Скачать презентацию Аортальные пороки сердца 4 курс Аортальный стеноз Скачать презентацию Аортальные пороки сердца 4 курс Аортальный стеноз

Аортальные пороки.ppt

  • Количество слайдов: 29

Аортальные пороки сердца 4 курс Аортальные пороки сердца 4 курс

Аортальный стеноз Этиология l l l Кальциноз АК Двухстворчатый АК с последующим АС Ревматизм Аортальный стеноз Этиология l l l Кальциноз АК Двухстворчатый АК с последующим АС Ревматизм (<5%) Распространенность АС: - 3 -7% в популяции - 20% у лиц старше 80 лет

А. Нормальный АК В. Врожденный АС С. Ревматический АС D. Кальциноз двухстворчатого АК E. А. Нормальный АК В. Врожденный АС С. Ревматический АС D. Кальциноз двухстворчатого АК E. Кальцифицирующий АС

Патофизиология Фиксированный УО Малый СВ Аортальный стеноз (Sао<2 cм²) Препятствие выбросу из ЛЖ ↑Рсист Патофизиология Фиксированный УО Малый СВ Аортальный стеноз (Sао<2 cм²) Препятствие выбросу из ЛЖ ↑Рсист в ЛЖ (↑ постнагрузки) Конц. ГФ ЛЖ ↑Потр. в О 2 Дисфункция ЛЖ Ишемия ЛЖ СН

Клиника АС Длительный бессимптомный период даже при критическом АС l Симптомы обычно появляются при Клиника АС Длительный бессимптомный период даже при критическом АС l Симптомы обычно появляются при площади отверстия 0, 6 см² l 3 кардинальных симптома 1. Одышка (95%) 2. Стенокардия (50 -80%) 3. Обмороки при ФН (40%) Обмороки вне ФН обусловлены ЖНР или преходящими блокадами l При появлении симптомов – продолжительность жизни 2 -4 года l

Естественное течение АС Естественное течение АС

Физикальное исследование Пульс на сонных артериях – медленный, малый (pulsus tardus et parvus) (тяжелый Физикальное исследование Пульс на сонных артериях – медленный, малый (pulsus tardus et parvus) (тяжелый АС) l Снижение систолического и пульсового давления (тяжелый АС) l ВТ – не смещен, длительный. l Систолическое дрожание справа во II м/ р l

Аускультация 1. Систолический шум изгнания, ромбовидный Локализация – 2 -е м/р справа Иррадиация – Аускультация 1. Систолический шум изгнания, ромбовидный Локализация – 2 -е м/р справа Иррадиация – на шею и вниз по л. краю грудины Интенсивность – громкий шум (дрожание) Высота – средняя Характер – часто грубый Лучше выслушивается при наклоне вперед (при т. АС пик шума смещается ко 2 тону, при снижении ФВ интенсивность шума ↓) 2. Аортальный тон изгнания 3. II тон на АК нормальный, м. б. акцент или ослаблен (зависит от подвижности сворок) 2 -е м/р справа I ТИ II

4. На верхушке - I тон нормальный или ослаблен (при тяжелом АС), выслушивается IV 4. На верхушке - I тон нормальный или ослаблен (при тяжелом АС), выслушивается IV тон На верхушке I II IV I II

Инструментальная диагностика 1. ЭКГ – признаки ГФ ЛЖ 2. R l Границы сердечной тени Инструментальная диагностика 1. ЭКГ – признаки ГФ ЛЖ 2. R l Границы сердечной тени не смещены l Верхушка ЛЖ закруглена l Талия сердца подчеркнута (аортальная конфигурация) l Постстенотическое расширение аорты

3. Эхокардиография l l l Утолщение, снижение подвижности и неполное раскрытие сворок АК Куполообразное 3. Эхокардиография l l l Утолщение, снижение подвижности и неполное раскрытие сворок АК Куполообразное выбухание сворок Уменьшение Sао

l l Максимальный градиент на АК (N<10 мм рт. ст. ) Оценка тяжести АС l l Максимальный градиент на АК (N<10 мм рт. ст. ) Оценка тяжести АС Степень АС PGmax Sao Легкий <25 >1, 5 Умеренный 25 -50 1, 5 -1 Тяжелый >50 <1 Гемодинамические следствия АС Гипертрофия ЛЖ Постенотическое расширение Ао Увеличение ЛП ФВ ЛЖ

Принципы ведения пациентов с АС Физические нагрузки l При легком АС физические нагрузки не Принципы ведения пациентов с АС Физические нагрузки l При легком АС физические нагрузки не ограничиваются l При умеренном АС исключается участие в спортивных соревнованиях l При тяжелом бессимптомном АС ограничение физической активности 2. Немедленное обращение при появлении симптомов 3. Эхо. КГ l Раз в 5 лет при легком АС l Раз в 2 года при умеренном АС l Раз в 6 мес при тяжелом бессимптомном АС 1. 4. Профилактика ИЭ 5. Профилактика РЛ (при РБС)

5. Медикаментозная терапия l При бессимптомном течении АС нет специфической МТ, а при появлении 5. Медикаментозная терапия l При бессимптомном течении АС нет специфической МТ, а при появлении симптомов требуется протезирование АК, а не МТ l Медикаментозная терапия при тяжелом симптомном АС малоэффективна и не улучшает прогноз

l l l У пациентов с бессимптомным АС важна оценка и коррекция факторов риска l l l У пациентов с бессимптомным АС важна оценка и коррекция факторов риска для предотвращения ИБС У неоперабельных пациентов возможно осторожное использование диуретиков и СГ при лечении ЗСН, бета-блокаторов для лечения стенокардии Проводятся исследования статинов с целью замедления прогрессирования дегенеративного АС (результаты не однозначны)

Оперативное лечение при АС Протезирование АК является единственно эффективным методом при симптомном тяжелом АС Оперативное лечение при АС Протезирование АК является единственно эффективным методом при симптомном тяжелом АС l Операционная летальность – до 5% l При сопутствующей ИБС – одновременная коронарная реваскуляризация l

Показания к оперативному лечению при АС 1. 2. 3. Тяжелый АС с симптомами Бессимптомный Показания к оперативному лечению при АС 1. 2. 3. Тяжелый АС с симптомами Бессимптомный тяжелый АС с дисфункцией ЛЖ Умеренный или тяжелый АС при проведении КШ

Аортальная недостаточность Этиология l l l l Поражение клапана РБС (в сочетании с АС Аортальная недостаточность Этиология l l l l Поражение клапана РБС (в сочетании с АС и МС) 2 -створчатый АК Кальциноз АК ИЭ (перфорации, разрушение края створок) Расширение клапанного кольца (отн. АН) Идиопатическая дилатация аорты Наследственная патология СТ АГ Сифилитический мезаортит (редко)

Патофизиология АН Аортальная недостаточность Регургитация крови в ЛЖ в диастолу ↑Объема ЛЖ ↓Рдиаст в Патофизиология АН Аортальная недостаточность Регургитация крови в ЛЖ в диастолу ↑Объема ЛЖ ↓Рдиаст в Ао и ↓ УОэфф Эксц. ГФ ЛЖ Дисфункция ЛЖ ↑Потр. в О 2 ↑КДД в ЛЖ (одышка) ↓Дост. О 2 Ишемия ЛЖ СН

Клиника Жалобы появляются поздно и неспецифичны (т. к. давление в ЛП повышается в позднем Клиника Жалобы появляются поздно и неспецифичны (т. к. давление в ЛП повышается в позднем периоде) l Ощущение сердцебиения в покое и при нагрузке l Одышка l Стенокардия l Утомляемость При появлении симптомов III-IV ФК смертность - 25% в год

Физикальные данные l l l l Пульс высокий, скорый (пульс Корригена, pulsus altus et Физикальные данные l l l l Пульс высокий, скорый (пульс Корригена, pulsus altus et celer) “Пляска каротид” Симптом Мюссе Двойной тон Траубе Двойной шум Дюрозье Повышение АДс и снижение АДд с увеличением пульсового АД ВТ разлитой, усиленный смещен влево Диастолическое дрожание у л. края грудины

Аускультация 1. Диастолический убывающий шум Локализация: т. Боткина-Эрба Иррадиация: к верхушке Интенсивность: 1 -3 Аускультация 1. Диастолический убывающий шум Локализация: т. Боткина-Эрба Иррадиация: к верхушке Интенсивность: 1 -3 балла Высота: высокий (при т. АН шум средне- и низкочастотный) Характер: дующий Выслушивать при наклоне пациента вперед на выдохе 2. Ослабление или исчезновение II тона 2 -е м/р справа и т. Боткина-Эрба 3. Шум изгнания на АК 4. На верхушке – III тон I II

Инструментальные данные 1. ЭКГ – гипертрофия ЛЖ Инструментальные данные 1. ЭКГ – гипертрофия ЛЖ

2. Рентгенография l l Увеличение тени сердца за счет 4 дуги по левому контуру 2. Рентгенография l l Увеличение тени сердца за счет 4 дуги по левому контуру (дилатация ЛЖ) Расширение восходящей аорты и дуги аорты Талия сердца подчеркнута Аортальная конфигурация сердца

3. Эхокардиография Изменение АК или восходящей аорты, ставшие причиной АН 2. Допплер Эхо. КГ 3. Эхокардиография Изменение АК или восходящей аорты, ставшие причиной АН 2. Допплер Эхо. КГ Патологический поток (регургитация) в диастолу на АК, направленный в ЛЖ 3. Увеличение КДО и КДР ЛЖ зависит от тяжести АН 4. ФВ ЛЖ (N > 60%) 5. ГФ ЛЖ (эксцентрическая) 1.

Принципы ведения пациентов с АН 1. При тяжелой бессимптомной АН – Эхо. КГ каждые Принципы ведения пациентов с АН 1. При тяжелой бессимптомной АН – Эхо. КГ каждые 6 -12 мес 2. Лечение СН ИАПФ при АН уменьшают объем регургитации и показаны: l при наличии симптомов или дисфункции ЛЖ при тяжелой АН у неоперабельных пациентов l для кратковременной терапии при симптомах СН до операции l для лечения АГ у пациентов с АН l У пациентов после протезирования АК и сохраняющейся дисфункцией ЛЖ При декомпенсации СН – СГ и диуретики Бета-блокаторы противопоказаны при АН (брадикардия увеличивает объем регургитации)

Показания к хирургическому лечению (протезирование АК) l l l Тяжелая АН с симптомами II-IV Показания к хирургическому лечению (протезирование АК) l l l Тяжелая АН с симптомами II-IV ФК Тяжелая АН с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ<50%) Тяжелая АН и дилатация ЛЖ (КСР ЛЖ > 55 мм) У пациентов с аневризмой восходящей части аорты требуется комбинированное протезирование (аорты и АК)

Принципы ведения пациентов с протезированными клапанами 1. 2. 3. Профилактика ИЭ Профилактика РЛ (при Принципы ведения пациентов с протезированными клапанами 1. 2. 3. Профилактика ИЭ Профилактика РЛ (при РБС) Профилактика ТЭ осложнений НАК (варфарин) → МНО 2, 5 -3, 5