АО Медицинский Университет Астана Кафедра Внутренних болезней Ятрогенные поражения легких Подготовил: Имекешева А. Группа № 463 ОМ Проверила: Калмаганбетова Э. Б Астана 2013 г.
Впервые лекарственное поражение легких описано W. Osler в 1882 г. у больного с некардиогенным отеком легкого, развившимся в результате приема опиатов. Впоследствии российский ученый Е. А. Аркин в 1901 г. , наблюдая за системной реакцией (анорексия, астения, лихорадка, диспепсические расстройства и т. д. ), появившейся у больного одновременно с кожной сыпью после втирания серно-ртутной мази, высказал предположение о том, что данный симптомокомплекс вызван воздействием ЛС, и впервые употребил термин "лекарственная болезнь". Большой вклад в изучение клиники и патогенеза лекарственной болезни внес Е. М. Тареев. В 1972 г. Rosenow представил перечень 19 терапевтических ЛС, вызывающих поражение легких, который постоянно пополняется и к настоящему времени включает более 150 ЛС. Представления о легочной патологии лекарственного генеза расширились и в результате совершенствования клинико-инструментальных методов исследования обогатились новыми данными.
Результаты мониторинговых исследований по изучению побочного действия лекарств, проводимых в США, показали, что около 25% всех госпитализаций связано с лекарственной болезненностью. При этом на долю поражений легких как побочного эффекта лекарств приходится до 10% всех ятрогенных осложнений. По данным различных авторов, легочные заболевания, вызванные лекарствами, составляют в общей структуре внегоспитальной заболеваемости до 5%, а среди госпитализированных больных до 15%. Хотя побочные эффекты ЛС – неизбежный спутник медикаментозного лечения, их можно предупредить. Однако симптомы лекарственного поражения легких неспецифичны и распознать лекарственную болезнь бывает сложно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ЯТРОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ Большинство побочных эффектов можно отнести к двум типам. К побочным эффектам первого типа – самым частым – относят чрезмерные реакции на препарат. Ко второму типу относят эффекты, не связанные с основным фармакологическим действием препарата. Они бывают неожиданными и часто довольно тяжелыми. Выделяют следующие варианты лекарственной болезни легких: • Синдром нарушения дыхания • Легочная эозинофильная инфильтрация • Астма • Облитерирующий бронхиолит • Интерстициальный пневмонит • Некардиогенный отек легких • Легочные васкулопатии • Лекарственно-индуцированная системная красная волчанка • Плевральный выпот
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ Высокая восприимчивость легких к лекарственному воздействию определяется анатомо-физиологическими особенностями, в первую очередь большим объемом микроциркуляторного русла, а также активным участием в метаболизме азотсодержащих субстанций, алкилировании, гидроксилировании, образовании свободных радикалов. В патогенезе легочной ятрогении особое внимание уделяют свободнорадикальному повреждению из-за высокого кислородного потенциала в легком. Легкие метаболически активны и способны к поглощению, метаболическому изменению фармакологических средств и, следовательно, к концентрации токсических продуктов. Свободные радикалы напрямую и опосредованно участвуют в повреждении легочных структур, прогрессировании пневмосклероза. Под воздействием препаратов и их метаболитов в легком нарушаются секреторные функции эпителия, альвеолярных макрофагов, что приводит к морфологическим изменениям по типу фосфолипидоза.
Расстройства акта дыхания могут наступить при глубоком наркозе и возникают вследствие паралича дыхательного центра или бульбарных нарушений, что приводит снижению тонуса мышц мягкого неба, атонии и западанию языка, параличу голосовых связок, ларингоспазму. У таких больных развиваются гиперсаливация и регургитация, которые становятся причиной ателектазов (вопросы острых отравлений, преднамеренных передозировок не рассматриваются). Связанные с ЛС реакции могут измениться с возрастом пациента или другими коморбидными условиями. Учитывая данные обстоятельства, можно выделить факторы риска побочных реакций лекарств : • возраст, • длительность приема, • дозы, • наследственная предрасположеность, • наличие других заболеваний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Установление этиологического диагноза поражения легких, вызванного лекарствами, часто представляет трудности из-за отсутствия специфических клинических и морфологических признаков. Важный этап представляет сбор анамнеза, так как уже на этом этапе можно установить связь появления симптомов с приемом определенного препарата. Следует обратить внимание на сроки и дозы приема препаратов. Клинические проявления лекарственного поражения легких стереотипны и представлены одышкой при физической нагрузке или в покое, появлением малопродуктивного кашля, при тяжелом течении – приступов удушья, могут наблюдаться кровохарканье, боли при дыхании. При объективном обследовании могут обнаруживаться проявления лекарственной аллергии в виде сыпей. При тяжелой дыхательной недостаточности (некардиогенный отек легких, фиброзирующий альвеолит) наблюдается цианоз. Больным с лекарственной астмой, как правило, свойственно развитие вазомоторного ринита, приступов бронхиальной обструкции вплоть до астматического состояния. Симптомы бронхиальной астмы обычно купируются при отмене препарата, но могут и персистировать, особенно в случае приема препарата на фоне гиперреактивности бронхов
Аускультативная картина зависит от варианта лекарственной легочной патологии. При бронхиальной обструкции (астма, облитерирующий бронхиолит) выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При фиброзирующем альвеолите в базальных отделах легких выслушивается нежная крепитация. При развитии волчаночноподобного синдрома возможно появление шума трения плевры вследствие плеврита. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения, типичные для того или иного варианта поражения легких. Выраженность рентгенологических изменений коррелирует с тяжестью дыхательных нарушений. Могут обнаруживаться усиление легочного рисунка, летучие эозинофильные инфильтраты, симптом "матового стекла", эмфизема, пневмосклероз. Особенностью интерстициального фиброза в легких является множественная пневмониеподобная инфильтрация. Для подтверждения диагноза необходима биопсия легких. Так как токсические реакции, вызванные лекарствами, значительно усугубляют течение предшествующего заболевания легких, больным при лечении основного заболевания во избежание прогрессирования легочной патологии необходимо назначать селективные препараты. Исследование функции внешнего дыхания регистрирует нарушения по обструктивному или смешанному типу. При бронхиальной астме обнаруживается снижение показателей ПОС 1 с, при интерстициальном фиброзе – снижение преимущественно форсированной жизненной емкости легких. Как правило, показатели функции внешнего дыхания увеличиваются при отмене препарата.
Дифференциальный диагноз Ø Основным диагностическим критерием лекарственного поражения легких является зависимость возникновения симптомов с приемом ЛС. Лекарственный легочный интерстициальный фиброз имеет сходную рентгенологическую семиотику с широким кругом заболеваний, характеризующихся легочной диссеминацией: идиопатический фиброзирующий альвеолит, опухоль легкого. Компьютерная томография не всегда позволяет установить диагноз, поэтому в ряде случаев необходима морфологическая верификация методом биопсии легкого. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз с пневмонией, особенно при ее атипичном течении. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезом, что обосновывает необходимость проведения тестов на микобактериальную инфекцию. Туберкулиновые пробы могут быть неинформативны, особенно у больных, получавших иммуносупрессивную терапию.
Общие принципы лечения Лечение лекарственного поражения легких зависит от клинической формы и варианта заболевания. Методы лечения включают прекращение приема препарата, фармакотерапию и десенсибилизацию. Последняя используется редко, в основном для больных с непереносимостью аспирина. Повышению эффективности терапии способствует обучение пациентов. Больных необходимо информировать о возможных побочных эффектах терапии основного заболевания и способах первой помощи при появлении аллергических реакций на препарат. Больные должны фиксировать режим приема ЛС и своевременно информировать врача о лекарственной непереносимости. Элиминация этиологического фактора является основным условием лечения при всех формах лекарственных поражений легких. В целом необходимо избегать приема новых препаратов, высокоаллергенных средств, особенно больным с аллергической предрасположенностью. Больной должен знать о лекарственной непереносимости у родственников. Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволит избежать возможных побочных реакций на лекарства со стороны легких. Препаратами выбора являются кортикостероиды, режим введения которых определяется тяжестью течения болезни. Лечение центрального паралича дыхательного центра проводится в общепринятом режиме респираторной реанимации.
Легочные лекарственные эозинофилии Ø Ø Ø Лекарственные легочные эозинофилии могут развиваться после приема любых лекарственных препаратов, чаще всего нитрофуранов, сульфаниламидов, пенициллинов, хлоридамида, тиазидовых диуретиков, трициклических антидепрессантов, гидралазина, изониазида, аминосалициловой кислоты, препаратов золота и др. Через некоторое время (в среднем от 2 ч до 10 сут) после приема препарата появляются лихорадка, озноб, сухой кашель, одышка, боли в груди, крапивница, артралгии, гипотензия, очаговые тени или ограниченное затемнение легочных полей, иногда плевральный выпот с большим количеством эозинофилов, в периферической крови – увеличение уровня эозинофилов. Острые аллергические реакции в виде лихорадки, озноба, потоотделения наблюдаются уже при начальном введении цисплатина, блеомицина, метатрексата. Метатрексат-индуцированное поражение легких влечет за собой аллергическую реакцию и приблизительно у половины пациентов не зависит от дозы. При изучении анамнеза определяется четкая зависимость с приемом препарата. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются "летучие" инфильтраты, а также признаки пневмонита и плеврального выпота. В периферической крови выявляется эозинофилия. При исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаруживается увеличение содержания эозинофилов, в ткани легкого – гранулематозное поражение. Прогноз благоприятный, отмены препарата достаточно для выздоровления.
Лекарственная бронхиальная астма Бронхоспазм и гиперреактивность дыхательных путей возникают приеме разнообразных ЛС : пенициллина и его аналогов, b-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и т. д. b-Блокаторы и антагонисты кальциевых каналов, даже кардиоселективные, могут стимулировать бронхоспазм, если применяются парентерально или в больших дозировках. Метахолин, неостигмин или сукцинилхолин имеют холинергические свойства и могут также вызывать бронхоспазм за счет нарушения баланса между холинергическим и адренергическим иннервированием дыхательных путей. Ø В патогенезе бронхоспазма приеме аспирина и противовоспалительных лекарств ведущее значение имеют блокада ацетилсалициловой кислотой циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и активация "шунтирующего" липоксигеназного пути с образованием лейкотриенов LT C 4, LT D 4 и LT E 4 (комплекс "медленно реагирующей субстанции анафилаксии"), а также наследственная предрасположенность (носительство HLA B 35). Ø
Аспирин вызывает триаду симптомов в виде астмы, полипоза носа, гиперчувствительной реакции на препарат. Первые проявления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми выделениями из носа, в последующем присоединяются полипы в носу, и большинство больных с реакцией на ацетилсалициловую кислоту с 20– 30 -летнего возраста демонстрируют развернутую картину астмы. Такие симптомы, как чиханье, отек слизистой оболочки носа, покраснение лица, диспепсия, появляются через 2 ч после приема аспирина. У 3– 20% больных ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) вызывают сухой ночной кашель и бронхиальную обструкцию, что требует прекращения лечения. Индуцированный лекарствами кашлевой синдром может появляться достаточно быстро уже после нескольких приемов препарата. Но встречается и медленное его развитие – от нескольких месяцев до года. После отмены лечения кашель прекращается в течение 10 дней. Патогенез АПФ-индуцированного кашля до настоящего времени недостаточно изучен. Известно, что АПФ участвует в метаболизме кининов и субстанции Р. В результате снижения активности АПФ под воздействием лекарств увеличивается концентрация кининов и субстанции Р, раздражающих слизистую оболочку бронхов и обладающих свойствами вазоконстрикции. Другое объяснение заключается в активации обмена арахидоновой кислоты и увеличении концентрации ее метаболитов. Прекращения терапии обычно бывает достаточно для купирования побочного эффекта. У больных с хорошим ответом на препараты, ингибирующие активность АПФ, следует ориентироваться на выбор блокаторов АПФ-рецепторов, не влияющих на обмен кининов.
Облитерирующий бронхит Ø Облитерирующий бронхиолит (ОБ), называемый также "болезнью малых дыхательных путей", или ОБ с организующейся пневмонией (ОБОП), описан поначалу как самостоятельное заболевание. В настоящее время известно, что ОБОП может развиваться как осложнение широкого круга лекарственных и токсических воздействий. Среди причин ОБОП известны нитрофураны, сульфаниламиды, пенициллины, аспирация минеральных масел, наркотики, цитостатики, соли золота; 25% лекарственного ОБОП приходится на амиодароновую токсичность. Появляется все больше данных о легочной токсичности препаратов, регулирующих липидный обмен, в частности симвастатина. Статины вызывают изменения в легких по типу фосфолипидоза. Морфологическая картина легочных поражений, вызванных статинами, имеет сходство с вариантами интерстициальной пневмонии с ОБ. Высокая иммуногенность статинов приводит к развитию системных поражений, и у больных помимо легочных нарушений появляются признаки волчаночноподобного синдрома и псевдополимиозита. Ø Основным морфологическим субстратом бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной ткани, формированием в альвеолах и бронхиолах фибротических масс – телец Массона. Клинически у таких больных обнаруживается смешанный тип дыхательных нарушений, в том числе с преобладанием рестрикции. В патогенезе ОБ важное значение отводят нарушениям межклеточных взаимодействий на территории как бронхиального дерева, так и легочного
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию АО Медицинский Университет Астана Кафедра Внутренних болезней Ятрогенные
Имекешева А. 463 ом.ppt