АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Выполнил Сайганов А А 507

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Выполнил: Сайганов А. А. , 507 -МЛ

Аортальный стеноз (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

В норме площадь отверстия аортального клапана составляет 3— 4 см 2 , при тяжелом аортальном стенозе она становится менее 1 см 2.

Аортальный стеноз прогрессирующая обструкция выносящего тракта левого желудочка концентрической желудочка Классические гипертрофии левого симптомы: сердечная недостаточность, обмороки, стенокардия напряжения.

Изолированный сочетание аортальный стеноз чаще этого порока с недостаточностью клапанов аорты или пороками митрального клапана

Аортальный стеноз клапанный надклапанный подклапанный

Клапанный аортальный стеноз Подклапанный аортальный стеноз (субаортальный стеноз) Надклапанный аортальный стеноз -врожденный аортальный стеноз -ревматизм -двустворчатый аортальный клапан - изолированное обызвествление аортального клапана (старческий аортальный стеноз) -врожденный порок -может сочетаться с коарктацией аорты -встречается редко -может входить в состав наследственных синдромов, например синдрома Вильямса -развиваться в результате отложения липопротеидов при тяжелых формах наследственных гиперлипопротеидемий.

Иссеченный во время операции клапан у больного с аортальным стенозом. Видны обызвествленные рыхлые вегетации. Заслонки резко обезображены, утолщены. Массивное обызвествление клапана аорты с формированием аортального стеноза ревматической этиологии.

Патогенез →препятствие выбросу из ЛЖ→ ↑систолического давления в ЛЖ → ↑напряжения в стенке ЛЖ → компенсаторная концентрическая гипертрофия → ↓податливости миокарда ЛЖ → диастолическая дисфункция→ ↑ диастолического давления в ЛЖ → ↓перфузионное давление в коронарных артериях + сдавление их мелких субэндокардиальных ветвей→ ↓коронарный резерв→ несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой→ стенокардии напряжения Стеноз

Течение Кривая выживаемости при аортальном стенозе в отсутствие лечения описана Браунвальдом и Россом и изображена на рисунке.

При бессимптомном тяжелом аортальном стенозе риск внезапной смерти не превышает 2% в год. После появления жалоб смертность, если не выполнить протезирование, резко возрастает. При стенокардии половина больных без хирургического лечения умирает за 5 лет, при обмороках — за 3 года, при сердечной недостаточности — за 2 года.

Клиническая картина Появление жалоб обычно указывает на тяжелый аортальный стеноз и требует рассмотрения вопроса об операции. Стенокардия Обмороки Сердечная недостаточность

Физикальное исследование : Характерные признаки— медленный подъем пульсовой волны на сонных артериях и медленный и малый пульс. При надклапанном и подклапанном стенозах эти симптомы бывают редко. : При гипертрофии левого желудочка и нормальных размерах его полости характерен длительный, но не разлитой верхушечный толчок. Двойной верхушечный толчок возникает в систолу предсердий из-за неподатливости левого желудочка . Во втором межреберье справа может пальпироваться систолическое дрожание.

Классический шум аортального стеноза — это мезосистолический шум, лучше всего слышный сверху у правого края грудины и проводящийся на сосуды шеи. Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем позднее он достигает своего максимума. I тон сердца обычно не изменен. II тон становится тихим и нерасщепленным Появление III тона свидетельствует о снижении систолической функции левого желудочка. IV тон сердца бывает довольно часто и возникает из-за снижения податливости левого желудочка.

границы относительной тупости сердца, точка максимальной громкости шума 4/6 баллов и зона проведения.

При тяжелом изолированном аортальном стенозе на ЭКГ обычно имеются признаки увеличения левого предсердия (в 80% случаев) и гипертрофии левого желудочка (в 85% случаев).

ЭКГ больного с аортальным стенозом. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.

Рентгенограмма грудной клетки при аортальном стенозе: тень сердца имеет форму башмака (аортальная конфигурация) с увеличенным вследствие гипертрофии левым желудочком (указан стрелкой), верхушка закруглена.

При тяжелом старческом аортальном стенозе на рентгенограмме иногда видны участки обызвествления аортального клапана и корня аорты. Часто имеется постстенотическая дилатация восходящей аорты.

Трансторакальная Эхо. КГ — лучший метод диагностики Стеноз аорты. Отмечаются выраженное сужение аортального отверстия, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (LV), уменьшение его полости и дилатация левого предсердия (LA).

Двухмерная эхокардиограмма: выгибание аортальных створок за линию смыкания Субаортальный стеноз. Фиброз и кальциноз створок аортального клапана. ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие, ао - аорта.

Врожденный субаортальный ( «фиксированный» ) стеноз: подклапанная мембрана (стрелки). Фрагмент изображения, полученного при двумерном исследовании в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана.

Типичный вид врожденного двустворчатого АК (парастернальное поперечное сечение). Стрелка указывает на круглую форму отверстия клапана Клапан имеет одну створку спереди, другую сзади и две комиссуры, отверстие может располагаться эксцентрично

Дополнительно: Чреспищеводная Эхо. КГ часто позволяет провести прямое планиметрическое измерение площади отверстия аортального клапана. Стресс-Эхо. КГ с добутамином и физической нагрузкой Коронарная ангиография. Катетеризацию сердца

Лечение Медикаментозное лечение при тяжелом аортальном стенозе неэффективно. Единственный радикальный метод лечения — протезирование аортального клапана. Профилактика инфекционного эндокардита.

Медикаментозное лечение Проводят после появления жалоб в ожидании операции (и при ее невозможности). При сердечной недостаточности устранение застоя в малом круге кровообращения диуретики. В качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при мерцательной аритмии Дигоксин Вазодилататоры при аортальном стенозе противопоказаны снижение ОПСС при ограниченном сердечном выбросе обмороки

Аортальная баллонная вальвулопластика При врожденном аортальном стенозе у детей без обызвествления клапана безопасность и эффективность этого метода сопоставимы с протезированием аортального клапана.

У взрослых менее эффективна - примерно в половине случаев в течение полугода развивается повторный стеноз. Не повышает выживаемость у взрослыхиспользуется в основном как паллиативное вмешательство в ожидании протезирования клапана.

Показания к баллонной вальвулопластике при аортальном стенозе у взрослых Перед протезированием аортального клапана у крайне тяжелых больных В качестве паллиативного метода при противопоказаниях к операции (очень высокий периоперационный риск из-за сопутствующих заболеваний, отказ больного от операции) Планируемая беременность или во время беременности (перед родами) у женщин с критическим аортальным стенозом Перед неотложными внесердечными операциями у больных с критическим аортальным стенозом

Хирургическое лечение Наиболее эффективно протезирование аортального клапана. Протезирование аортального клапана устраняет жалобы, а выживаемость после него почти не отличается от таковой для населения в целом.

Рекомендации по протезированию аортального клапана при аортальном стенозе Протезирование аортального клапана показано Тяжелый аортальный стеноз со стенокардией, с обмороками или сердечной недостаточностью Одновременно с коронарным шунтированием при тяжелом аортальном стенозе Одновременно с операциями на других клапанах или на аорте при тяжелом аортальном стенозе Протезирование аортального клапана, возможно, показано Одновременно с коронарным шунтированием либо операциями на других клапанах или аорте при умеренном аортальном стенозе Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз при наличии 1) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 50%), 2) жалоб при пробах с физической нагрузкой, 3) артериальной гипотонии пробах с физической нагрузкой, 4) желудочковых аритмий при пробах с физической нагрузкой

Для протезирования используют аутотрансплантаты (клапан легочной артерии при операции Росса), аллотрансплантаты, или аллогенные протезы (взятые у трупа), свиные биопротезы, биопротезы из бычьего перикарда и механические протезы.

Рис. 1. Вид на кальцифицированный аортальный клапан со стороны разреза восходящей аорты Рис. 2. После удаления кальцифицированных створок клапана и вшивания биологического протеза типа Mitroflow 23 мм. Больной в этот момент находится на аппарате искусственного кровообращения, его сердце не бьётся.

Кальциноз аортального клапана (стрелка). Справа протез аортального клапана (МСКТ)

Ложный аортальный стеноз. При первичном поражении миокарда и легком аортальном стенозе расчетная площадь отверстия аортального клапана может быть занижена, из-за чего создается ложное представление о тяжелом аортальном стенозе. Подклапанный аортальный стеноз. Иссечение мембраны, формирующей подклапанную обструкцию, показано при наличии жалоб или при бессимптомном течении и среднем градиенте давления более 50 мм рт. ст. , а также при сопутствующей умеренной или тяжелой аортальной недостаточности, обусловленной повреждением створок клапана стенотической струей.

НАБЛЮДЕНИЕ При тяжелом, но бессимптомном аортальном стенозе показано регулярное наблюдение, нельзя заниматься соревновательными видами спорта, при появлении жалоб больные должны немедленно обращаться к врачу.