Аорто коронарное шунтирование Введение Показания Противопоказания Подготовил

Аорто – коронарное шунтирование. Введение. Показания. Противопоказания. Подготовил: Ахмиров И. Р. Резидент – невролог.

Введение: • Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт - обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия - между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой. • Как известно, при ИБС, в основе которой лежит атеросклероз, возникает сужение в одной из коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью. Сужение возникает благодаря атеросклеротической бляшке, которая возникает на стенке сосуда. При наложении шунта этот сосуд не трогают, но кровь из аорты к коронарной артерии идет уже по здоровому, целому сосуду, в результате чего кровоток в сердце восстанавливается.

• Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) подразумевает пересадку сегментов собственных кровеносных сосудов с целью обходного кровотока в пораженных коронарных артериях. Используются два типа трансплантатов. • В первом случае используется фрагмент подкожной вены — «ненужного» сосуда, удаляемого с ноги, который подшивается одним концом к аорте, а другим — к сегменту коронарной артерии дистальнее стеноза. При другой методике создают прямой анастомоз внутренней грудной артерии (ветви подключичной артерии) с коронарной артерией дистальнее стеноза.

• Поскольку было показано, что внутренняя грудная артерия (еще один «ненужный» сосуд) длительно сохраняет проходимость у большего процента пациентов по сравнению с венозными трансплантатами, желательно использовать этот сосуд при реваскуляризации ключевых мест кровотока, таких как передняя межжелудочковая артерия. Маммарно-коронарный шунт сохраняет свою проходимость через 10 лет у 90% пациентов. Напротив, венозные трансплантаты проходимы в 80% случаев через 12 месяцев, но через 10 лет после операции более 50% из них окклюзируются. Однако недавно были получены сведения, что агрессивная гиполипидемическая терапия после АКШ может улучшить долгосрочную проходимость венозных трансплантатов. После АКШ стенокардия исчезает у подавляющего большинства больных, и переносимость нагрузок обычно улучшается.

• Большие клинические исследования показали преимущества АКШ над медикаментозным лечением ИБС в отношении выживаемости только у определенных подгрупп больных: • 1) пациентов с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии или • 2) пациентов со значимыми стенозами всех трех основных коронарных артерий или их ветвей, особенно при нарушении систолической функции левого желудочка. Многие пациенты с хронической стабильной стенокардией могут успешно лечиться только медикаментозно. Однако механическая реваскуляризация рекомендуется пациентам с рефрактерной стенокардией или при развитии непереносимых побочных эффектов антиангинальных препаратов. Чрескожная ангиопластика проводится больным с подходящей для катетерных технологий анатомией коронарного русла.

Операции аортокоронарного шунтирования проводятся: • С применением искусственного кровообращения • Без искусственного кровообращения с применением "стабилизатора" для шунтирования • Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции. Преимуществами метода проведения операции на бьющемся сердце являются: • отсутствие травматических повреждений клеток крови • меньшая длительность операции • быстрая послеоперационная реабилитация • отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

Показания к аортокоронарному шунтированию. • На летальность после операции и на отдаленные результаты оказывает огромное влияние отбор больных. По мере того, как больным с менее критической стадией ИБС предлагаются все новые типы лечения, например, стентирование, а также по мере старения населения, хирургам предстоит все чаще иметь дело с больными, относящимися к группе повышенного риска.

• Показания к шунтированию коронарных артерий: – Стеноз левой главной коронарной артерии; 2. Поражение трех коронарных артерий, особенно у больных с дисфункцией левого желудочка; 3. Поражение двух коронарных артерий, особенно у больных с дисфункцией левого желудочка; 4. Поражение одного коронарного сосуда, сопровождающееся симптомами и не поддающееся ангиопластике или эндартерэктомии; 5. Неудача ангиопластики - экстренной или на селективной основе; 6. Осложнения острого инфаркта миокарда; 7. АКШ в условиях желудочковой аневризмы при аневризмэктомии или резекции эндокарда; 8. АКШ и замещение аортального или митрального клапана или пластики митрального клапана; 9. Протезирование корня аорты с КШ и/или замещением аортального клапана;

Противопоказания: • мультифокальное поражение коронарных артерий, • постинфарктная аневризма левого желудочка, • врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции, • тяжесть заболевания

Ряд относительных противопоказаний для выполнения процедуры на бьющемся сердце: • Маленький диаметр артерий; • Проникновение коронарных артерий внутрь сердечной мышцы; • Отсутствие гемодинамического баланса; • Необходимость в дополнительной процедуре: например, замене или восстановлении сердечного клапана;

Операционный риск при АКШ: • На ранние результаты и отдаленные прогнозы после выполнения АКШ влияет целый ряд факторов. Более старший возраст, степень дисфункции левого желудочка, нестабильность гемодинамики в момент операции, недавний инфаркт миокарда, число пораженных коронарных артерий, сочетанная митральная регургитация, желудочковая аневризма, и/или желудочковая тахикардия, а также технические факторы, связанные с продолжительностью пережатия аорты и неиспользованием внутренней маммарной артерии для реваскуляризации - все это факторы, влияющие на показатель летальности в раннем послеоперационном периоде.

• Что касается выживаемости в отдаленном периоде, то на его снижение влияют число пораженных сосудов, степень и тяжесть атеросклеротического процесса, дисфункция левого желудочка, более старший возраст и неиспользование внутренней маммарной артерии. Риск повторной операции у больных с заболеванием коронарных артерий повышен, и некоторые исследователи сообщают о 10%-ной летальности (в зависимости от сложности процедуры, например, АКШ с замещением клапана). Частота послеоперационных осложнений велика, среди них - синдром низкого выброса, интраоперационный инфаркт миокарда и сильное послеоперационное кровотечение, которое в ряде случаев требует повторной стернотомии.

Вероятность летального исхода и осложнений возрастает в следующих случаях: • • • возрастной фактор (старше 70 лет), слабое сокращение сердечной мышцы, закупорка левой основной коронарной артерии, диабет, хроническое заболевание легких и хроническая почечная недостаточность.

• У женщин вероятность летального исхода больше в силу преклонного возраста на период проведения операции и более мелких коронарных артерий. У женщин ишемическая болезнь сердца развивается на 10 лет позже, чем у мужчин из-за гормонального «иммунитета» регулярной менструации (хотя у женщин, имеющих предрасположенность к развитию ишемической болезни сердца, особенно курящих, с повышенным уровнем липидов и диабетом, вероятность развития ИБС даже в молодом возрасте очень велика). В силу того, что телосложение женщин мельче телосложения мужчин, коронарные артерии у них тоже меньше. Эти маленькие артерии осложняют операцию АКШ и увеличивают ее продолжительность. Мелкие сосуды также сокращают кратковременное и долговременное действие имплантанта.

Риск осложнений АКШ • Так как аортокоронарное шунтирование - это открытая операция на сердце, она не лишена риска некоторых осложнений. Чаще всего среди осложнений АКШ отмечаются: • Кровотечение • Нарушения ритма сердца

Менее частые осложнения АКШ: • Инфаркт миокарда, при отрыве тромба после операции, а также после раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения • Несращение либо неполное сращение грудины • Тромбоз глубоких вен голени • Почечная недостаточность • Инфекционные осложнения в ране • Потеря памяти • Инсульт • Постперфузионный синдром • Келоидные рубцы • Хроническая боль в области операции Риск возникновения этих осложнений зависит от состояния пациента до операции.

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования • Швы на груди удаляются перед выпиской из клиники, а в области ноги (если для шунта бралась подкожная вена бедра) через 7 - 10 дней. Даже несмотря на то, что роль удаленной вены на себя берут мелкие вены на ноге, всегда есть некоторый риск отека. Поэтому пациентам рекомендуется носить эластичный чулок в первые четыре - шесть недель после операции. Обычно отек в области голени или лодыжки проходит через шесть - семь недель. Заживление грудины занимает примерно шесть недель. В это время пациентам нельзя поднимать тяжести и выполнять тяжелую работу. Через полтора месяца пациент уже может вернуться к работе.

Литература: • Интернет – сайт: www. Profmed. ru • Н. В Орлава, Т. В. Парийская «Кардиология и кардиохирургия»