АО «Медицинский Университет Астана» Ведение беременных с резус отрицательным фактором крови, с беременностью стимулированной ЭКО Выполнил: Турмуратов Б. О. Астана 2014 г.
• Резус - конфликт во время беременности может развиться при отрицательном резус - факторе у женщины и положительном резус-факторе у мужчины. Если оба отрицательные - конфликта не будет. • Резус - антигены - это группа полипептидов, тесно расположенных на клеточной мембране эритроцитов: D, C, E, с, е. Наиболее иммуногенным является антиген D, он является основным в резус - иммунизации. • 55% резус- положительных людей белой расы гетерозиготные по D-гену. Это значит, что если мать резус-отрицательная, а отец резус-положительный гетерозиготный, плод в 50 % может быть гетерозиготным резус-положительным как отец и в 50 % резус-отрицательным.
• Если отец гомозиготный по D-гену, все дети будут резусположительными. Это имеет значение при планировании ЭКО с подсадкой резус - отрицательного эмбриона. • Резус-фактор у плода появляется в 7 - 8 недель беременности. Антигены других систем эритроцитов появляются с 5 - 6 недель беременности. • Несовместимость по резус-фактору может привести к гемолитической болезни плода, при которой у резусотрицательной матери вырабатываются антитела к резусположительным эритроцитам плода. Резус-антитела матери проникают через плаценту в кровеносное русло плода и приводят к разрушению его эритроцитов. У плода развивается анемия и гипоксия (кислородное голодание). • Как подготовиться к зачатию резус-отрицательной женщине.
• Выделяют три группы наблюдения: • I группа - резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. II группа - резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). III группа - резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.
• Если беременность первая, в прошлом не было переливания крови, необходимо сдать анализ на титр антител, чтобы исключить резус - сенсибилизацию. По литературным данным, около 5 % новорожденных девочек сенсибилизируются в процессе родов при сочетании резусотрицательный ребенок - резус-положительная мать. • Считается, что после первой беременности резусположительным плодом сенсибилизируется 10 % резус-отрицательных женщин. Если этого не произошло, тогда при следующей беременности она вновь в 10 % случаев может стать иммунизированной.
• Если беременность не первая и после предыдущей беременности женщине вводили гаммаглобулин, антитела к резус-фактору не должны определяться. Исключение - неадекватная доза иммуноглобулина, которая не предотвратила развитие резус-сенсибилизации. При оперативном родоразрешении и кровотечениях, а также при ручном отделении плаценты и последа, когда предполагается массивное попадание в кровь матери эритроцитов плода необходимо увеличить дозу иммуноглобулина. В связи с этим, перед зачатием, также необходимо определить наличие антител. У 5% женщин антитела к резус-фактору в невысоком титре - не более 1: 2 - 1: 4 определяются течение первых 12 недель после иммунопрофилактики, единично до 6 месяцев.
• Если у женщины после предыдущей беременности есть антитела к резус - фактору, никаких подготовительных инвазивных процедур (плазмоферез, трансплантация кожного лоскута от мужа), а также неспецифическую десенсибилизирующую терапию проводить не нужно. Эти методы на сегодняшний день признаны неэффективными. Надо лишь определить исходный титр антител перед зачатием для последующего контроля за динамикой его прироста. • Если муж гетерозиготный по резус-фактору, возможно ЭКО с подсадкой резус - отрицательного эмбриона.
Наблюдение во время беременности. • С 8 недель беременности возможно определение резусфактора плода по крови матери, взятой из вены. Информативность 95 - 98 %. • 1. Титр резус - антител нужно контролировать 1 раз в месяц, желательно в одной лаборатории, где проводится тестирование гелевыми карточками. Если титр антител не нарастает - это хороший прогностический признак. • 2. С 20 недель беременности определение УЗ - признаков гемолитической болезни плода: утолщение плаценты, многоводие, увеличение окружности живота, вертикального размера печени. • 3. Допплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода - скорость кровотока при ГБП увеличивается.
• При наличии антител к резус-фактору УЗИ проводится каждые 2 недели, в некоторых случаях чаще. • Основное в наблюдении женщин с наличием титра антител к резус-фактору: • - своевременная диагностика гемолитической болезни плода, • - решение вопроса о необходимости внутриутробного переливания крови, • - определение сроков родоразрешения.
• Если у пациентки определяется титр антител 1: 16 и выше, в анамнезе был резус - конфликт с гемолитической болезнью плода и новорожденного, необходимо наблюдение в специализированном медицинском центре, где существует возможность проводить внутриутробное переливание крови. • Наличие антител говорит лишь о возможности развития гемолитической болезни плода, поэтому ни в коем случае не нужно прерывать беременность! Следующая беременность может быть на фоне еще более высокого титра антител.
• Во время беременности не нужно проводить плазмоферез! При данном методе часть антител удаляется из кровотока, но в ответ происходит еще большая выработка антител! • Во время беременности не нужно проводить неспецифическую десенсибилизирующую терапию! При проведении такой терапии улучшается маточно – плацентарный кровоток и увеличивается доставка антител к плоду. • Эти методы на сегодняшний день признаны неэффективными и даже вредными при резуссенсибилизации.
Профилактика резус – сенсибилизации • Введение иммуноглобулина (Гипер. Роу, Кам РОУ, Резонатив ) резус - отрицательным беременным при отсутствии антител: • в сроке 28 недель; • угроза прерывания беременности с кровянистыми выделениями из половых путей, независимо от срока; • после инвазивных процедур (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез); • при коррекции истмико – цервикальной недостаточности; • после удаления пузырного заноса; • при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы; • редукция одного эмбриона после ЭКО; • после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности; • после операции по поводу внематочной беременности.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются: • нарастание титра антител; • «скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител); • появление антител в I триместре беременности. • Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1: 2, 1: 4, 1: 8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода. • Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.
• Беременность после ЭКО считается беременностью повышенного риска. Она требует постоянного наблюдения у врачей. Чаще всего, если экстракорпоральное оплодотворение было проведено в частной клинике, то договорные отношения между пациентом и клиникой заканчиваются после осуществления процедуры. На последующее ведение беременности нужно будет заключить отдельный договор. Если же такие затраты не планировались, всегда можно обратиться в обычную поликлинику по месту жительства. Там вас обязаны поставить на учет и наблюдать беременность. •
• Ведение беременности, наступившей в результате ЭКО, можно доверить частной клинике по договору либо обычной женской консультации по месту жительства (бесплатно). Врачи в любом случае врачи должны придерживаться прописанных правил ведения такой беременности, которые установлены Минздравом РК
• Никаких особенных отличий в наступлении беременности после ЭКО не существует. Обычные признаки беременности могут проявиться уже спустя две недели после процедуры, как и при естественном зачатии. В это время (14 дней) проводится первое тестирование – исследование крови на процентное содержание гормона ХГЧ.
При первом общении врача с беременной женщиной необходимо: • 1. Выявить: – Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). • – Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. • – Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности. • 2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование. • 3. После первого осмотра врачом-акушером-гинекологом беременную направляют к терапевту, который осматривает ее во время беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют и другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям другие специалисты).
• 4. Провести лабораторные исследования крови и мочи. • Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20– 24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода). • 5. Исследование на ТОRCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др. ).
• В I триместре беременности УЗИ является важным компонентом диагностики и выполняется для уточнения оценки характера течения беременности, развития эмбриона и плода, выявления возможных осложнений и уточнения предполагаемого срока беременности. • Современным и информативным методом диагностики возможных хромосомных аберраций у плода является иммуноферментный анализ ряда показателей сыворотки крови. В этой связи в I триместре (с 8 до 13 -й недели) используют комбинированный скрининговый тест, который включает определение свободной b-субъединицы ХГЧ, PAPP-A. Наряду с серологическими маркерами используют измерения величины воротникового пространства у плода (NT) с помощью УЗИ в сроки беременности от 11 до 13 нед, при значениях копчикотеменного размера плода от 45 до 84 мм.
• Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 нед. Кроме физикального исследования, с 20 нед проводят функциональные нагрузки для раннего выявления асимметрии и артериальной гипертензии. Проверяют, нет ли явных или скрытых отеков, осуществляют бимануальное влагалищное исследование, определяют длину шейки матки. Осматривают шейку матки при помощи зеркал. Пациентку также консультирует терапевт и по показаниям – генетик. Повторяют лабораторные исследования. • Во II триместре беременности для пренатального скрининга хромосомных аберраций у плода возможно определение в материнской сыворотке четырех маркеров – АФП, неконъюгированный (свободный) эстриол Е 3, ингибин-А и общий ХГЧ. Тест выполняют между 16 и 20 -й неделей беременности.
• Неотъемлемым компонентом комплексной диагностики во II триместре беременности является УЗИ в 16– 19 и 22– 24 нед. По показаниям во II триместре выполняют также и инвазивную диагностику: амниоцентез, трансабдоминальную аспирацию ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция сосудов пуповины). • В III триместре беременности пациентка должна посещать врача-акушера-гинеколога не реже 1 раза в 2 нед.
• КТГ - кардиотокография плода проводится на том же сроке. Она позволяет одновременно просчитать у плода частоту сердечных сокращений и оценить его двигательную активность. Данный метод исследования сравним с кардиограммой взрослого человека. Подробное исследование проводится в течении 40 минут для более полной картины. Доплерометрия в динамике проводится с целью профилактики угрозы гестоза и прерывания беременности.
• В 37 недель женщине показана госпитализация в стационар для подготовки к скорому родоразрешению. Такие исследования как УЗИ плода, доплер, КТГ, исследование гемостаза могут дополнительно проводиться в условиях больницы по назначению врача. Исследования крови на уровень АФП, ХГЧ и эстриола в данном случае привязаны к сроку беременности. Слишком раннее или слишком позднее исследование показателей крови не сможет дать достоверного результата. • Ведение беременности после проведенного ЭКО требует квалифицированного подхода и постоянного контроля. В дальнейшем состояние ребенка оценивается точно так же, как и детей, зачатых естественных путем. Никаких особенностей в их развитии, связанных со способом их зачатия, не существует.
Скачать презентацию АО Медицинский Университет Астана Ведение беременных с резус
Турмуратов ЖК.pptx