АО « Медицинский Университет Астана» Презентация На тему: Доступы и операции на щитовидной железе Выполнила: Қалыбекова Г. А. Группа: 642 Проверил: Секерханұлы Б. Астана 2014 г.
Щитовидная железа (по Р. Д. Синельникову). Щитовидная железа (gl. thyroidea) — непарный орган, имеющий массу от 40 до 50 г. Железа делится на парные доли (lobi dexter et sinister), соединенные перешейком (isthmus). От середины перешейка в 35% случаев отходит вверх тонкая доля (lobus pyramidalis), достигающая иногда подъязычной кости. Паренхима железы состоит из фолликулов, образованных кубическим и призматическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, содержащим гормон дийодтироксин. Они объединены в дольки, которые окутаны соединительнотканными волокнами, содержащими кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Междольковая соединительная ткань соединяется с фиброзной капсулой щитовидной железы. . 1 — os hyoideum; 2 — m. thyrohyoideus; 3 — m. cricothyroideus; 4 — lobus sinister glandulae thyroideae; 5 — isthmus glandulae thyroideae.
Железа находится в одноименной области шеи. Перешеек располагается на уровне II, III и IV трахеальных полуколец, боковые доли прикрывают пластинки щитовидного хряща. Нижний край боковых долей достигает V—VI трахеальных полуколец, верхний край — середины щитовидного хряща. Сзади боковые доли соприкасаются с сосудисто-нервными пучками шеи (a. carotis communis, vv. jugulares internae, nn. vagi, nn. laryngei recurrentes). Спереди железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, мышцами ниже подъязычной кости и собственной фасцией шеи. Последняя формирует соединительнотканную капсулу (capsula thyroidea), соединенную весьма непрочно с фиброзной капсулой (capsula fibrosa). В рыхлой ткани между соединительнотканными оболочками железы залегают сплетения артерий и вен железы. Соединительнотканная капсула плотно сращена с трахеей и гортанью и рыхло—с глоткой и пищеводом.
Функция Гормон железы дийодтирозин усиливает обмен веществ, что выражается в повышении окислительных процессов и увеличении теплообразования, стимулирует восстановление тканей и ускоряет развитие костной ткани. При избыточном содержании его возникает повышенная возбудимость нервной системы, увеличивается число сердечных сокращений и усиливается потливость. Наоборот, при ослаблении функции железы наступают ожирение, задержка жидкости в тканях, понижается температура тела и замедляется сердечная деятельность. Особенно значительные изменения наступают у растущего организма при избыточном или недостаточном содержании гормона щитовидной железы. Например, при недостатке дийодтирозина развивается кретинизм, что выражается в апатии, вялости, сонливости, ожирении, отставании в умственном развитии
Возрастные особенности Масса щитовидной железы у новорожденного колеблется от 1 до 5 г. До периода полового созревания железа растет очень медленно, а затем к 18— 20 годам увеличивается до 30 г. Увеличение железы происходит за счет роста фолликулов и содержания в них коллоида. У новорожденных и детей щитовидная железа находится на 1 — 2 трахеальных кольца выше и больше соприкасается с пищеводом (рис. 351). У пожилых часть пузырьков атрофируется и на их месте развивается соединительная ткань.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6— 8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5 -й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4 -ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами. От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены. Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.
Артериальное кровоснабжение щитовидной железы Венозный отток от щитовидной железы
Доступы и операции на щитовидной железе Основные виды операций на щитовидной железе • Резекция щитовидной железы (частичное удаление ткани щитовидной железы) • Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) • Тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) • Операции на щитовидной железе и на лимфоузлах шеи
При операции на щитовидной железе пользуются доступом по Кохеру. Длина разреза кожи зависит от размеров увеличенной щитовидной железы и предполагаемого объема операции. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, платизму. Поверхностные вены пересекают и перевязывают. Ключичнощитовидные мышцы пересекают и прошивают или, при небольших размерах зоба, смещают латерально. Рассекают париетальный листок IV фасции шеи.
Классификация операций на щитовидной железе по объему оставляемой ткани: 1. Тиреоидэктомия - удаление всей щитовидной железы. Технически это может быть выполнено экстра- и субфасциально. Выполнение первого типа вмешательства более опасно в связи с риском повреждения паращитовидных желез и возвратных гортанных нервов, однако обеспечивает необходимую онкологическую радикальность и возможность проведения радиойодной диагностики и лечения при высокодифференцированных карциномах. Напротив, при лечении доброкачественного многоузлового или рецидивного зоба нет необходимости тщательного удаления всей ткани щитовидной железы. В таких ситуациях обычно хирург стремится оставить макроскопически неизмененную ткань, если таковая имеется, а при необходимости тиреоидэктомии она выполняется субфасциально, как и при лечении хронических тиреоидитов. С точки зрения объема оставляемой ткани и последующей функции тиреоидэктомия остается операцией, при которой удаляется вся щитовидная железа. В практической деятельности используется еще термин "Окончательная тиреоидэктомия”, отражающий повторное вмешательство, необходимое после нерадикальных операций при раке щитовидной железы. 2. Предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Объем этой операции находится между субтотальной резекцией, при которой оставляются культи ткани около 5 г с каждой стороны и тиреоидэктомией, когда макроскопически определяемой ткани нет. Чаще всего такая ситуация возникает при многоузловых зобах с почти полным поражением щитовидной железы. В этом случае, когда у хирурга нет оснований предполагать о злокачественности, там, где это возможно, оставляются, минимальные кусочки ткани на капсуле железы (их размер обычно не превышает 0, 5 см).
3. Субтотальная резекция щитовидной железы. По объему вмешательства этот тип операции подразумевает формирование культей с общим объемом около 10 г (обычно две по 5). Безусловно, большинство субтотальных резекций производятся при диффузном тиреотоксическом зобе, но это не аксиома. Так, например, наличие злокачественной опухоли или многоузловое поражение могут послужить основанием к выполнению тиреоидэктомии при тиреотоксикозе, а иногда субтотальный объем резекции необходим при эутиреоидных формах зоба. 4. Гемитиреоидэктомия. Собственно гемитиреоидэктомия тоже может быть выполнена по экстра- или субфасциальной методике, но в подавляющем большинстве оказывается субфасциальной, так как экстрафасциальное ее проведение не может иметь смысла ввиду наличия противоположной доли. Редким исключением являются ситуации, когда, из-за невозможности окончательно подтвердить или опровергнуть наличие злокачественного роста во время операции, приходится допускать возможность повторного вмешательства (окончательной тиреоидэктомии). Тогда при выполнении гемитиреоидэктомии ее совершают экстрафасциально. На практике же оказывается, что сам факт наличия злокачественного процесса обычно выясняется при получении результата экспрессгистологического анализа, то есть после проведения гемитиреоидэктомии, а значит тип ее определяется дооперационной настроенностью хирурга. Так или иначе, относительно объема оставляемой ткани, эти операции могут считаться идентичными. 5. Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контралатеральной доли. Как следует из названия этот термин соответствует полному удалению одной доли и резекции противоположной с оставлением около 5 г ткани железы, что соответствует половинному объему субтотальной резекции.
6. Гемитиреоидэктомия и резекция контралатеральной доли. В отличие от предыдущего типа вмешательства, в данном случае подразумевается удаление меньшего количества ткани контралатеральной доли, с оставлением более 5 г ткани железы. 7. Резекция обеих долей щитовидной железы. Обычно эта операция выполняется при наличии доброкачественных узлов в обеих долях, когда с обеих сторон хирург оставляет более 5 г (1/3 нормального объема доли). 8. Субтотальная резекция доли щитовидной железы. Результатом этой операции (на одной доле) является оставление с одной стороны культи около 5 г. 9. Резекция доли щитовидной железы. Как менее обширное вмешательство на одной доле щитовидной железы, этот тип операции обозначает, что объем оставленой ткани превышает 5 г. 10. Удаление перешейка щитовидной железы. Эта операция выделена как самостоятельная единица для тех случаев, когда только в перешейке определяется небольшой узел и объем резекции каждой из долей не превышает 1/3 (5 г).
Резекция щитовидной железы 1. Разметка кожи на шее с целью получения красивого, симметрично расположенного, ровного рубца. Качественное планирование будущего шва в условиях операционной, когда пациент находится в состоянии наркоза на операционном столе, практически невозможно - шов обязательно будет потом расположен криво, что будет ухудшать косметический результат операции.
2. Разрез кожи. Производится по линиям разметки, нанесенным до операции. Длина разреза зависит от типа заболевания, размера щитовидной железы, необходимости проведения лимфодиссекции. В среднем, разрез при операции может составлять от 2 см (при видеоассистированной тиреоидэктомии) до 15 см (при проведении полного удаления щитовидной железы с удалением боковых лимфоузлов шеи). Разрез при проведении тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы) и боковой лимфодиссекции Разрез при проведении резекции щитовидной железы
3. Выделение щитовидной железы. Проводится либо с пересечением коротких мышц шеи (при опухолях очень большого размера), либо без него (мышцы в этом случае просто разводятся в стороны). В специализированных клиниках подавляющее большинство операций на щитовидной железе производится без пересечения мышц - это обеспечивает меньшую болезненность после операции, уменьшается послеоперационный отек, позволяет пациенту быстрее восстановить подвижность. 4. Пересечение сосудов щитовидной железы. Обычно первыми перевязываются и пересекаются сосуды верхнего полюса железы. В этот момент хирург проводит мероприятия по предотвращению травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва. 5. Выделение возвратного нерва. Щитовидная железа смещается к трахее, после чего хирург находит и выделяет возвратный нерв от нижнего полюса железы до места входа нерва в гортань. 6. Отделение околощитовидных желез. Одновременно с выделением нерва хирург отделяет околощитовидные железы от щитовидной, сохраняя их кровоснабжение. 6. Удаление доли щитовидной железы с последующим пересечением перешейка. На этом этапе хирург перевязывает и пересекает оставшиеся сосуды, после чего полностью удаляет долю щитовидной железы. 7. Удаление второй доли железы (при необходимости) - проводится по аналогичной схеме.
8. Лимфодиссекция (удаление лимфоузлов и окружающей их клетчатки) - проводится при необходимости. В последнее время все чаще при любых операциях по поводу рака щитовидной железы хирурги прибегают к центральной лимфодиссекции (удалению лимфоузлов в зоне VI - см. схему). Боковая лимфодиссекция (удаление лимфоузлов в зонах II, IV, IV) проводится только в случае выявления метастазов опухоли в указанных зонах. Схема зон лимфооттока на шее
9. Сшивание мышц шеи с оставлением дренажа. Чаще всего после операции на щитовидной железы к месту, где она находилась, подводится гибкая силиконовая трубка, соединенная с вакуумным отсосом. В течение первых суток эта система удаляет из ложа железы остатки крови. Применение мягких силиконовых трубок системы Блейка позволяет уменьшить болезненность в первые сутки после операции, а также сделать последующее удаление дренажа малоболезненным. 10. Наложение косметического шва на кожу. Может проводиться с использованием нерассасывающихся материалов (шов удаляется после заживления раны), рассасывающихся материалов (удаление шва не требуется), либо путем склеивания кожи клеем Derma. Bond. Косметический результат через 2 месяца Косметический результат после операции у мужчины через 6 месяцев после операции
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву 1. Поперечный или дугообразый разрез на 1 -1, 5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино- ключично-сосцевидных мышц 2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку и поверхностные мышцы шеи с поверхностной фасцией 3. Верхний лоскут отягиваем до уровня верхнего края щитовидного хряща
4. 2 -ю и 3 -ю фасцию шеи рассекаем продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино- щитовидными мышцами 5. Грудино-подъязычный и грудино- щитовидные мышцы рассекаем поперечно а - правая доля щитовидной железы вывихнута в рану и ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боковой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5. 7 - концы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3, 6 - края рассеченного париетального листка четвертой фасции; 4, 8 - гру-дино-ключично-сосцевидные мышцы; 9 - наружная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи; 10 - собственная фиброзная капсула правой доли щитовидной железы;
6. Обнажается щитовидная железа 7. Под фасциальную капсулу вводим 0, 25 % р-р новокаина ( блокируем нервные сплетения, облегчаем выделение железы из капсулы) 8. Выводим железу 9. Резекция железы
б - отсечение правой доли щитовидной железы, фиксированной в ране на пальце;
10. Тщательный гемостаз 11. Сшиваем края фасциальной капсулы непрерывным кетгутовым швом в - начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли;
г - швы на капсулу наложены.
12. Грудино-подъязычные мышцы сшиваем П-образными швами 13. Края фасции сшиваем узловыми швами 14. Кожные края сшиваем узловыми шелковыми/синтетическими швами
Гемитиреоидэктомия – хирургическое удаление одной доли щитовидной железы с перешейком. Показания: Узловой зоб. Аденома щитовидной железы. Фолликулярный рак щитовидной железы. Противопоказания: Распространение опухолевого процесса за пределы одной доли щитовидной железы. Хронические заболевания пациента в терминальной стадии, при которых оперативное лечение противопоказано, в частности, декомпенсированные состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Подготовка: Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор, показатели системы свёртывания крови, антитела к вирусу гепатита В и С, обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Показатели уровня гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т 3 свободный, Т 4 свободный, антитела к ТПО, антитела к ТГ). Ультразвуковой исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Компьютерная томография шеи. Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы и гистологическое исследование материала. Сцинтиграфия щитовидной железы. Осмотр ЛОР-врача (ларингоскопия голосовых складок). Электрокардиография. Консультация анестезиолога.
Техника выполнения Перед началом операции на коже шеи пациента выполняется разметка предстоящего разреза специальным маркером. В условиях операционной, когда пациенту выполнен наркоз, невозможно выполнить ровный разрез без предварительного нанесения на кожу ровной линии. Ушивание ровных краёв после операции обеспечивает формирование симметричного аккуратного рубца, который в дальнейшем становится практически незаметным на шее. Операция выполняется под общей анестезией. Разрез кожи выполняют в обе стороны от средней линии шеи в горизонтальном направлении по предварительно нанесенной линии разметки. Длина разреза составляет несколько сантиметров. Мышцы шеи, расположенные под кожей, разводят в стороны, открывая доступ к щитовидной железе.
1. Пересекают сосуды верхнего полюса щитовидной железы. Внимательно осматривается операционное поле, чтобы исключить травмирование ветви верхнего гортанного нерва. 2. Выделяют возвратный гортанный нерв. Он проходит позади ткани железы через связки гортани к голосовым связкам. Возвратных нервов два – правый и левый, они отвечают за образование голоса, за способность человека разговаривать. Чтобы выделить нерв, щитовидную железу смещают к трахее, находят возвратный гортанный нерв и выделяют его от нижнего полюса щитовидной железы до входа в гортань. 3. Отделяют прилегающие к щитовидной железе паращитовидные железы, не повреждая питающие их сосуды.
4. Удаляют повреждённую долю щитовидной железы и её перешеек. 5. Ушивают операционную рану послойно: сшивают мышцы, оставляют в ране дренаж. 6. Затем накладывают на кожу косметический шов с применением нерассасывающегося шовного материала (необходимо снимать швы) или рассасывающегося материала, когда удаление шва не требуется.
До После
Тиреоидэктомия – удаление полностью всей щитовидной железы. Полное удаление щитовидной железы выполняют при выявлении рака щитовидной железы, многоузлового токсического зоба или диффузного токсического зоба (Болезнь Грейвса). Полное удаление ткани щитовидной железы в ситуации, когда выявлен рак, позволяет полностью исключить рецидив опухоли.
Ход операции Удаление щитовидной железы проводится под общим наркозом. Продолжительность операции около двух часов. После дезинфекции шеи и груди, небольшой надрез делается в нижней передней части шеи. Хирург выполняет частичную или полную резекцию железы и удаляет кровеносные сосуды, снабжающие кровью железу. Полная резекция железы требуется в случае рака щитовидной железы. При злокачественных образованиях также удаляются регионарные лимфатические узлы в области шеи.