АО Медицинский университет Астана ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

АО «Медицинский университет Астана» ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Зубкова Е. С. 745 гр.

Расшифровка нормальной ЭКГ • синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60 -90 в мин

Зубец P • ЭПД охватывает возбуждением правое предсердие • По межпредсердному пучку Бахмана переходит на левое предсердие и возбуждает его. • ЭКГ аппарат суммирует оба пика возбуждения и изображает зубцом P.

• одновременно импульс из синусового узла по нижней веточке пучка Бахмана к АВ соединению. • не вызывая возбуждения прилежащих слоев изоэлектрическая линия. • Физиологическая Интервал P-Q оцениваем время прохождение импульса по АВсоединению. задержка импульса

ЭП проходит по пучку Гиса, возбуждая при этом миокард желудочков. • межжелудочковая перегородка - зубец Q -0, 03 с • верхушка сердца - зубец R - 0, 05 с • основание сердца зубец S - 0, 02 с

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает Процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S-T и зубцом T.

Нарушения автоматизма • • Номотопные (синусовая тахикардия, син. брадикардия, син. аритмия синдром слабости синусового узла) Гетеротопные нижнепредсердный ритм атриовентрикулярный ритм идиовентрикулярный ритм Нарушения возбудимости • • Экстрасистолии предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая) Нарушения проводимости • • Увеличение проводимости - WPW синдром Уменьшение проводимости - блокады Смешанные - трепетание/мерцание предсердий/желудочков)

Нарушения возбудимости (Экстрасистолия, Пароксизмальная тахикардия) • механизм повторного обратного входа импульса macro-re-entry (циркуляция вокруг полых вен, при синдроме Вольфа. Паркинсона-Уайта) micro-re-entry ( при дистрофических и нектротических изменениях неполный однонаправленный блок проведения) • неравномерная реполяризация миокарда • увеличение амплитуды следовых потенциалов • увеличение автоматизма гетеротопных очагов

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта • WPW-синдром— врождённая аномалия наличие дополнительного пучка Кента между левым предсердием и одним из желудочков • Более быстрое распространение импульса через этот дополнительный проводящий путь приводит к: 1) укорочению интервала P — R (P — Q); 2) более раннему возбуждению части желудочков — расширение комплекса QRS (волна Δ) Более чем в 50 % случаев возникают пароксизмальные тахиаритмии, мерцательная аритмия Противопоказано: сердечные гликозиды, верапамил. Ускоряют проведение по аномальным путям.

WPW, тип А • Преждевременное возбуждение части левого желудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интервалом P-Q (менее 0, 10 с), • во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев левого желудочка, который активируется как бы «послойно» , что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта (δ). • не одновременное, как обычно, а последовательное возбуждение обоих желудочков

Синдром Вольфа-Паркинсона. Уайта (WPW), тип В • При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по правому пучку Паладино-Кента, раньше активизирует часть правого желудочка. Укороченный интервал P-Q (менее 0, 10 с) Отрицательная волна δ в правых грудных и положительная в левых грудных отведениях. Уширение комплекса QRS более 0, 12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Пароксизмальная тахикардия желудочковая и наджелудочковая Признаки на ЭКГ: • Внезапное начало и внезапное окончание пароксизма. • ЧСС от 140 ударов в минуту. • Правильный (регулярный) ритм. QRS нормальные. • При предсердной ПТ зубцы P перед комплексами QRS, но снижены или деформированы. • При ПТ из AV-узла зубцы P находятся после комплексов QRS или наслаиваются на них.

Основные клинические признаки • Внезапное начало и конец приступа. • Тахикардия более 140 -160 ударов в минуту • Регулярный ритм • Полиурия (спастический мочевой синдром) • Остановка приступа при проведении вагусных проб: 1. 2. 3. проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха погружение лица в ледяную воду, раздражение корня языка.

Суправентрикулярная тахикардия. Гемодинамика не стабильна Электроимпульсная терапия Гемодинамика стабильна Новокаинамид - 1000 мг в/в 2 -4 мин однократно или Верапамил - 2, 5 -5 мг в/в 2 -4 минуты

Алгоритм неотложной помощи при желудочковой тахикардии Гемодинамика не стабильна Гемодинамика стабильна Электроимпульсная терапия Лидокаин 1 мг/кг 35 мин АД выше 100 Новокаинамид 1000 мг в/в 20 мин госпитализация АД ниже 100

Экстрасистолы • предсердные: измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS; • атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS; • желудочковые: комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

Лечение необходимо если экстрасистолы 1) частые - более 30 в час 2) групповые залповые – 3 -5 экстрасистол подряд 3) политопные 4) ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на T» QRS наслаивается на вершину или нисходящее колено зубца T предыдущего комплекса.

Желудочковая экстрасистолия В острейшей фазе ИМ Частая групповая Э. гемодинамически значимая плохо переносимая Лидокаин в/в Пропранолол 0, 1 мг/кг в/в Амиодарон: 150 мг в р-ре декстрозы 10 -20 мин Госпитализация в отделение кардиореанимации Госпитализация в кардиологическое отделение

Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) Признаки на ЭКГ: 1. Зубец P отсуствует во всех отведениях. 2. Вместо зубцов P беспорядочные и хаотичные волны формой и высотой f с разной 350 -700 в мин 3. Интервалы R-R разные по продолжительности. 4. Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда,

Основные клинические признаки • Внезапное сердцебиение • Возбуждение, чувство страха • Полиурия (спастический мочевой синдром) Короткая диастола и неполноценная систола Снижение ударного объема, МОК • Общая слабость, потемнение в глазах, одышка. • Выраженная нерегулярность сердечного ритма • Дефицит пульса • Симтомы острой сердечной недостаточности в 60 -70% Ишемия жизненно важных органов - головокружение, обморок -вторичная стенокардия - отек легких

• Мерцательная аритмия • • Постоянная Пароксизм Нормосистолия неотложная терапия не показана Тахисистолия Дигоксин 0, 25 мг в/в стр. или Верапамил 2, 5 -5 мг в/в 2 -4 минуты Гемодинамика стабильна новокаинамид -1000 мг в/в 2 -4 мин или верапамил 2, 5 -5 мг в/в 2 -4 минуты Гемодинамика Не стабильна Электроимпульсная терапия

Атриовентрикулярная блокада Синусовый импульс задерживается или не проводится через АВ-узел. 1 степень – удлинение PQ более 0, 2 степень Мобитц-I - прогрессивное удлинение PQ до выпадения QRS Мобитц-II - внезапное выпадение QRS. Полная блокада – предсердия и желудочки сокращаются независимо. Проксимальная полная блокада – ритм желудочков из АВ узла, QRS не расширены, ритм не менее 40 в мин. Дистальная полная блокада - QRS деформированы, ритм меньше 40.

Мобитц 1 Мобитц 2 Полная АВ блокада

Клинические ориентиры при полной АВ блокаде: • - редкий пульс; • - головокружение; • - одышка; • - кратковременная потеря сознания, во время которых могут быть и судороги (приступ Морганьи. Адамса-Стокса); • - «пушечный» тон Стражеско при аускультации.

Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма 1. Экстренная госпитализация: • - выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение АД); • - реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть. 2. Плановая госпитализация: • - неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжелом течении аритмии); • - необходимость хирургического лечения аритмии.

Электрическая кардиоверсия - нанесение разряда постоянного тока в проекции сердца, синхронизированное с зубцом R на ЭКГ Показания: • 1) трепетание и фибрилляцию желудочков. • 2) стойкая желудочковая тахикардия • 3) суправентрикулярные тахикардии. по жизненным показаниям при прогрессирующем нарушении гемодинамики или при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии, • 4) мерцание и трепетание предсердий — в тех же случаях, что и при суправентрикулярных тахикардиях. Противопоказания: передозировка сердечных гликозидов, гипокалиемия, выраженная СН и кардиомегалия, активный воспалительный процесс в миокарде.