АО «Медицинский университет Астана» ТИРЕОТОКСИКОЗ Выполнила: Маусумбаева А. В. , 449 ОМ Проверила: Хасенова А. А. Астана, 2015 г.
СОДЕРЖАНИЕ Ø Определение Ø Классификация и этиология Ø Болезнь Грейвса: § Клиника § Диагностика § Лечение § Осложнения Ø Токсическая аденома щитовидной железы Ø Многоузловой токсический зоб (Синдром Марине-Ленхарт) Ø Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз Ø Ятрогенный тиреотоксикоз Ø Литература
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Тиреотоксикоз — синдром, связанный с избыточным образован ием гормонов щитовидной железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).
КЛИНИКА ТИРЕОТОКСИКОЗА
ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ Признаки Описание 1. Симптом Грефе Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком при взгляде вниз; 2. Симптом Кохера Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком при взгляде вверх; 3. Симптом Дальримпля Расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; Симптом Мебиуса Нарушение движения глазных яблок (конвергенции); Симптом Рейсмана Дрожание (тремор) закрытых век; Симптом Елинека Пигментация век, главным образом верхних.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ ПРИ ЭОП
ПРЕТИБИАЛЬНАЯ ДЕРМОПАТИЯ И МИКСЕДЕМА Претибиальная дермопатия характеризуется уплотнением и утолщением кожи на передней поверхности голеней, одним из признаков является невозможность собрать кожу в кожную складку. Претибиальная микседема проявляется плотным отеком голеней, который может распространятся на стопы. В области стопы, голеностопных суставов образуются плотные неподвижные кожные складки. Нередко поверхность кожи гиперемирована, могут быть плотные пузыри.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА
ДИАГНОСТИКА Лабораторное исследование: • Анализ крови на ТТГ (< 0, 1 мк. МЕ/мл), Т 3 (общий > 132 нг/мл, свободный > 8, 0 пмоль/л), Т 4 (общий > 154, 4 нмоль/л, свободный > 24 пмоль/л); • Наличие в сыворотке крови тиреостимулирующих антител; • Низкий уровень холестерина.
СЦИНТИГРАФИЯ Сцинтиграфия — это метод радиоизотопного исследования, при котором имеется возможность изучить функцию щитовидной железы, а также ее структуру: расположение, размеры, наличие узлов. В качестве радиоизотопа используется йод (J 131) или технеций (Tc 99). Внутривенно натощак вводится некоторое количество изотопа, через 30 минут можно уже завтракать. Потом пациент уходит домой и возвращается на следующий день, т. е. через 24 часа, когда будет достигнут пик препарата в железе. Его помещают в специальную гаммакамеру, где считывают импульсы, исходящие от щитовидной железы. Оценка результата В норме максимальный захват препарата через 24 часа составляет 2040 % от введенной дозы. При тиреотоксикозе эти цифры завышены в зависимости от степени активности. Также при диффузном токсическом зобе будет видно увеличение размеров железы, препарат будет распределяться равномерно.
УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в ЩЖ. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.
ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2 приема) или ПТУ — 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема), при нормализации уровня Т 4 поддерживающая доза (10 мг) Бета-адреноблокаторы (анаприлин — 120 мг/сут на 3 — 4 приема или 12 длительнодействующие препараты, например, конкор 5 мг/сут. , атенолол — 100 мг/сут однократно) При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности показано назначение глюкокортикоидов: преднизолона – 10 -15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50 -75 мг в сутки внутримышечно.
ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ При этом методе лечения пациенту вводится радиоактивный йод, который позже скапливается в щитовидной железе и радиоактивное излучение которого уменьшает количество тиреоидных клеток. При уменьшении количества тиреоидных клеток количество вырабатываемых тиероидных гормонов также уменьшается. Секреция тиероидных гормонов начинает уменьшаться через 2 – 6 месяцев после начала приема капсул радиоактивного йода.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургич еск ое лечение тиреотоксикоза проводится при тяжелой степени тирот ок сик оза, при отсутствии эффекта от назначения антитироидных пре паратов, тиростатиков , п ри большом увеличении щитовидной железы. Дос тат оч но часто этот метод лечения является наилуч шим у детей и берем енных же нщин. При о перативном ле чении вы полняется оп ерация по удалению большей ча сти щитовидной железы. Оп ерация называется субтотальная су бфасц иальная ре зе кци я щитовидной железы п о О. В. Нико лаеву. При этом про исх од ит удаление основ ной части щитовидной железы. Оставляют неб ольшие участк и же л езы в заднебоковых участках до лей щитовидной желе зы. Обычно масса эт их кусочков железы от трех до пяти грамм. Перед опе ративным ле чением обязательно проводится по дготовка пациента. Необ хо димо мак сималь но уменьшить п роявления тиреотоксикоза. Назначаются пре параты йода в течение не менее двух недель. Во время прие ма этих препарат ов снижаются проявления тиротоксикоза, и од новре ме нно уменьшается повы шенное кровоснабжение щитовидной желе зы. Снижением к ров оснабжения щитовидной железы достигается про филак тика массивной кровоточивости железы во время операции. Всегда назнач аются бе та-адре ноблок аторы не только до, но и по сле операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА Тиреостатическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, отек легких Токсический гепатоз Остеопороз Сахарный диабет Надпочечниковая недостаточность Миопатия (слабость мышц) Психоз Геморрагический синдром (нарушение свертывания крови) Пернициозная анемия Тиреотоксический криз
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ Тиреотоксический криз — это наиболее тяжелое и жизнеугрожающее осложнение диффузного токсического зоба. Он развивается, когда внезапно обостряются все симптомы, чаще это бывает после операции по удалению щитовидной железы спустя несколько часов, это происходит при неполном ее удалении. Также спровоцировать криз может стресс, чрезмерные физические нагрузки, инфекции, различные операции, удаление зуба. При развитии криза происходит массивный выход огромного количества активных тиреоидных гормонов. Больные становятся беспокойными, значительно повышается артериальное давление. Далее развивается значительное возбуждение, усиливаются все симптомы: тремор , сердцебиение, мышечная слабость, диарея, тошнота, рвота. Дальнейшее возбуждение сменяется ступором и потерей сознания, развитием комы и смертью.
ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА Препарат 1. Бета-адреноблокаторы 2. МЕРКАЗОЛИД или ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ 3. Препараты неорганического йода: Йодид натрия / насыщенный раствор йодида/ раствор Люголя 4. Гидрокортизон-фосфат или гемисукцинат 5. Регидратация 6. Антибиотики 7. Фенобарбитал 8. Кислород Доза 1 -2 мг в/в или перорально 40 -80 мг через каждые 6 ч 25 мг каждые 6 часов 250 мг каждые 6 часов 1 г в/в в течение 24 ч По 10 капель 2 раза в день По 30 -50 капель 3 раза в сутки По 50 мг в/в струйно 4 р. в день 10% раствор глюкозы + физ. раствор 35 л/сут По показаниям 0, 05 г 2 -3 раза в день
ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (БОЛЕЗНЬ ПЛЮММЕРА) Токсическая аденома является гиперфункционирующей опухолью щитовидной железы, в избытке секретирующая Т 3 и Т 4. Аденома функционирует автономно, независимо от ТТГ. Чаще развивается у пожилых людей (старше 40 -50 лет), нередко страдающих ИБС. Клиника: Умеренно выражены потливость, тремор, снижение массы тела. Синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, учащающиеся или впервые выявленные приступы стенокардии. У многих больных развивается левожелудочковая недостаточность. При пальпации железы в одной из долей определяется узел. Противоположенная доля уменьшена в размерах. Диагностика: Т 3, Т 4 выше нормы, ТТГ ниже нормы, на сканограмме «горячий» узел, активно поглощающий радиоактивный йод. Лечение: устранение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами, до 40 лет оперативное удаление аденомы, после 40 лет лечение I-131.
МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (СИНДРОМ МАРИНЕ-ЛЕНХАРТ) Тиреотоксикоз развивается у лиц с длительно текущим узловым нетоксическим зобом. Один или несколько узлов трансформируются в гиперфункционирующую аденому и становятся автономными. Клиника и диагностика схожа с токсической аденомой. Лечение: после устранения тиреотоксикоза – антитиреоидные препараты, хирургическое или радиоактивным йодом.
ТИРЕОТРОПИНЗАВИСИМЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ Причина – аденома передней доли гипофиза, в избытке секретирующая ТТГ. Клиника: зоб и умеренно выраженный тиреотоксикоз. Инфильтрационной офтальмопатии не бывает. У женщин может быть аменорея, у мужчин импотенция. Диагностика: повышенный уровень ТТГ и уровня свободных Т 4 и Т 3 в сыворотке крови, также снижена концентрация гонадотропных гормонов в сыворотке крови. Аденома гипофиза выявляется на КТ и МРТ. Лечение: большие дозы антитиреоидных препаратов, далее пациент передается нейрохирургам.
ЯТРОГЕННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ - следствие приема больших доз тиреоидных гормонов. Клинически имеют место все признаки тиреотоксикоза, однако не будет эндокринной офтальмопатии, щитовидная железа не увеличена в размерах, нет признаков ее гиперактивности. Уровень Т 3, Т 4 в сыворотке крови повышен, уровень ТТГ низкий. Захват I 131 щитовидной железой очень низкий.
ЛИТЕРАТУРА Благосклонная Я. В. , Шляхо Е. В. , Бабенко А. Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов – СПб. : Спец. Лит. 2004 – 398 с. : ил. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев. Эндокринология. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 432 с. : ил. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса. Базедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ/ Трошина Е. А. , Свириденко Н. Ю. , Ванушко В. Э. , Румянцев П. О. , Фадеев В. В. , Петунина Н. А. – Москва 2014 г. Фадеев В. В. Болезнь Грейвса, Независимое издание для практикующих врачей. http: //www. rmj. ru/articles_1184. htm http: //medportal. ru/enc/endocrinology/Tireo/3/ http: //med 36. com/ill/326
Скачать презентацию АО Медицинский университет Астана ТИРЕОТОКСИКОЗ Выполнила Маусумбаева А
Маусумбаева А.В., 449 ОМ.pptx