АО Медицинский Университет Астана Кафедра онкологии СРИ на

АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра онкологии СРИ на тему: Подготовила: Роговая. А. Врач-интерн 2 -го года обучения Группа 707

Нейроэндокринные опухоли • (карциноидные опухоли, карциноид, гастроэнтеропанкреатические опухоли, опухоли островковых клеток) — новообразования, которые относят к эндокринным опухолям, развивающимся из энтерохромаффинных клеток APUD-системы желудочно-кишечного тракта, лёгких, тимуса, почек, яичников, предстательной, молочной и щитовидной железах, кожы и др.

• Нейроэндокринные опухоли заболеваемость составляет 1 -8 случаев на 10. 000 населения. • Карциноидные опухолисоставляют 0, 05 -0, 2% всех злокачественных опухолей. 0, 4 -1% новообразований ЖКТ, 1 -4% опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, 1 -2% всех новообразований лёгких. • Карциноидные опухоли встречаются одинаково часто и у мужчин, и у женщин.

Классификация нейроэндокринных опухолей ЖКТ ВОЗ 2000 г. • Инсулинома. • Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона). • Карциноид (карциноидный синдром). • ВИПома (синдром Вернера-Моррисона) — панкреатическая холера. • Глюкагонома. • Соматостатинома. • GHRH-ома (акромегалия). • CRH-ома (синдром Кушинга).

Нейроэндокринные опухоли классифицируются по месту локализации. • Верхние (2 -9%): опухоли дыхательных путей, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. • Средние (75 -87%): опухоли тонкой кишки, аппендикса, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. • Нижние (1 -8%): опухоли поперечной и нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

Причины карциноидных опухолей до сих пор остаются неясными…… • Нейроэндокринные опухоли могут возникать самостоятельно или как проявление наследственного синдрома множественных эндокринных злокачественных новообразований.

• Известно 4 таких синдрома: • MEN-1, • MEN-2, • синдром фон Хиппеля-Линдаю, • комплекс Carney. • Синдром MEN-1 наследуется по аутосомно- доминантному типу и наиболее часто ассоциируется с карциноидом. Характерны следующие проявления MEN-1: паратиреоидная гиперплазия (90%), доброкачественные и злокачественные панкреатические эндокринные опухоли (80%), аденомы гипофиза (40%), аденомы надпочечников (15%), аденомы щитовидной железы, карциноиды, липоматоз.

• Нейроэндокринные опухоли жкт характеризуются длительным течением и более редким метастазированием, чем типичные аденокарциномы. • Обычно высокодифференцированные опухоли диаметром до 2 см являются доброкачественными, опухоли более 3 см относят либо к опухолям с пограничным потенциалом злокачественности, либо к злокачественным. • Частота метастазирования карциноидных опухолей коррелирует со степенью дифференцировки и размерами новообразования. При первичной опухоли менее 1 см в диаметре метастазы обнаруживаются только в 2% случаев, при опухоли, размеры которой превышают 2 см — у 90% больных.

• Карциноидные опухоли синтезируют значительное количество биологически активных веществ, влияющих на нормальное функционирование органов человека.

Классификация карциноидов Карциноиды тканей и органов — производных передней кишки • (переднего отдела первичной кишки эмбриона), включая органы дыхания, тимус, желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Карциноиды этого типа секретируют гистамин, 5 -гидрокситриптофан (5 -ГТФ) и могут приводить к атипичным проявлениям карциноидного синдрома — без диареи или сердечных нарушений. • Бронхопульмональные карциноиды обычно обнаруживаются в лёгких. Они проявляются как рецидивирующие лёгочные инфекции, кашель, карцинодный синдром. Эти опухоли по большей части доброкачественные. • Карциноидные опухоли желудка: пернициозная анемия, синдром Золлингера-Эллисона, спорадический карциноид (агрессивная опухоль). Все эти новообразования являются медленно растущими.

Абдоминальный карциноидный синдром • обусловлен влиянием серотонина на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию. Он проявляется болями в животе схваткообразного характера, диспептическими и функциональными нарушениями (тошнота, рвота, диарея). • Бронхоспазм связан с высвобождением серотонина, брадикинина, гистамина и проявляется приступами затруднённого дыхания.

Карциноидный синдром • вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. • Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица). • Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астенодепрессивного синдрома.

Клиническая картина • Нефункционирующие карциноидные опухоли (не сопровождаемые клиническими симптомами) составляют 15 -30% всех нейроэндокринных опухолей. Продуцируемые опухолью гормоноподобные биологически активные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин, серотонин) оказывают влияние на различные органы и системы. Это обстоятельство позволяет говорить о карциноидном синдроме как о заболевании, которое имеет собственные механизмы поддержания патологических процессов и протекает с вовлечением всех органов и систем — карциноидная болезнь. • Карциноидный синдром проявляется в виде приливов (25 -73%), диареи (32 -78%), бронхоспазма (8 -25%), изменений сердца в виде фиброэластоза эндокарда (синдром Хедингера) (11 -53%), телеангиэктазий. • Карциноидный синдром наиболее часто наблюдается при поражении гонад (50%) и поджелудочной железы (20%). Первичные опухоли редко вызывают системные проявления, последние чаще сопутствуют метастазам карциноида в печень, которые могут продуцировать высокие уровни серотонина.

• В клинической картине карциноидного синдрома преобладает • Сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. • Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца — трёхстворчатого клапана и клапанов лёгочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и Эхо. КГ. • Гиперемия кожи лица и приливы — часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома. Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приёмом пищи и алкогольных напитков. • Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу). При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отёком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.

Диагностика • Лабораторные исследования Определение уровня серотонина и его метаболитов в суточной моче. Эффективность 70%, специфичность до 100%. Норма менее 9 мг/сут. • Определение уровня хромогранина А в крови. Повышение уровня хромогранина А наблюдают у 87 -99% больных с нейроэндокринными опухолями. Норма менее 4, 5 ммоль/л. • Определение уровня экскреции нейронспецифической енолазы в крови и другие.

Инструментальные методы • Инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания. • ♦ Рентгеновские методы • Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, лёгких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний. • Рентгенография пищевода, желудка, ирригография применяются с целью контрастирования и визуализации измененных отделов ЖКТ при подозрении на наличие опухоли, а также вторичное вовлечение их в опухолевый процесс. • Экскреторная урография проводится для оценки выделительной функции почек, визуализации мочеточников и мочевого пузыря.

• Эндоскопический метод — метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования. ♦ Эзофагогастродуоденоскопия. ♦ Бронхоскопия. ♦ Колоноскопия.

♦Ультразвуковой метод — наиболее распространённый и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить её локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень её васкуляризации. • УЗИ. • Ультразвуковая допплерография сосудов. • Эндосонография. • Интраоперационное УЗИ. • Лапароскопическое УЗИ.

• ♦ Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ — наиболее информативные методы, позволяющие выявить опухоль от 1, 0 см, выяснить степень её местной распространённости, а также наличие регионарных и отдалённых метастазов. Данные методы уступают в эффективности лишь ангиографии и сканированию сандостатиновых рецепторов

• ♦ Радиоизотопные методы ♦ Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастази -рования в кости скелета. ♦ Сцинтиграфия с октреосканом.

Нейроэндокринные опухоли лечение • Хирургическое лечение • Нейроэндокринные опухоли лечатся в основном оперативно. • Карциноид пищевода ♦ Одномоментная резекция и пластика пищевода. • Карциноид желудка ♦ Проксимальная или дистальная субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия в сочетании со стандартной лимфодиссекцией. • Карциноид тонкой кишки ♦ Производится резекция соответствующего отдела кишки с удалением регионарных лимфоузлов и брыжейки. • Карциноид червеобразного отростка ♦ При нейроэндокринной опухоли размером до 2 см производят аппендэктомию. При размерах карциноидной опухоли более 2 см производят правосторонней гемиколэктомии. • Карциноид толстой и прямой кишки ♦ В зависимости от локализации выполняется гемиколэктомия с соответствующей стороны, резекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки. • Карциноид поджелудочной железы ♦ Экономная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция. • Карциноид лёгкого ♦ Резекция, лобэктомия, пневмонэктомия.

Медикаментозное лечение 1. Биотерапия: • Синтетические аналоги соматостатина. • Интерферон-а, пролонгированная форма (PEG- интерферон). 2. Химиотерапия: • Монохимиотерапия цитостатиками. • Полихимиотерапия цитостатиками. 3. Комбинированная химиотерапия: • биотерапия + химиотерапия. • Симптоматическая терапия.

Карциноидные опухоли профилактика N. B! Карциноидные опухоли не имеют профилактики. • Нейроэндокринные опухоли — достаточно редкие заболевания и большинство из них злокачественны, но такой диагноз не является приговором для пациента. Эффективность всего «арсенала» современных методов лечения позволяют избавить больного от тягостных симптомов болезни, связанных с карциноидным синдромом, а во многих случаях и полностью излечить. Лечение проводится в специализированном онкологическом лечебном учреждении. • При подозрении на нейроэндокринные опухоли следует немедленно обратиться к онкологу.

Нейроэндокринные опухоли прогноз • Прогноз при карциноидных опухолях органов ЖКТ тесно взаимосвязан с распространённостью процесса. При наличии только первичной опухоли 5 -летняя выживаемость составляет в среднем 94% (от 75% для карциноидов тонкой кишки, до 99% при поражении аппендикса). При вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов 5 -летняя выживаемость составляет 64%, наихудший результат — для опухолей желудка (23%). У пациентов с отдалёнными метастазами выживаемость в среднем не превышает 18%. • 5 -летняя выживаемость больных с карциноидом лёгкого составляет 81%, при типичном карциноиде - 100%, атипичном (умеренно дифференцированном) - 90%, а при низкодифференцирован-ном (анаплазированном) карциноиде - всего 37%, причём этот срок переживают только пациенты без регионарных метастазов

Панкреатические эндокринные (островковоклеточные) опухоли Гастринома • Это опухоль, которая выделяет гастрин, вызывая повышенную секрецию соляной кислоты в желудке, что, в свою очередь, приводит к развитию агрессивной язвенной болезни и диарее. • Подозрения на гастриному возникают при нетипичной локализации или обилии язв, не реагирующих на лечение, либо при отрицательных анализах на Helicobacter pylori у пациентов с язвой. Иногда появление гастриномы может быть частью сложного патологического процесса, включающего развитие других опухолей. Как правило, в подобных случаях у пациента выявляется множественная эндокринная неоплазия (МЭН) I типа. По большей части гастриномы обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке или поджелудочной железе и являются злокачественными.

Глюкагонома • Эти глюкагон-секретирующие опухоли являются наименее распространёнными из эндокринных опухолей поджелудочной железы. Глюкагон – это вещество, вырабатываемое альфа-клетками поджелудочной железы. • Такие опухоли могут вызывать: некролитическую миграционную • • эритему — красноватые высыпания, появляющиеся вблизи складок тела, которые после исчезновения оставляют пятна гиперпигментации; диабет, непереносимость глюкозы; потерю веса; анемию; диарею; повышенную свёртываемость крови. Постановка диагноза производится на основе симптоматики и высоких уровней глюкагона в крови (более 1000 пг/мл). •

ВИПома • ВИПома — это опухоль, которая секретирует вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), являясь причиной патологического состояния, именуемого «панкреатической холерой» . Высвобождение белка ВИП вызывает у больных водную диарею с потерей воды (до 3 литров в сутки), хлоридов и калия — состояние, напоминающее холеру. • При этом 20% пациентов беспокоят ещё и приливы. • Диагностика ВИПомы выполняется путём измерения количества вазоактивного интестинального пептида в крови.

Инсулинома • Инсулинома — эндокринная опухоль, происходящая из бета- клеток поджелудочной железы и произвольно секретирующая инсулин. Избыток инсулина в крови вызывает гипогликемию (снижение концентрации глюкозы в крови). При этом у больных могут проявляться такие симптомы как потливость, жар, дрожь, бледность, расстройство сознания. Как правило, такие опухоли небольшие и доброкачественные. • В случае гипогликемии (когда уровень глюкозы в крови падает до 50 мг/дл), или при появлении гипогликемических симптомов натощак, назначаются анализы крови на содержание глюкозы, инсулина, C-пептида и проинсулина (на основе этих веществ в организме синтезируется инсулин). • Повышенные уровни C-пептида и проинсулина говорят об избыточных количествах инсулина, высвобождаемого в кровяное русло.

Соматостатинома Такие опухоли секретируют соматостатин (вырабатывается дельтаклетками поджелудочной железы). К последствиям избыточной секреции этого гормона относятся: • диабет (95%); • желчнокаменная болезнь (94%); • диарея (92%); • потеря веса (90%). • Картирование соматостатиновых рецепторов. — НЭО хорошо визуализируются посредством радионуклидного сканирования, в особенности, при сцинтиграфии рецепторов соматостатина (СРС). При этом радиоактивным веществом метятся аналоги соматостатина. Эти вещества имеют сродство к соматостатиновым рецепторам, и, связываясь с ними, показывают локализацию опухоли. • Гормонально неактивные НЭО происходят из клеток поджелудочной железы. Им либо не свойственна выработка специфических веществ, либо эти вещества не способствуют проявлению каких-либо клинических симптомов. • Такие опухоли составляют 60% эндокринных опухолей поджелудочной железы.

Специфическое лечение каждого вида опухолей.

Акромегалия (от греч. ἄκρος — конечность и греч. μέγας — большой) — заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (аденогипофиз); сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части, и др. Акромегалия возникает обычно после завершения роста организма; развивается постепенно, длится много лет. Вызывается выработкой чрезмерного количества соматотропного гормона. Аналогичное нарушение деятельности гипофиза в раннем возрасте вызывает гигантизм. При акромегалии отмечаются головные боли, утомляемость, ослабление умственных способностей, расстройство зрения, часто половое бессилие у мужчин и прекращение менструаций у женщин. Лечение — хирургическая операция на гипофизе, рентгенотерапия, применение гормональных препаратов, уменьшающих выработку СТГ (бромокриптин, ланреотид).

Болезнь Ице нко — Ку шинга — тяжёлое нейроэндокринное заболевание, сопровождающееся гиперфункцией коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ в результате первичного поражения подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, аденогипофиз) или эктопической продукцией АКТГ опухолями внутренних органов[1].

Спасибо за внимание!