид: выраженная бледность кожных покровов, бескровные слизистые и хорошая упитанность. 2. Анемический синдром. 3. Тромбоцитопенический синдром: периодически петехиальные кровоизлияния на лице, туловище, конечностях. Положительные симптомы жгута, щипка, на месте инъекций гематомы. Кровоизлияния в сетчатку и слизистые – конъюнктиву, губы, слизистую полости рта. Кровоточивость дёсен, слизистой носа, желудочно-кишечного тракта. 4. Септические и некротические осложнения в связи с гранулоцитопенией.

Картина крови 1. Нормохромная анемия 2. Отсутствие регенеративных симптомов: нет полихромазии, ретикулоцитоза 3. Морфологически - незначительный пойкилоцитоз и анизоцитоз 4. Стокая нейтропения без сдвига влево или вправо, хотя могут быть миелоциты. Инфекция или медикаменты не вызывают лейкоцитоза. 5. Тромбоцитопения выражена, электронномикроскопически не определяются отростки или 1 -2 коротких псевдоподия 6. Замедление свёртываемости до 20 минут и больше, нарушение ретракции сгустка. Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией и нарушением потребления протромбина 7. Гематокрит снижен до 10 -15 % 8. Скорость оседания эритроцитов до 95 мм/час

Костный мозг Картина костномозгового кроветворения зависит: 1. От стадии болезни – в начале повышение эритронормобластов 2. От места пункции - гипопластический процесс в последнюю очередь захватывает плоские кости 3. Повторные пункции дают скудный материал с единичными костномозговыми элементами, особенно при попадании в склерозированный участок 4. Трепанобиопсия подвздошной кости имеет преимущество перед стернальной пункцией грудины – частичное или полное преобладание жировой ткани над красным клеточным мозгом

Течение Зависит от причины, остроты и степени поражения костного мозга Острые и подострые формы анемий характеризуются неуклонно прогрессирующим течением Хронические формы протекают с периодическими обострениями, выражающимися в резкой анемизации, поддающейся лечению, которое приводит к длительной ремиссии Длительность заболевания от 3 -5 до 15 лет Анемия Эрлиха в острой форме продолжается от 4 до 6 месяцев, в подострой – до 1 года. Присоединение сепсиса или профузных кровотечений обостряет течение и приближает летальный исход

Дифференциальный диагноз Эритромиелоз - спленомегалия, в пунктате атипические эритробласты (гигантские, полиплоидные, мегалобластоидные), внекостномозговой гемопоэз Алейкемический лейкоз – спленомегалия, в пунктате бласты Остеомиелосклероз - миелоидная метаплазия селезёнки и печени, гепатоспленомегалия Диффузный карциноз костного мозга спленомегалия, клеточная аплазия и атипия в пунктате органов и периферической крови

Дифференциальная диагностика анемических состояний № 1 Признак ЖДА Сидероахрес тическая Гемолити ческая В-12 ДА анамнез Крово потери мужчины Вр + фенотип Пожилые Пр. + аллерг. Ахилия Эндем. зона 50% причина неизвестна Особен клиники Гипо сидероз Серд. недост. Цирроз Сахар диабет кризы Геморрагии инфекции Функцион. миелоз Апластическая печень норма Увел зн увел ум. норма селезёнка норма увел часто норма холецистит - - + - - желтуха - - +++ + - глоссит + - - ++ -

Дифференциальная диагностика анемических состояний № 2 Признак ЦП ЖДА Сидероахрес тическая <1 <<1 Гемолити ческая В-12 ДА 1 и <1 Апластическая >1 1 Эритроцит микро нормо Макр, микр Мегал макр нормо Ретикулоц умен Норма, умен увел умен Лейкоцит норма Н. м. б. ув. умен Тромбоц норма умен Умен знач СОЭ норма Увел знач норма Норма, увел Кольца Кебота тельца Жолли - - - + -

Дифференциальная диагностика анемических состояний № 3 признак ЖДА Сидероахрес Гемолити тическая В-12 ДА апластическая Базофил пунктация - - +талассемия ++ - Мишене видность - - + +талассемия + - Сывороточн железо Умен знач Увел знач Норма Ум ув таласс Норма Ум ув ОЖСС увел умен Норма, ум сн норма Увел знач Увел незнач норма Проба Кумбса - - +++ - - Костный мозг Гиперпла зия эритроид ного ростка Много сидеробласт ов Гиперплази я эритроид ного ростка Мегало бластное крове творение Угнетение всех ростков билирубин

Лечение 1. Патогенетическая терапия , если известна этиология. 2. Заместительная терапия: в периоды обострений ежедневно, через день, 1 -2 раза в неделю переливание отмытых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитарной массы. В период ремиссии переливание 1 раз в 15 дней и больше. 3. Медуллотерапия: переливание ядросодержащих костномозговых клеток в/в или интраоссально. 4. Гормонотерапия: преднизолон 15 -30 мг в день. 5. Симптоматическое лечение: при кровотечении препараты кальция- глюконат кальция 1, 5 -3, 0 гр в день, хлористый кальций 10% раствор 4 -6 столовых ложек в день, препараты витамина К -15 -20 мг в день, витамин Р – рутин 0, 12 -0, 18 гр в день. Препараты кобальта 0, 5 мг в день в виде соли. Коамид (кобальт с никотиновой кислотой) по 2 -3 мл 1% раствора п/к ежедневно.