Аортальный стеноз Косогова Алевтина Стеноз аортального клапана

Аортальный стеноз Косогова Алевтина

Стеноз аортального клапана. • Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) — это сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой.

Клапанный стеноз устья аорты может быть: ü Врожденным ü Приобретенным

Причинами врожденного порока являются: ü Одностворчатый аортальный клапанпроявляется в детском возрасте тяжелой обструкцией. ü Двустворчатый аортальный клапан — самый частый врожденный порок сердца (распространенность — 2%). Если створки не спаяны, в детском возрасте обструкции обычно не бывает. Если створки спаяны или их раскрытие неполное, турбулентный поток травмирует их, и со временем развивается фиброз и обызвествление. Аортальный стеноз обычно появляется в более позднем возрасте (в среднем — около 50 лет)

Причинами приобретенного аортального стеноза являются: ü ревматическое поражение створок клапана (наиболее частая причина)-происходит сращение створок клапана, они уплотняются и становятся ригидными, нередко наблюдается обызвествление клапана. ü атеросклероз аорты; ü инфекционный эндокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. ü первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением.

Типы аортального стеноза: • Фибринозный тип-фиброзная контрактура с укорочением створок, слипчивым процессом превращения клапана в двухстворчатый. Чаще встречается при ревматизме. • Кальцифицирующий тип- при врожденном двухстворчатом клапане и «старческом кальцинозе» . Часто без повреждения комиссур, но со значительной кальцификацией створок. • Смешанный тип-часто на фоне умеренного врожденного стеноза.

Классификация(по данным эхокардиографии). Степень тяжести Площадь отверстия, см 2. Пиковая скорость на клапане, м/с Пиковый градиент давления, мм. рт. ст Средний градиент давления, мм. рт. ст. Мягкий >1, 2 <3 <35 <20 Средний 1, 2 -0, 8 3 -4 35 -60 21 -39 Тяжелый <0, 8 >4 >65 >40

Патофизиология: 1. Концентрическая гипертрофия левого желудочка-сужение устья аорты и затруднение оттока крови из ЛЖ приводит к значительному росту систолического градиента давления между ЛЖ и аортой. В результате резко возрастает систолическое давление в ЛЖ и внутримиокардиальное напряжение. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах. В течение длительного времени (до 15– 20 лет) порок остается полностью компенсированным

2. Диастолическая дисфункция- возникает в первую очередь вследствие нарушения податливости мышечной массы желудочка и угнетения процесса активного расслабления миокарда ЛЖ. Нарушение диастолического наполнения желудочка сопровождается ростом КДД в ЛЖ и давления наполнения. В результате происходит перераспределение диастолического потока крови в пользу ЛП, которое усиливает свои сокращения. Это является вторым важным компенсаторным механизмом поддержания нормального сердечного выброса. С другой стороны, нарушение диастолической функции ЛЖ закономерно сопровождается ростом давления в ЛП, а также в венах малого круга кровообращения. В этих условиях воздействие любых неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, подъем АД, возникновение фибрилляции предсердий и др. ) может привести к заметному увеличению застойных явлений в легких и появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности.

3. Фиксированный ударный объем- неспособность ЛЖ к адекватному увеличению УО во время нагрузки (фиксированный ударный объем) объясняет частое появление у больных аортальным стенозом признаков нарушения перфузии головного мозга (головокружения, синкопальные состояния), характерных для этих больных даже в стадии компенсации порока. 4. Нарушения коронарной перфузии ü выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и относительным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (относительная коронарная недостаточность); ü повышением КДД в гипертрофированном ЛЖ и, соответственно, уменьшением диастолического градиента между аортой и желудочком, под действием которого во время диастолы и осуществляется коронарный кровоток; ü сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ. 5. Декомпенсация сердца

Клиника • При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью: ü головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела; ü быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке; ü приступы типичной стенокардии; ü одышка при нагрузке, а затем и в покое; ü в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких). • Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др. ), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

Диагностика Осмотр: ü Характерная бледность кожных покровов обусловленная снижением сердечного выброса ü Акроцианоз ü Отеки на ногах(редко)

Диагностика Пальпация и перкуссия сердца: При пальпации определяется усиленный верхушечный толчок, расположенный в V–VI межреберье кнаружи от левой срединноключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево. При резко выраженной дилатации ЛЖ проекция сердечной тупости на переднюю грудную стенку принимает вид “аортальной конфигурации” с подчеркнутой “талией” сердца. Нередко пальпаторно определяется систолическое дрожание,

Диагностика Аускультация: ü Выраженный систолический шум(выслушивается во втором м/р справа), который отчетливо проводится на сосуды шеи; ü Удлинение I тона; ü Уменьшение интенсивности аортального компонента II тона. ü Парадоксальное расщепление II тона.

Диагностика Пульс: ü пульс становится малым, низким и редким (pulsus parvus, tardus et rarus)

Инструментальные методы обследования. ЭКГ: ü Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях). ü При выраженном аортальном стенозе, особенно при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях. ü Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда)

Рентгеновское исследование При значительном смещении верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой. Такая конфигурация сердца получила название “аортальной”

Катетеризация сердца Катетеризация левых отделов сердца производится с целью предоперационной верификации диагноза и прямого измерения градиента давления между ЛЖ и аортой, который косвенно характеризует степень сужения аортального отверстия

Эхокардиография. ü находят утолщение створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом с них, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы. ü Обнаруживается также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным.

Медикаментозное лечение • Диуретики- при сердечной недостаточности лечение направлено на устранение застоя в малом круге кровообращения. • Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка. • Вазодилататоры при аортальном стенозе противопоказаны!!! осторожное введение нитропруссида натрия под инвазивным контролем АД и ДЗЛА в условиях блока интенсивной терапии.

Хирургическое лечение 1. Протезирование аортального клапана ü Тяжелый аортальный стеноз проявляющийся клинически. ü Тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией левого желудочка. ü Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией левого желудочка. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

Хирургическое лечение 2. Баллонная вальвулопластика ü Перед протезированием аортального клапана у крайне тяжелых больных ü В качестве паллиативного метода при противопоказаниях к операции (очень высокий периоперационный риск из-за сопутствующих заболеваний, отказ больного от операции) ü Планируемая беременность или во время беременности (перед родами) у женщин с критическим аортальным стенозом ü Перед неотложными внесердечными операциями у больных с критическим аортальным стенозом.