АО Медицинский Университет Астана Кафедра Радиологии СРС на

АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра Радиологии СРС на тему: Визуальная диагностика при комах Подготовила: Мухаметжанова А. 346 ОМ Проверил: Берестюк И. Н. Астана 2013

ПЛАН Введение. Кома. Промежуточные состояния. Степени. Классификация. Причины. Развитие коматозного состояния. Диагностика. Заключение. Литература.

Введение Проблема коматозных состояний — одна из самых сложных в современной медицине. Полиэтиологичность ком, отсутствие специфической симптоматики, ограниченность времени у врача крайне затрудняют ведение этой категории больных, особенно на догоспитальном этапе.

Кома и смежные с ней состояния — уникальный вид патологии, для анализа которого необходимо привлечение сведений из различных отделов клинической медицины.

Кома — состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, которое проявляется полной утратой сознания и нарушением регуляции жизненно важных функций организма. Между категориями «ясное сознание» и «кома» находятся промежуточные состояния — оглушение (умеренное и глубокое) и сопор.

Оглушение — это умеренное или более выраженное снижение уровня бодрствования в сочетании с сонливостью.

Сопор Развитию комы предшествует сопор — состояние глубокого оглушения, при котором сохраняются реакции на чрезмерные раздражители, элементы двигательной активности и сопротивление вредным воздействиям.

Существует несогласованность в градации ком по степеням. Чаще выделяют три степени комы: умеренную, выраженную и глубокую.

При умеренной коме (І степени) не определяются явные признаки нарушения витальных функций, сохранены зрачковые реакции на свет и корнеальные рефлексы, мышечный тонус может иметь некоторую тенденцию к повышению. Больной лежит с закрытыми глазами, произвольных движений в отличие от сопора нет.

При выраженной коме (II степени) отмечается нарушение функции дыхания с развитием картины дыхательной недостаточности (нарушение ритма, тахипноэ, одышка, тахикардия, цианоз кожи и слизистых), гемодинамика остается стабильной, зрачковые реакции на свет вялые, дисфагия, мышечный тонус несколько снижен, сухожильные рефлексы снижены, непостоянный двусторонний рефлекс Бабинского.

Глубокая, или «атоническая» (III степени), кома характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью, нестабильностью гемодинамики, диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет в ряде случаев. Глубокая кома может перейти в запредельную, при которой отсутствует спонтанное дыхание, прекращается биоэлектрическая активность мозга, зрачки не реагируют на свет.

Классификация Все коматозные состояния делятся на две основные группы: первичные (церебральные, структурные) и вторичные (метаболические, дисметаболические). Последние, в свою очередь, делятся на эндогенные и экзогенные, а экзогенные — на токсические и инфекционно -токсические.

Причины первичных ком I. Супратенториальные процессы: — кровоизлияния паренхиматозные, эпи - и субдуральные; — обширные полушарные инфаркты; — опухоли первичные, метастатические; — абсцессы.

II. Субтенториальные процессы: — кровоизлияние в ствол и мозжечок; — суб- и эпидуральные гематомы в задней черепной ямке; — инфаркты ствола и мозжечка; — опухоли мозжечка.

III. Диффузные поражения мозга: — энцефалиты, энцефаломиелиты; — субарахноидальные кровоизлияния; — тяжелые черепно-мозговые травмы (контузия, сдавление мозга).

Комы в результате вторичного поражения ЦНС а) эндогенными факторами — при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреоидная и др. );

б) экзогенными факторами: — при генерализованных инфекциях (брюшной тиф, паратифы, стафилококковая инфекция и др. ); — при интоксикациях (алкогольная, барбитуровая, опиатная и др. ).

Развитие коматозного состояния 1) быстрое угнетение сознания на фоне возникших симптомов очагового поражения головного мозга (обширный геморрагический инсульт, тяжелая черепномозговая травма);

2) быстрое угнетение сознания при отсутствии четкой очаговой симптоматики (массивное субарахноидальное кровоизлияние, ЧМТ);

3) постепенное угнетение сознания на фоне симптомов очагового поражения мозга и/или менингеального синдрома (обширный ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль или абсцесс мозга, тяжелые формы менингитов, энцефалитов, менингоэнцефалитов);

4) постепенное угнетение сознания без четких очаговых и оболочечных симптомов, возможно, с судорожным синдромом (острая гипертоническая энцефалопатия, дисметаболические комы различного генеза).

Диагностика На догоспитальном этапе основной является клиническая диагностика, базирующаяся на изучении данных анамнеза, собранного от родственников больного или окружающих, с учетом характера начала развития комы (внезапное, постепенное), предшествующих жалоб, перенесенных недавно заболеваний и травм, наличия хронических заболеваний, интоксикаций, стрессовых ситуаций и др.

Визуальная диагностика Основные метода основаны на применении КТ, МРТ, ДСА, ангиографий.

Типичное субарахноидальное кровоизлияние. Видно симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах (КТ).

КТ головного мозга. Периинтравентрикулярное кровоизлияние у новорожденного.

МРТ головного мозга. Инсульт

Магнитнорезонансная ангиография головного мозга

Заключение На госпитальном этапе после окончательного установления этиологического диагноза (КТ, МРТ, лабораторные исследования и др. ) при экзотоксических комах применяют соответствующие антидоты, при эндотоксических — проводят дифференцированную терапию выявленной эндокринной патологии или заболеваний внутренних органов. При церебральных комах проводят дифференцированное лечение очагового процесса на фоне продолжающейся базисной терапии. Больные консультируются нейрохирургом, терапевтом, офтальмологом и др. Нейрохирург решает вопрос о хирургическом лечении объемных процессов (гематома, опухоль, абсцесс), контузии мозга, артериовенозной мальформации и др.

Литература: Коматозные состояния А. В. Густов, В. Н. Григорьева, А. В. Суворов, издательство Нижний Новгород 1999 г. Медицинская радиология Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк Учебник. — 2 -е изд. , перераб. и доп. —М. : Медицина, 2000. — 672 с: ил. (Учеб. лит. Для студентовмед. вузов). «Неотложная медицинская помощь» , под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В. И. Кандрора, д. м. н. М. В. Неверовой, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В. Т. Ивашкина, д. м. н. П. Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001