Аортальные пороки сердца 4 курс Аортальный стеноз

Аортальные пороки сердца 4 курс

Аортальный стеноз Этиология l l l Кальциноз АК Двухстворчатый АК с последующим АС Ревматизм (<5%) Распространенность АС: - 3 -7% в популяции - 20% у лиц старше 80 лет

А. Нормальный АК В. Врожденный АС С. Ревматический АС D. Кальциноз двухстворчатого АК E. Кальцифицирующий АС

Патофизиология Фиксированный УО Малый СВ Аортальный стеноз (Sао<2 cм²) Препятствие выбросу из ЛЖ ↑Рсист в ЛЖ (↑ постнагрузки) Конц. ГФ ЛЖ ↑Потр. в О 2 Дисфункция ЛЖ Ишемия ЛЖ СН

Клиника АС Длительный бессимптомный период даже при критическом АС l Симптомы обычно появляются при площади отверстия 0, 6 см² l 3 кардинальных симптома 1. Одышка (95%) 2. Стенокардия (50 -80%) 3. Обмороки при ФН (40%) Обмороки вне ФН обусловлены ЖНР или преходящими блокадами l При появлении симптомов – продолжительность жизни 2 -4 года l

Естественное течение АС

Физикальное исследование Пульс на сонных артериях – медленный, малый (pulsus tardus et parvus) (тяжелый АС) l Снижение систолического и пульсового давления (тяжелый АС) l ВТ – не смещен, длительный. l Систолическое дрожание справа во II м/ р l

Аускультация 1. Систолический шум изгнания, ромбовидный Локализация – 2 -е м/р справа Иррадиация – на шею и вниз по л. краю грудины Интенсивность – громкий шум (дрожание) Высота – средняя Характер – часто грубый Лучше выслушивается при наклоне вперед (при т. АС пик шума смещается ко 2 тону, при снижении ФВ интенсивность шума ↓) 2. Аортальный тон изгнания 3. II тон на АК нормальный, м. б. акцент или ослаблен (зависит от подвижности сворок) 2 -е м/р справа I ТИ II

4. На верхушке - I тон нормальный или ослаблен (при тяжелом АС), выслушивается IV тон На верхушке I II IV I II

Инструментальная диагностика 1. ЭКГ – признаки ГФ ЛЖ 2. R l Границы сердечной тени не смещены l Верхушка ЛЖ закруглена l Талия сердца подчеркнута (аортальная конфигурация) l Постстенотическое расширение аорты

3. Эхокардиография l l l Утолщение, снижение подвижности и неполное раскрытие сворок АК Куполообразное выбухание сворок Уменьшение Sао

l l Максимальный градиент на АК (N<10 мм рт. ст. ) Оценка тяжести АС Степень АС PGmax Sao Легкий <25 >1, 5 Умеренный 25 -50 1, 5 -1 Тяжелый >50 <1 Гемодинамические следствия АС Гипертрофия ЛЖ Постенотическое расширение Ао Увеличение ЛП ФВ ЛЖ

Принципы ведения пациентов с АС Физические нагрузки l При легком АС физические нагрузки не ограничиваются l При умеренном АС исключается участие в спортивных соревнованиях l При тяжелом бессимптомном АС ограничение физической активности 2. Немедленное обращение при появлении симптомов 3. Эхо. КГ l Раз в 5 лет при легком АС l Раз в 2 года при умеренном АС l Раз в 6 мес при тяжелом бессимптомном АС 1. 4. Профилактика ИЭ 5. Профилактика РЛ (при РБС)

5. Медикаментозная терапия l При бессимптомном течении АС нет специфической МТ, а при появлении симптомов требуется протезирование АК, а не МТ l Медикаментозная терапия при тяжелом симптомном АС малоэффективна и не улучшает прогноз

l l l У пациентов с бессимптомным АС важна оценка и коррекция факторов риска для предотвращения ИБС У неоперабельных пациентов возможно осторожное использование диуретиков и СГ при лечении ЗСН, бета-блокаторов для лечения стенокардии Проводятся исследования статинов с целью замедления прогрессирования дегенеративного АС (результаты не однозначны)

Оперативное лечение при АС Протезирование АК является единственно эффективным методом при симптомном тяжелом АС l Операционная летальность – до 5% l При сопутствующей ИБС – одновременная коронарная реваскуляризация l

Показания к оперативному лечению при АС 1. 2. 3. Тяжелый АС с симптомами Бессимптомный тяжелый АС с дисфункцией ЛЖ Умеренный или тяжелый АС при проведении КШ

Аортальная недостаточность Этиология l l l l Поражение клапана РБС (в сочетании с АС и МС) 2 -створчатый АК Кальциноз АК ИЭ (перфорации, разрушение края створок) Расширение клапанного кольца (отн. АН) Идиопатическая дилатация аорты Наследственная патология СТ АГ Сифилитический мезаортит (редко)

Патофизиология АН Аортальная недостаточность Регургитация крови в ЛЖ в диастолу ↑Объема ЛЖ ↓Рдиаст в Ао и ↓ УОэфф Эксц. ГФ ЛЖ Дисфункция ЛЖ ↑Потр. в О 2 ↑КДД в ЛЖ (одышка) ↓Дост. О 2 Ишемия ЛЖ СН

Клиника Жалобы появляются поздно и неспецифичны (т. к. давление в ЛП повышается в позднем периоде) l Ощущение сердцебиения в покое и при нагрузке l Одышка l Стенокардия l Утомляемость При появлении симптомов III-IV ФК смертность - 25% в год

Физикальные данные l l l l Пульс высокий, скорый (пульс Корригена, pulsus altus et celer) “Пляска каротид” Симптом Мюссе Двойной тон Траубе Двойной шум Дюрозье Повышение АДс и снижение АДд с увеличением пульсового АД ВТ разлитой, усиленный смещен влево Диастолическое дрожание у л. края грудины

Аускультация 1. Диастолический убывающий шум Локализация: т. Боткина-Эрба Иррадиация: к верхушке Интенсивность: 1 -3 балла Высота: высокий (при т. АН шум средне- и низкочастотный) Характер: дующий Выслушивать при наклоне пациента вперед на выдохе 2. Ослабление или исчезновение II тона 2 -е м/р справа и т. Боткина-Эрба 3. Шум изгнания на АК 4. На верхушке – III тон I II

Инструментальные данные 1. ЭКГ – гипертрофия ЛЖ

2. Рентгенография l l Увеличение тени сердца за счет 4 дуги по левому контуру (дилатация ЛЖ) Расширение восходящей аорты и дуги аорты Талия сердца подчеркнута Аортальная конфигурация сердца

3. Эхокардиография Изменение АК или восходящей аорты, ставшие причиной АН 2. Допплер Эхо. КГ Патологический поток (регургитация) в диастолу на АК, направленный в ЛЖ 3. Увеличение КДО и КДР ЛЖ зависит от тяжести АН 4. ФВ ЛЖ (N > 60%) 5. ГФ ЛЖ (эксцентрическая) 1.

Принципы ведения пациентов с АН 1. При тяжелой бессимптомной АН – Эхо. КГ каждые 6 -12 мес 2. Лечение СН ИАПФ при АН уменьшают объем регургитации и показаны: l при наличии симптомов или дисфункции ЛЖ при тяжелой АН у неоперабельных пациентов l для кратковременной терапии при симптомах СН до операции l для лечения АГ у пациентов с АН l У пациентов после протезирования АК и сохраняющейся дисфункцией ЛЖ При декомпенсации СН – СГ и диуретики Бета-блокаторы противопоказаны при АН (брадикардия увеличивает объем регургитации)

Показания к хирургическому лечению (протезирование АК) l l l Тяжелая АН с симптомами II-IV ФК Тяжелая АН с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ<50%) Тяжелая АН и дилатация ЛЖ (КСР ЛЖ > 55 мм) У пациентов с аневризмой восходящей части аорты требуется комбинированное протезирование (аорты и АК)

Принципы ведения пациентов с протезированными клапанами 1. 2. 3. Профилактика ИЭ Профилактика РЛ (при РБС) Профилактика ТЭ осложнений НАК (варфарин) → МНО 2, 5 -3, 5