АО Медицинский университет Астана СРС на тему Визуальная

АО «Медицинский университет Астана» СРС на тему: Визуальная диагностика при гипоталамогипофизарном ожирении Подготовил: Бекишулы Н. Курмангалиев О. Студ. 354 гр. ОМ Астана 2014

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ ОЖИРЕНИЕ ОТМЕЧАЕТСЯ У ОДНОЙ ТРЕТИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТУЧНОСТЬЮ И СВЯЗАНО С ПОРАЖЕ- НИЕМ ГИПОТАЛАМУСА.

ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на вирус- ную или хроническую инфекцию, интоксикацию, травму черепа, опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас- положенность.

ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально уста- новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире- ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к повыше- нию аппетита, следствием чего является избыточное отложение жира, повышенное образование жира и углеводов. В прогрессировании заболевания участвуют и другие эн- докринные железы. для больных ожирением характерен гиперин- сулинизм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделе- ние с мочой кортикостероидов.

Понижается в крови уровень со- матотропина и повышается уровень кортикотропина. Снижение секреции соматотропина, участвующего в липогенезе, может иметь значение в генезе ожирения. Нарушается реакция гормо- нов на функциональные пробы. Снижается гонадотропная функция гипофиза, следствием чего является гипофункция половых желез с клиникой гипогонадизма.

Кроме эндокринных для больных ожирением характерны метаболические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развивается ряд эндокриннообменных нарушений, свойственных таким обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз. При специальных исследованиях выявляется, что у людей, страдающих ожирением, глюкозотолерантный тест нарушается в 7 -10 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в настоящеевремя ожирение рассматривается как фактор риска, предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза. Следствием нарушения гипоталамической регуляции и перечисленных гормональных нарушений является нарушение баланса между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процессов липогенеза.

Патоморфология Отмечается равномерное отложение жира в подкожной клетчатке, сальнике, околопочечной клетчатке, в сердце, печени, поджелудочной железе. Развивается жировая инфильтрация печени и других паренхиматозных органов. При отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение жира в виде узлов-липом. Гистологической особенностью жиро- вой ткани при ожирении является увеличение размеров и коли- чества жировых клеток-адипоцитов, состоящих приемущественно из триглицеридов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения: - алиментарно-конституциональное; - гипоталамо-гипофизарное; - эндокринно-обменное; - церебральное. Алиментарно-конституциональное ожирение часто носит се- мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире- ния (70%). В основе его развития лежит переедание, недоста- точная физическая активность, наследственная предрасположен- ность.

Визуальная диагностика визуализирующие (рентгенокраниография, КТ-, МРТисследования). Антропометрия с построением кривой динамики роста на перцентильных графиках имеет принципиальное значение в диагностике различных форм соматотропной недостаточности. Определение полей зрения показано большинству пациентов с гипоталамогипофизарной патологией, в том числе и после перенесенных нейрохирургических вмешательств, которые могут осложниться спаечным процессом с нарушением зрительной функции. В диагностике акромегалии определенное значение может иметь исследование толщины мягких тканей стопы.

Рентгенодиагностика интраселлярных опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, двухконтурности, распространенности изменений). У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагиттальный — 12— 15 мм, вертикальный — 8— 9 мм. Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей.

При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярное). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений. Решающее значение в установлении диагноза следует придавать КТ- и МРТ-исследованиям. Краниофарингиомы часто сопровождаются крупнопятнистыми крапчатыми обызвествлениями с нечеткими контурами, локализующимися в супраселлярной области, реже — дистальные диафрагмы седла.

Определенные диагностические трудности возникают при выявлении микроаденом гипофиза. В этих случаях размеры турецкого седла могут быть нормальными, или на верхней границе нормы, или незначительно увеличенными. Оценивая величину турецкого седла, следует иметь в виду, что его размеры у много рожавших женщин и в постменопаузе нередко соответствуют верхней границе нормы. Ранними симптомами развития опухоли являются локальное истончение или остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла.

Повышение внутричерепного давления приводит не только к появлению так называемых пальцевых вдавлений, усилению сосудистого рисунка, гиперпневматизации пазухи клиновидной кости, костей свода черепа, но и к небольшому увеличению размеров турецкого седла, расширению входа в него. В этих случаях для разрешения диагностической проблемы необходимы КТ- и МРТ-исследования.

Особое место в дифференциальной диагностике аденом гипофиза занимает наличие эндокраниоза, который является самым распространенным патологическим процессом в черепе и связан с посттравматическими, дистрофическими и метаболическими нарушениями. Эндокраниоз сопровождается гиперостозом внутренних пластинки лобной и теменных костей, обызвествлением твердой мозговой оболочки в этой области, позади спинки седла, параселлярно, а также диафрагмы турецкого седла. При этом возникают натяжение твердой мозговой оболочки по косым и касательным линиям, внутреннее сращение ее с гипоталамо-гипофизарными структурами. Раннее сочетание гиперостоза внутренней лобной кости с ожирением трактовалось как синдром Морганьи -Мореля. Стюарта. Подразумевалось, что эндокраниоз, развивавшийся в результате инфекционных процессов, травм, инфицированных родов и абортов, имел патогенетическое значение, а ожирение, таким образом, — гипоталамический генез (метабо-краниопатия).

МРТ при диагностике ГГО Достаточно информативным методом визуализации гипофиз является компьютерная томография. Рентгеновское КТ-исследование головы позволяет выявить изменения плотности гипофиз и, следовательно, дифференцировать микро- и макроаденомы «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем и менее патология хиазмальноселлярной области трудна для диагностики с помощью КТисследования из-за наличия артефакта и невозможности дифференцировать небольшие патологически образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани Доза рентгеновского излучения является тем фактором, которые ограничивает возможность многократного исследования и для тельного динамического наблюдения. Методом выбора визуализации гипофиза и гипоталамуса, а так же методом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо -гипофизарной области является МРТ-исследование. Нормальный гипофиз на МРТ имеет очертания эллипса. МРТ позволяет различить стебель гипофиза, инфундибулярнуи ямку 3 го желудочка, малейшие изменения структуры гипофиза наличие кистозного компонента опухоли, отдельные кисты, кровоизлияния, кистозное перерождение гипофиза.

На МРТ четко выявляются супраселпярные структуры, состояние гипофиза при «пустом» турецком седле. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются. Использование контрастных веществ значительно увеличив; диагностические возможности МРТ-исследования. Главными диагностическими критериями опухоли гипофиза являются его размеры, характер контуров, положение гипофиза по отношению к окружающим его структурам, их смещение и очаговая неоднородность МР - сигнала от аденогипофизаю. Для выбора способа оперативного вмешательства необходимо иметь представление о направлении преимущественного роста аденом. Принципиальным преимуществом МРТ - исследования является отсутствием лучевой нагрузки и, таким образом, возможность многократного динамического обследования больного.