Аортальный стеноз стеноз устья аорты Кафедра пропедевтики внутренних

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) Кафедра пропедевтики внутренних болезней доцент С. М. Юдин

причины Клапанный АС q Врожденный двустворчатый аортальный клапан q Сенильный (дегенеративный) q Ревматизм Подклапанный q ГКМП q Врожденный Надклапанный q Врожденный

Изменения гемодинамики Компенсаторные механизмы q Увеличение систолического давления в ЛЖ, систолического градиента давления между ЛЖ и аортой q Уменьшение скорости систолического изгнания крови, удлинение систолы ЛЖ (брадикардия) q Концентрическая ГЛЖ q Гипертрофия левого предсердия Декомпенсация q Левожелудочковая недостаточность с венозным легочным застоем q Правожелудочковая недостаточность с застоем в БКК

жалобы Боли в области сердца (стенокардия) Головокружение/обмороки Одышка Общая слабость, быстрая утомляемость Приступы удушья (сердечная астма)

Физические данные Общий осмотр Бледность кожи Диффузный цианоз кожи Осмотр и пальпация области сердца Верхушечный толчок локализованный, высокий, усиленный, резистентный, при дилятации – смещен влево и вниз, разлитой q Двойной верхушечный толчок Систолическое дрожание грудной клетки во 2 -м м/р справа у грудины

Систолическое дрожание ( «кошачье мурлыканье» ) 1 – суженное аортальное отверстие 2 – турбулентный ток крови 3 – локализация систолического дрожания

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: не изменены – расширены влево Аортальная конфигурация сердца Сосудистый пучок расширен вправо

Границы сердца при АС в стадиях компенсации и декомпенсации

Расширение сосудистого пучка вправо

Аускультация сердца I тон на верхушке ослаблен II тон на аорте ослаблен или отсутствует

Аортальный тон изгнания III тон на верхушке IV тон на верхушке Систолический шум во 2 -м м/р, в точке Боткина-Эрба

Пульс Редкий, малый, медленный Артериальное давление САД и пульсовое снижено ДАД нормальное или повышено

Электрокардиография Ритм синусовый Отклонение ЭОС влево ГЛЖ, часто с систолической перегрузкой Признаки ишемии миокарда БЛНПГ

Фонокардиография

Сфигмография Медленный подъем анакроты Медленное снижение катакроты «Петушиный гребень» на восходящем колене кривой Длительное низкое плато на вершине

Рентгенологическое исследование Закругление верхушки в виде «башмачка» Аортальная конфигурация сердца Постстенотическое расширение и усиленная пульсация восходящей части аорты Признаки венозной легочной гипертензии

Эхокардиография Одномерное исследование: Уплотнение и неоднородность структуры створок аортального клапана Уменьшение степени раскрытия створок в систолу ЛЖ Систолическое раскрытие створок АК: а - у здорового человека, б – у больного аортальным стенозом

Двухмерное исследование Ограничение раскрытия створок аортального клапана в систолу Постстенотическое расширение аорты Выраженная ГЛЖ при отсутствии его существенной дилятации Кальциноз створок АК и корня аорты

Заметно утолщение створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты, выраженная гипертрофия ЗСЛЖ и МЖП

Двухмерная Эхо. КГ с допплеровским исследованием Увеличение максимальной линейной скорости кровотока в аорте Увеличение максимального и среднего систолического градиента давления между левым желудочком и аортой Уменьшение площади аортального отверстия: 1, 5 -2 см 2 – легкая степень АС 1 -1, 5 см 2 – умеренная степень Менее 1, 0 см 2 – тяжелая степень

А – схема допплеровского исследования трансаортального потока крови Б – допплерограмма у больного АС Скорость трансаортального систолического потока крови = 3, 6 мс-1, что соответствует систолическому градиенту давления в аорте и ЛЖ 51, 8 мм рт. ст.

Прямые диагностические критерии АС Систолическое дрожание Ослабление II тона Систолический шум Уменьшение площади аортального отверстия (Допплер. Эхо. КГ)