АО «Медицинский Университет Астана» ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Клиническая классификация ТЭЛА (МКБ-10 — I 26. -) А. По остроте развития патологического процесса: — острая; — подострая; — хроническая (рецидивирующая). Б. По объему поражения сосудов: — массивная (сопровождается шоком/гипотензией); — субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии); — немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности). В. По наличию осложнений: — с развитием инфаркта легкого (I 26. -); — с развитием легочного сердца (I 26. 0); — без упоминания об остром легочном сердце (I 26. 9). Г. По этиологии: — связанная с глубоким венозным тромбозом; — амниотическая, связанная с абортом (O 03 -O 07), внематочной или молярной беременностью (O 00 -O 07, O 08. 2), беременностью и родами (O 88. -); — идиопатическая (без установленной причины).
Этиология ТЭЛА Триада Вирхова: 1. Гиперкоагуляция 2. Замедление кровотока 3. Повреждение сосудистой стенки
Гиперкоагуляция
Замедление кровотока • варикозное расширение вен • сдавление вены из вне • опухоль • костные отломки • матка при беременности • разрушение клапанного аппарата • гиподинамия • замедление кровотока при ХСН и ХЛС Повреждение эндотелия • внутрисосудистые катетеры, стенты • Системный воспалительный ответ при травмах и операциях • инфекция/сепсис • гипоксия
Патогенез тромбоза при беременности q Протромботическое состояние q Венозные стаз и атония q Сосудистое повреждение вследствие: q Сдавления вен увеличенной маткой q Повреждения эндотелия сосудов малого таза во время родов
Многочисленные исследования позволили выявить целый ряд важных фактов. Что в результате механической, химической или бактериальной травмы наступает повреждение сосудистой стенки, на месте которого начинает образовываться тромб. Эти повреждения в • одних случаях носят характер грубых деструктивных изменений всех или большинства морфологических структур сосудов (атеросклероз, флебит, аневризма); • в других - обусловлены биохимическими сдвигами в структуре отдельных стенок сосудов; • в третьих - касаются морфологических и функциональных сдвигов тучных клеток сосудистой стенки, ответственных за выработку гепарина; • в четвертых - связаны с нарушением заряда интимы сосуда. В норме интима сосуда заряжена отрицательно, адвентиция – положительно. Отрицательный заряд носят и форменные элементы. Наличие отрицательно заряженной интимы и форменных элементов приводит к тому, что в нормальных физиологических условиях эритроциты и тромбоциты отталкиваются как друг от друга, так и от сосудистой стенки и не соприкасаются с ней. Повреждение сосудистой стенки меняет заряд интимы, способствует агрегации и приклеиванию тромбоцитов к поврежденному участку и развитию пристеночного тромбообразования.
При акушерской патологии в патогенезе внутрисосудистого тромбообразования существенное значение имеют сердечнососудистые заболевания беременных, ожирение, токсикозы, инфекция в родах и в послеродовом периоде. Значительное место занимает травма родовых путей в связи с оперативным родоразрешением. Наличие раневой поверхности на внутренней поверхности матки, а также в других отделах родовых путей (разрывы шейки, влагалища, промежности) в сочетании с инфекцией создает оптимальные условия для тромбообразования. Возможность тромбообразования повышается при наличии флебитов сосудов матки, таза и нижних конечностей. Тромб может отрываться и вызывать эмболию легочной артерии.
Факторы риска развития тромбоза при беременности q. Возраст (> 35 лет) q. Кесарево сечение qпри наличии антифосфолипидных антител (АФСсиндром) q. Вес > 80 кг q. Индивидуальная и семейная история тромбозов q. Повторные роды q. Гиперстимуляция яичников q. Длительная иммобилизация q. Варикозная болезнь q. Тромбофилия qразвитии преэклампсии/эклампсии; qкровотечении/анемии qгемотрансфузиях
Клинические проявления тромбоза во время беременности q Высокая частота левостороннего ТГВ: 85% у беременных женщин vs 55% у небеременных женщин q Высокая частота ИФТ: 72% q Тромбоз вен голени: 10% q Частое сочетание с болями внизу живота
Клиническая картина тромбофлебита вен нижних при беременности Развивается на 1 -18 -й день после родов и во многом зависит от характера и глубины поражения сосудов. При наличии тромбофлебита поверхностных вен отмечаются • гиперемия кожи, уплотнение ее и болезненность по ходу напряженной и воспаленной вены. • общее состояние удовлетворительное, однако у многих больных наблюдается ступенеобразное нарастание пульса (симптом Малера), • боли в икроножных мышцах (симптом Олова). • температура тела чаще субфебрильпая, • в крови - незначительные изменения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько повышена.
Клиническая картина тромбофлебита яичниковых вен при беременности Более редко встречается тромбофлебит яичниковых вен с одной (чаще правой) или с обеих сторон. Осложнение развивается на 2 -4 -й день после родов и проявляется • повышением температуры • болями в подвздошной области на стороне поражения вены, иррадиирующими в поясницу или в подреберье • учащением пульса • отмечается субинволюция матки • при исследовании определяется инфильтрат в боковом своде влагалища или в подвздошной области При тромбофлебите правой яичниковой вены клиническая картина напоминает острый аппендицит. В этих случаях диагноз чаще устанавливают во время операции.
Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии при беременности Наиболее грозным осложнением тромбофлебитов в послеродовом периоде является тромбоэмболия легочной артерии. При закупорке центрального ствола легочной артерии смерть наступает в ближайшие минуты в связи с полным или почти полным (до 75%) прекращением притока крови к легким. Рефлекторные реакции из зоны основного ствола легочной артерии и ее бифуркации ограничиваются лишь влиянием на ритм сердца (брадикардия) и небольшой прессорной реакцией на сосуды большого круга кровообращения. • При закупорке и раздражении рецепторных полой мелких ветвей легочной артерии возникает целый ряд рефлекторных нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые сводятся к следующему: • брадикардия, • кратковременный подъем, а затем падение периферического кровяного давления, • спазм артериол, • повышение проницаемости легочных капилляров, • иногда отек легких, частое поверхностное дыхание и спазм бронхов. Особенности клинического течения эмболии легочной артерии следует оценивать, исходя из вышеперечисленных рефлекторных реакций. Закупорка и сопутствующий спазм легочной артерии приводят к резкому повышению давления в легочной артерии. Одновременно падает сосудистый тонус в большом круге (снижается артериальное давление и нарушается дыхание). Рефлекторная гипотония в большом круге кровообращения уменьшает приток крови к правому предсердию и желудочку и способствует «разгрузке» правого желудочка. При резкой гипотонии (сосудистом коллапсе) циркуляторные расстройства усугубляются. Снижение давления в аорте ведет к недостаточности кровоснабжения работающего миокарда и ухудшает функцию сердца.
Тромбозы микроциркуляторного русла плаценты q. Повторные потери плода: выкидыши или преждевременные роды q. Преэклампсия q. ВУЗР q. Преждевременная отслойка плаценты 17
Профилактика эмболии легочной артерии при беременности • Профилактика эмболии легочной артерии заключается в предупреждении развития тромбов. При проведении родов и акушерских операций необходимо избегать резкого и длительного сгибания нижних конечностей, внутривенных вливаний в вены нижних конечностей. Следует шире рекомендовать раннее вставание родильниц. • Особое внимание должно быть уделено родильницам после операции кесарева сечения, у которых роды осложнились инфекцией и большой травмой родовых путей, при беременности, осложненной варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом и появлением очагов септической инфекции.
Для лечения ТЭЛА (ВТЭ) рекомендуется: 1. Для инициирующего лечения беременных с ГВТ предпочтительно использовать нефракционированный гепарин. 2. Оптимальным препаратом для длительной антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде является варфарин. 3. АКТ должна проводиться 3– 6 мес. при наличии факторов риска ВТЭ. 4. После эпизодов ВТЭ антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 1 года для предупреждения повторных случаев. 5. Ношение эластических чулок в течение 1 года после установления проксимального ГВТ.
Лечение ТЭЛА у беременных При предполагаемой или установленной ТЭЛА с наличием шока или гипотензии необходима немедленная гемодинамическая и дыхательная поддержка. Острая ПЖ-недостаточность с низким системным выбросом ведет к смерти больных. Больные с массивной и субмассивной ТЭЛА должны быть госпитализированы в отделение (палату) интенсивной терапии. У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др. ) и введение плазмозаменителей.
1. Использование кровезаменителей является необходимым условием при шоке или гипотензии. Довольно быстрое (» 20 мл/мин) внутривенное введение, как правило, Ј 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др. ) может увеличить сердечный индекс с 1, 6 до 2, 0 л/мин/м 2, преимущественно у больных с нормальным давлением. Однако агрессивная нагрузка объемом при ТЭЛА может ухудшить ПЖ-функцию вследствие увеличения преднагрузки и усугубить гемодинамические расстройства, поэтому введение жидкости больным с ТЭЛА необходимо под контролем сердечного индекса (СИ). 2. Инотропная поддержка также необходима при тяжелой ТЭЛА. При этом ESC (2008) считает возможным использование следующих препаратов:
3. Вазодилататоры — снижают давление в ЛА и легочную сосудистую резистентность. Однако при развитии острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, дилатация ПЖ по данным Эхо. КГ и др. ) применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т. д. ) и диуретиков противопоказано, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии. • Преодолеть это ограничение позволяет ингаляционное введение. Есть некоторые данные об эффективности аэрозольного введения простациклина в лечении легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА. Ингаляции оксида азота улучшают гемодинамику и обмен газов у больных с ТЭЛА. • Использование левосимендана (симдакс) при беременности противопоказано.
Заключение Для предупреждения ТЭЛА (ВТЭ) у лиц с повышенным риском рекомендуется: • повышение двигательной активности; • борьба с ожирением; • предупреждение ГВТ по время путешествий: пить дополнительную жидкость, периодически двигаться, использовать компрессионные чулки, исключить алкоголь; • сократить/прекратить курение; • строго контролировать АД; • при отягощенном семейном анамнезе контролировать свертываемость и D-димер; • проводить профилактическое лечение при травмах и операциях; • при планируемой беременности рассмотреть факторы риска ВТЭ и при необходимости своевременно начать профилактику; • обсудить целесообразность заместительной гормональной терапии.
Список использованной литературы • www. mednovosti. by • www. medichelp. ru • www. mif-ua. com
Скачать презентацию АО Медицинский Университет Астана ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ПРИ
Тромбозы.pptx