АО Медицинский университет Астана Кафедра онкологии Оказание первичной

АО «Медицинский университет Астана» Кафедра онкологии Оказание первичной медицинской помощи при маточном кровотечении на уровне ПМСП. Проверила: Арипжанова Г. О. Подготовила: Качулина А. , 740 Аи. Г Астана, 2015 г.

Маточные кровотечения: • У женщин в пубертатном и репродуктивном периодах. • Послеродовое кровотечение.

Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения).

Этиология: Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции; Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамогипофизарной системой; Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жѐлтого тела; Пролонгированная активность жѐлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям; Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жѐлтым телом; Другие причины — повреждения матки, лейомиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.

Диагностика: Жалобы и анамнез: - Кровянистые выделения из половых путей; - слабость, головокружение, снижение работоспособности. Физикальное исследование: - осмотр в зеркалах; - определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании. Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3, 9 - х 1012/л), гематокрита (n 0, 36 л/л). Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов. Показания для консультации специалистов: - Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях - Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

Способы определения объема кровопотери: • Визуальный метод (ошибка 30%). • Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного • Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%). • Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

Лечение. При поступлении в стационар основной задачей является: • нормализация общего состояния, • проведение симптоматической терапии, • остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.

Лечение. Медикаментозное лечение: Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия: - комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20 -30 мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1– 2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. - левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система. Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина: фолиевая кислота, суточная доза – до 0, 005 г (5 таблеток); препараты железа. При нерегулярных менструациях: - при регуляции цикла КОК - при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2 мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0 мг. Для стимуляции - кломифен 50 -150 мг с 5 -9 день менструального цикла. Хирургическое лечение: Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда: при злокачественных процессах эндометрия при наличии миомы матки и аденомиоза

Профилактические мероприятия. Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3 -х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Акушерские кровотечения: Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение (ПРК) – кровотечение объемом 500 мл и более, возникшее в период после 24 часов до 6 недель после родов. Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500, 0 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения. Причинами позднего ПРК являются нарушение сократительной способности матки (атония матки), разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв матки, гематома широкой связки матки, эндомиометрит на фоне остатков частей последа в полости матки.

Акушерские кровотечения: Классификация позднего ПРК: 1. Умеренное ПРК - объем кровопотери 500 -1000 мл. 2. Массивное ПРК - объем кровопотери составляет более 1000 мл. Диагностические критерии: Жалобы и анамнез: роды в анамнезе, наружное кровотечение. Физикальное обследование: Признаки кровотечения (наружного – кровотечение из половых путей или внутреннего). Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки). Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм рт. ст. , тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).

Этиотропная терапия акушерских кровотечений:

Техника бимануальной компрессии матки: 1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак. 2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки. 3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками). 4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: Сдавление брюшной аорты. Нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Оперативные методы остановки акушерских кровотечений Консервативные методы операции 1. Перевязка маточных артерии 2. Компрессионные швы на матку 3. Перевязка внутренних подвздошных артерии Радикальные методы операции Экстирпация матки

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении:

Список литературы: • Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013.