АОУ СПО РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж» ПМ. 02. МДК 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Раздел 1. Лечение пациентов терапевтического профиля. Лекция 5 «Сестринский уход при пневмониях» Преподаватель: Петрова Т. Г.
Определение: Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.
Эпидемиология: n n n Заболеваемость 1, 5 млн человек в год. Смертность – 45 случаев в год: от внебольничных – 5%, от нозокомиальных – 20% По данным ВОЗ – на 4 месте по смертности (после сердечно сосудистых заболеваний, злокачественных новообра зований, травм и отравлений) и 1 месте – среди инфекционных. Высокая летальность в связи с пневмониями наблюдается во всех странах мира, в том числе и в государствах с высоко развитой системой медицинской помощи населению. В первые 3 дня правильный диагноз лишь в 35% случаях.
Классификация: По этиологии: пневмококковая, стафилококковая и т. д. В зависимости от эпидемиологических условий возникновения: • внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения. • внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – возникшая через 48 и более часов после госпитализации. • аспирационная пневмония – у больных после документированного эпизода ð ð ð ð массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска аспирации: нарушение сознания, нарушение глотания, нарушение функции кардиального сфинктера пищевода, плохое гигиеническое состояние полости рта, судороги, алкоголизм, инсульт, особенно с бульбарными нарушениями, зонд для парентерального питания. . • пневмонии у больных с иммунодефицитами.
Классификация: По локализации и протяженности: • односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая). • двусторонняя. По степени тяжести: • легкого течения • средней тяжести • тяжелая По длительности течения: • типичное (до 4 недель), • затяжное (более 4 6 недель). I Осложнения: • легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая ДН, синдром бронхиальной обструкции). • внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС синдром и др. ). Фаза заболевания • разгар, • разрешение, • реконвалесценция.
Этиология: q Внебольничная пневмония: • пневмококк • стрептококк • гемофильная палочка • микоплазма • хламидии • легионелла • стафилококк золотистый (редко) • грамотрицательная флора (редко) q В РК пневмонии чаще вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильной палочкой, микоплазмами. В 20 30% этиология пневмоний не уточнена. q Внутрибольничная пневмония: • синегнойная палочка, • протей, • легионелла, • аспиргилла, • микоплазма, • пневмоциста. q При аспирационной пневмонии : ассоциации грам(+) и грам( ) бактерий с анаэробными микроорганизмами.
Патогенез: Условия возникновения заболевания: • суперинфекция или высокая вирулентность микроорганизмов, • снижение иммунитета. Пути проникновения микроорганизмов в легочную ткань: · ингаляционный; · аспирационный (из рото или носоглотки); · гематогенный (из отдаленного очага инфекции); · лимфогенный (из соседних органов) при ранении грудной клетки.
Патогенез: Этапы патологоанатомической картины крупозной пневмонии: 1. Стадия прилива: гиперемии легочной ткани, нарушение проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости большое количество микроорганизмов. Эта стадия длится от 12 часов до 3 суток. 2. Стадия красного опеченения: вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриноген) в альвеолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернистостью на разрезе. Продолжительность этой стадии от 1 до 3 суток. 3. Стадия серого опеченения: заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов (эритроциты встречаются редко; легкое на разрезе серовато желтого цвета), сохраняется выраженная зернистость. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток. 4. Стадия разрешения: постепенное растворением фибрина, слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость исчезает. Продолжительность стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапий, вирулентности возбудителя и других причин.
Патогенез: q При очаговой пневмонии изменения часто ограничиваются долькой или сегментом. q Отсутствует одновременная стадийность патанатомической картины (4 стадии). q В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разрешения), поэтому на разрезе легкое имеет пестрый вид (серый, красный, розовый цвета). q Экссудат чаще всего носит серозный характер. q Фибрин в экссудате отсутствует или содержание его незначительно.
Клиническая картина: Крупозная пневмония (плевропневмония): § Начало внезапное, часто с потрясающего озноба, головная боль, разбитость, § боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающееся при дыхании и кашле. § При пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» . § Одышка, сухой кашель, § t 0 до 39 40°С, часто возбуждение, нарушение сна, § тошнота и рвота. § На фоне нарастающей интоксикации м. б. острый психоз. § При осмотре: резкая одышка в покое, умеренный или резко выраженный цианоз, участие крыльев носа в дыхании, отставание ½ грудной клетки на стороне поражения. Перкуторно: в первый день — укорочение звука. Аускультативно: в области укорочения начальная крепитация.
Крупозная пневмония (плевропневмония): n n n На 3 -4 й день картина болезни несколько меняется. Головная боль, разбитость, слабость, влажный кашель с скудной вязкой мокротой бурого, «ржавого» цвета, которая прилипает к посуде (значительное количество фибрина). ЧД до 40 в 1 мин, боли в боку могут нарастать, бессонница. На губах, крыльях носа герпетические высыпания. Перкуторно притупление (позже – тупость), соответствующее целой доле или долям. Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание, м. б. шум трения плевры. Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Лихорадка постоянного типа, держится 5 -7 дней, общее состояние тяжелое или средней тяжести.
Клиническая картина: q Со стороны других органов и систем: при тяжелом течении м, б. снижение АД, тахикардия, аритмии. q В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмонии увеличение печени, ее болезненность; желтушность склер, иногда – белок и эритроциты в моче (токсическая почка). q Аппетит отсутствует, обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия. q Со стороны НС: бред, м. б. менингиальные явления с ригидностью затылочных мышц, помрачением сознания. К концу недели: падает температура, общее состояние улучшается, уменьшается головная боль, одышка, тахикардия. Кашель меньше, увеличивается количество мокроты, отхаркивается легче, теряет «ржавый цвет» , светлеет. При осмотре герпетические высыпание заживают, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в дыхании, нет болей при дыхании. Перкуторно тупость уменьшается; аускультативно крепитация разрешения, влажные и сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении все патологические явления проходят.
Клиническая картина: К концу недели: n падает температура, n общее состояние улучшается, n уменьшается головная боль, одышка, тахикардия. n Кашель меньше, увеличивается количество мокроты, отхаркивается легче, теряет «ржавый цвет» , светлеет. n При осмотре: герпетические высыпание заживают, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в дыхании, нет болей при дыхании. n Перкуторно тупость уменьшается; аускультативно крепитация разрешения, влажные и сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении все патологические явления проходят.
Клиническая картина: Очаговая пневмония (бронхопневмония): q Начинается остро, с повышения температуры, озноба, или постепенно на фоне продромальных явлений. q Беспокоит кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. q Мокрота слизистая, слизисто гнойная или гнойная, количество ее различно. q У большинства повышение температуры до 38 39°С, у пожилых и ослабленных больных она м. б. нормальной или субфебрильной. Перкуторно – участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани. Аускультативно – на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные и сухие рассеянные хрипы (сопутствующий бронхит). При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3 -4 й недели. Нередко случаи вялого, затяжного течения пневмонии с наличием осложнений (легочных и внелегочных).
Диагностика пневмоний: § ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкоциты с токсической зернистостью. М. б. нормальное число лейкоцитов или лейкопения (часто прогностически неблагоприятно), СОЭ увеличена, нередко 50 70 мм/час, м. б. анемия (утилизация железа в очаге поражения); § БАК: повышение фибриногена (до 6, 0 8, 0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сывороточных глобулинов, понижение альбуминов, появление СРБ; § ОАМ: во время лихорадки умеренная протенурия, цилиндрурия, единые эритроциты; § общий анализ мокроты: лейкоциты, эритроциты, альвеолярный эпителий, микрофлора; § бактериологическое исследование мокроты (посев на микрофлору и чувствительность к а/б до начала а/б терапии); § анализ крови на ВИЧ-инфекцию; § Rg органов грудной клетки: симптом «затемнения легочного поля» : усиление легочного рисунка на ограниченном участке; расширение и потеря структурности корня легкого; При крупозной пневмонии гомогенное затемнение той или иной доли, или ее сегментов. При очаговой пневмонии очаговые тени средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. § ЭКГ: снижение вольтажа, появление « » «Т» во II и III стандартных отведениях; в тяжелых случаях аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия).
Диагностика пневмоний: Дополнительные исследования: · анализ мокроты на МБТ (определение палочек Коха); · цитологическое исследование мокроты (атипические клетки); · определение состояния иммунитета по анализам крови (Т лимфоциты, В лимфоциты, иммуноглобулины); · обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии; · компьютерная томография.
Диагностика пневмоний: Диагноз пневмонии несомненен: Rg инфильтрат + 2 клинических признака: 1. лихорадка > 38°С 2. кашель с мокротой 3. физикальные признаки 4. лейкоцитоз > 10 Г/л или палочкоядерный сдвиг Диагноз является неопределенным: при недостаточности или отсутствии Rg изменений. Диагноз маловероятен: есть клиника, но нет Rg изменений и нет физикальных данных. Этой группе антибактериальная терапия не показана.
Пример клинического диагноза Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Алгоритм амбулаторного ведения: 1 визит: постановка диагноза, определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации, назначение антибиотиков и обследований (клинический анализ крови, Rg, посев мокроты) 2 визит (3 й день болезни): оценка анализа крови и Rg; оценка эффективности лечения; если терапия неэффективна и утяжеление состояния – госпитализация; продолжение приема антибиотиков; 3 визит (6 день болезни): оценка посева мокроты, состояния. При неэффективности – госпитализация. При нормальном состоянии – антибиотики еще 5 дней, назначение повторных исследований (КАК, мокроты, Rg) 4 визит (на 7 10 день болезни): оценка состояния и анализов, отмена антибактериальной терапии. Возможна выписка.
Лечение: Амбулаторное – при нетяжелых формах внебольничных пневмоний. Показания к госпитализации: · возраст старше 70 лет; · сопутствующие хронические заболевания: ХОБЛ, ХСН, хронические гепатиты, хронические нефриты, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефицитные состояния; · неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней; · спутанность сознания; · ЧДД > 30 в 1 мин. ; · нестабильная гемодинамика; · многодолевое поражение; · инфекционные метастазы; · осложнения: септический шок, экссудативный плеврит, абсцедирование; · лейкопения < 4 х109/л или лейкоцитоз > 20 х109/л; · анемия (гемоглобин < 90 г/л); · социальные показания и др. Режим постельный. на весь период лихорадки и интоксикации, через 3 дня нормализации температуры – полупостельный, затем палатный. Диета: легко усваиваемая с обильным питьем (до 2, 5 3 л/сут), затем – с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов.
Лечение: I. Антибиотикотерапия (эмпирическая, по возможности – этиотропная). Терапия должна быть начата в первые 8 часов, особенно при тяжелом течении. А) Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц < 60 лет без сопутствующих заболеваний: препараты выбора: амоксициллин внутрь 0, 5 г х3 р/д, макролид внутрь (эритромицин 0, 5 г х4 р/д, рулид (рокситромицин) 0, 15 г х 2 р/д, азитромицин (сумамед) 0, 5 г х1 р/д 3 дня альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин Б) Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц < 60 лет c сопутствующими заболеваниями (СД, ХОБЛ, НК, алкоголизм): препараты выбора: амоксициллин с клавулановой кислотой цефуроксим аксетил внутрь альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) х3 р/д,
Лечение: В) Пневмония нетяжелого течения у госпитализированных пациентов: препараты выбора: бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Г) Пневмония тяжелого течения: препараты выбора: амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; цефотаксим в/в + макролид в/в; цефтриаксон в/в + макролид в/в; цефепим в/в + макролид в/в альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны в/в; ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в + цефалоспорины III пок. в/в
Лечение: II. Симптоматическая терапия: Улучшение бронхиального дренажа: • отхаркивающие и муколитики: амброксол 0, 03 г х2 3 р/д, ацетилцитеин 0, 2 г х3 р/д, бромгекин 0, 008 г х 3 4 р/д • бронхолитики (при одышке): ингаляции атровента, сальбутамола по 2 вдоха х 3 4 р/д или через небулайзер; эуфиллин 2, 4% 5 10 мл в/в • постуральный дренаж. Дезинтоксикация: • обильное питье из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела. • инфузионная терапия (при тяжелом течении): солевые растворы до 1 3 л, физиологический раствор хлорида натрия с 5 -10% р-ром глюкозы до 400 800 мл/сут, гемодез, мафусол, реамберин • плазмаферез.
Постуральный дренаж
Лечение: 3. витаминотерапия: вит. «С» до 2 г/сут, лучше с рутином 4. коррекция микроциркуляции: реополиглюкин, гепарин до 20000 ЕД/сут 5. оксигенотерапия (через маску и носовые катетеры) 6. ГКС (при инфекционно токсическом шоке, обструкции, патологии почек, печени) 7. физиопроцедуры (после нормализации температуры тела): индуктотермия, парафин, УВЧ, лазер, ингаляции 8. дыхательная гимнастика
Критерии излеченности пневмонии: · нормализация общего состояния · клиническое улучшение · нормализация рентгенологической картины · нормализация показателей крови и мокроты.
Возможные нарушения потребностей: 1)Физиологические: n n n n Дышать (одышка). Пить. Есть (снижение аппетита). Быть чистым (из за тяжести состояния). Поддерживать температуру (лихорадка). Одеваться, раздеваться (в связи с ухудшением состояния). Двигаться (одышка при физической нагрузке).
Возможные нарушения потребностей: 2) Психо-социальные: n n Общаться (возможна одышка при разговоре). Учиться, работать (в связи с тяжестью состояния).
Проблемы пациента 1) Физиологические: n n n n n Кашель Мокрота Одышка Боль в грудной клетке Лихорадка Снижение аппетита Нарушение двигательной активности Бессонница Нарушение сознания (бред) Головная боль
Проблемы пациента 2) Социальные: n Изоляция (во время госпитализации). n Временная утрата трудоспособности 3)Потенциальные проблемы: n Риск возникновения коллапса. n Риск развития осложнений (абсцедирование, плеврит, миокардит, менингит).
Особенности ухода n n n n Контроль за соблюдением постельного режима на период лихорадки. Кормление тяжелобольного, пища богатая витаминами, обильное питье (соки, морсы и т. д. ). Подача увлажненного кислорода. При нормальной температуре баночный массаж и горчичники. Плевательница с дезинфицирующим раствором и крышкой. Сбор мокроты на исследования. Контроль за общим состоянием, температурой, частотой дыханий, пульсом, АД.
Особенности ухода Ингаляции. n Проветривание, кварцевание, влажная уборка палат. n Уход за больными в различные периоды лихорадки: а) при подъеме температуры: укутывание, горячий чай, грелка; б) в период стояния температуры: физиологическое охлаждение, пузырь со льдом над головой, прохладное питье, холодные компрессы, наблюдение за состоянием нервной системы (бред, галлюцинации, судороги); в) в период снижения температуры: измерение АД, пульса, т. к. при кризисе возможен коллапс, смена белья в связи с обильным потоотделением. n
Профилактика: Первичная: § § § § оздоровление окружающей среды; охрана труда; совершенствование технологий и производственной санитарии; пропаганда коллективной и личной гигиены; пропаганда ЗОЖ; борьба с вредными привычками; предупреждение и своевременное лечение гриппа, ОРВИ.
Вторичная: n Диспансерное наблюдение (ДН): 1. больные, перенесшие пневмонию без осложнений подлежат ДН в течение 6 мес, перенесшие тяжелые формы - ДН в течение 1 года: первое полугодие – 1 раз в 2 мес. , второе полугодие – 1 раз в 6 мес. , при необходимости чаще. КАК – 3 раза в год, анализ мокроты клин – 2 раза в год (через 1 мес. и через 6 мес. ); ФГ гр. кл. или рентгенография – 2 раза в год. Спирография или пневмотахометрия – 2 раза в год. Бронхоскопия, томография – по показаниям. Санация очагов инфекции – осмотр ЛОР и стоматолога 1 раз в год; пульмонолог, фтизиатр, онколог – по показаниям. В этот период лечебно профилактические и оздоровительные мероприятия: режим, симптоматическая и витаминотерапия, закаливающие процедуры, физиотерапия, ЛФК, сауна, лечение в реабилитационном отделении, профилактории, отказ от курения. 2. n n n
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию АОУ СПО РК Петрозаводский базовый медицинский колледж ПМ
пневмонии.ppt