АО Медицинский университет Астана Хирургическое лечение

АО « Медицинский университет Астана » Хирургическое лечение бедренных и послеоперационных грыж. Выполнила: Қалыбекова Г. А. Группа: 744 Проверила: доц. Нуртазинова Г. С. Астана 2015 г.

План I. Бедренные грыжи II. Хирургическое лечение бедренных грыж III. Послеоперационная вентральная грыжа IV. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж

Бедренные грыжи Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5 -8% всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудность для диагностики, чаще ущемляются и имеют коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По данным Искандерли В. А. (1996), соотношение женщин и мужчин 4: 1.

Бедренный канал и бедренная грыжа. 1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major, 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок); 11 — v. saphena magna.

Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Бедренный треугольник ( trigonum femorale ). Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника. Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника — 15— 20 см. Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4. 2). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.

Способ Bassini Рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок. Разрезы при операциях по поводу бедренных грыж А - разрез параллельно и ниже паховой связки на 7 -10 см Б - вертикальный разрез длиной 7 -10 см

Выделение грыжевого мешка

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют. Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения; тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5 -6) синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком максимально оттягивают кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы.

Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи

Всего накладывается два-четыре шва на расстоянии 0, 5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают, при этом необходимо обратить внимание на то, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Далее рану послойно зашивают.

Способ Bassini в сагитальной плоскости

Способ Fabricius При данном способе грыжевые ворота закрывают сшиванием пупартовой связки с гребешковой фасцией, иногда с более глубоким вколом и захватом гребешковой мышцы. Закрытие грыжевых ворот подшиванием паховой связки к гребешковой (куперовой) связке с возможным захватом гребешковой мышцы

Предложено довольно много способов пластики грыжевых ворот бедренным способом с помощью выкраивания участков апоневроза или мышечноапоневротического лоскута, а также кожного лоскута на ножке и грыжевого мешка. Salcer (1892) предложил выкраивать лоскут на ножке из апоневроза гребешковой мышцы и герметизировать им бедренный канал.

Способ Salzer Выкроен лоскут на ножке из апоневроза m. pectinealis

Способ Salzer Герметизация annulus femoralis лоскутом апоневроза m. pectinealis

Способ Lichtenstein для бедренных грыж Предложен в 1987 году. Заключается во введении и фиксации в бедренном канале обтурирующего эксплантата (Marlex mesh). Способ Lichtenstein Введение (А) и фиксация (Б) обтурирующего эксплантата (Marlex mesh) в бедренном канале

Способ Benhavid В 1987 году Benhavid предложил протез в виде зонтика, помещаемого в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи. Зонтик состоит из диска диаметром 8 см и ствола, облегчающего установку в тканях. После установки и подшивания диска ствол отсекают. А - установка диска-"зонтика" в бедренном канале (общий вид операции со стороны передней поверхности бедренного канала) Б - точки фиксации диска-"зонтика" (общий вид операции со стороны задней поверхности бедренного канала) 1 - a. et v. femoralis; 2 - lig. lacunare (Gimbernati); 3 - lig. pectineale (Cooperi); 4 - lig. inguinale (Pouparti); 5 - m. pectineus; 6 - symphysis pubica; 7 - spina iliaca anterior superior

Паховые способы Первые описания пахового способа радикального лечения бедренной грыжи дали Ruggi (1892) и Lotheissen (1898). Идея этого метода заключается в том, чтобы, пройдя через паховый канал, вскрыв его переднюю и заднюю стенки, попасть в предбрюшинное клетчаточное пространство. Это обеспечивает хороший подход к шейке грыжевого мешка и внутреннему отверстию бедренного канала, облегчает препаровку формирующих его образований, позволяет легче обнаружить аномальное расположение сосудов. При необходимости возможен переход на герниолапаротомию.

Способ Ruggi-Parlavecchio Доступ является стандартным у мужчин, позволяет производить ревизию пахового канала для выявления сопутствующих паховых грыж. Способ Ruggi-Parlavecchio Паховый доступ к бедренной грыже

При наличии невправимой или ущемленной грыжи Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыжевом мешке предложил перпендикулярно к первому добавлять второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является предложение Н. В. Воскресенского и C. Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Производят оценку состояния внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом перерождении этих мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы тупым крючком отводят кверху и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа.

Способ Ruggi-Parlavecchio Обнажена задняя стенка пахового канала Пунктиром показана линия рассечения поперечной фасции

Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше - тонкую резиновую трубку). Способ Ruggi-Parlavecchio Грыжевой мешок выводится в паховую область

Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая кверху шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. А - грыжевой мешок выведен в паховую область Пунктиром показана линия рассечения Б - после рассечения грыжевого мешка выводится грыжевое содержимое

Если грыжа невправимая, то мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможности существования скользящей грыжи мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями, по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками.

Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри

Швы завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение Reich (1911) накладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем - верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала - и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке, с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дубликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Различают 3 периода при ущемлении бедренной грыжи: 1. Первый этап характеризуется развитием некроза ткани кишечных петель, но не наблюдается интоксикация и негативные изменения в общем состоянии, которые обычно вызываются кишечной непроходимостью. Наступает этот период через 2 часа после ущемления. 2. На втором этапе начинается омертвение ткани кишечных петель в грыжевом мешке или вне его. Присоединяются признаки кишечной непроходимости, но нет сильной интоксикации и явной симптоматики перитонита (развивается через 2 -8 часов после ущемления). 3. Третий период характеризуется явными признаками перитонита с элементами тяжелейшей интоксикацией. Эти симптомы наступают через 8 -10 часов.

Хирургическое вмешательство при ущемлении на первом этапе проводится, как правило, под местной анестезией. Операции бедренным способом проводятся у больных старшего возраста, страдающих интеркуррентными заболеваниями. В остальных случаях предпочтителен паховый метод. Если грыжа – большая, возможны осложнения с вправлением кишечных петель и анализом из жизнеспособности, операция проводится паховым способом. Бедренный метод – более продолжительный и чреват осложнениями в виде травм

Послеоперационные вентральные грыжи Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа) появляется на месте рубца, оставленного после хирургического вмешательства. Возникает данный недуг, вследствие ослабления брюшной стенки. Это одна из наиболее частых видов грыжи.

Послеоперационная грыжа – классификация Классификация происходит по двум типам: по величине и по клиническим заболеваниям. Классификация по величине: малая – имеет небольшие размеры, внешне практически незаметна. Определить, возможно, только при пальпации; средняя – образуется в одной из девяти областей брюшной стенки; большие – охватывают всю область; очень большие – охватывают несколько областей; Классификация по клиническим заболеваниям: одиночная, множественная, рецидивная и многократно рецидивирующая; вправимая, невправимая, частично вправимая; ущемленная, перфоративная, частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.

Причины возникновения послеоперационной вентральной раны: • воспаление раны; • нагноение шва; • не соблюдение диеты; • сахарный диабет; • атрофия мышц брюшной стенки; • не правильно зашитая рана; • тампонирование брюшной полости через рану; • повышенная физическая нагрузка сразу после операции; • отказ от ношения бандажа.

Абсолютными показаниями являются осложнённые формы грыж живота. Это, прежде всего, – ущемление, а при послеоперационных и рецидивных грыжах – различные варианты спаечной кишечной непроходимости. Абсолютные (жизненные) показания возникают у лиц среднего и пожилого возраста, когда опасность возникновения осложнений очень велика, а переносимость операции в экстренных условиях сомнительна.

Этап 1. Оперативный доступ к грыжевым воротам Рациональны широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной основы. Правильно избранная форма и направление разреза создает удобный доступ к грыжевым воротам и хороший косметический эффект операции в целом. Грыжесечение при послеоперационной грыже Иссечение кожного рубца

При локализации грыжи в эпигастрии предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, в мезогастрии - продольные и поперечные, в гипогастрии - Т-образные разрезы с полным удалением кожноподкожного фартука, с удалением или с перемещением пупка. Форма и направление кожных разрезов при послеоперационных грыжах различной локализации

Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику. Для этого наиболее рациональны разрезы, представленные на рисунке ниже. Абдоминопластика при послеоперационных грыжах живота Варианты абдоминопластики: А - по Fisch

Б - по Castanares

В - по Dufourmentl

Этапы формирования пупочного кольца по Aston

Этап 2. Вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок После выделения и вскрытия однокамерного или многокамерного грыжевого мешка выполняется ревизия его содержимого. Разделение спаек производится частично тупым, частично острым путем, осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожденные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать теплыми влажными салфетками.

Обработка грыжевого мешка А - однокамерный грыжевой мешок

Б - выделение грыжевого мешка

В - вскрытие грыжевого мешка

Г - рассечение сращений между петлями тонкой кишки

Обработка грыжевого мешка Отсепаровка краёв грыжевого дефекта перед иссечением грыжевого мешка

Иногда в многокамерном грыжевом мешке образуется сложный рубцовый конгломерат, состоящий из петель кишки и сальника, интимно спаянных с брюшиной и рубцами в окружности грыжевого дефекта. Послеоперационная грыжа живота. Многокамерный грыжевой мешок 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая основа; 3 - мышечно-апоневротический слой; 4 - брюшина; 5 - содержимое грыжевого мешка

Этап 3. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всему периметру. При обширных и гигантских послеоперационных грыжах мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части в комплексе с эксплантатом можно использовать для пластики грыжевого дефекта. Этап 4. Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот Мобилизация краев грыжевого дефекта производится лишь в пределах, необходимых для пластики (в среднем - на протяжении 5 -6 см). При операции по способу Ramirez необходимо освободить передние листки влагалища прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. Грыжевые ворота обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными тяжами на отдельные ячейки. Нужно рассечь все перегородки и экономным иссечением придать грыжевым воротам вид овала.

Иссечение краёв грыжевых ворот (пунктиром показана линия разреза)

Этап 5. Пластика брюшной стенки В выборе способа пластики при послеоперационной грыже проявляется тактическая целость хирурга, его умение творчески оценивать конкретную ситуацию. К. Д. Тоскин, 1980. При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи - ликвидации дефекта брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж - исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели - излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.

Методы пластики брюшной стенки I. Аутопластика. Фасциально-апоневротическая. Мышечно-апоневротическая. II. Аллопластика - эксплантация: «натяжная» и «ненатяжная» - с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д. ). III. Комбинированная герниопластика. В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay. Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной ( «натяжная пластика» ). Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудис

Послеоперационные вентральные грыжи Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута после удаления эпидермиса Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков влагалищ прямых мышц живота Пластика сеткой.