АО «Медицинский университет Астана» Кафедра неотложные состояния при

АО «Медицинский университет Астана» Кафедра неотложные состояния при детских инфекциях ТЕМА: «КЛИНИКА ПЕЧЕНОЧНЫХ КОМ ПО СТЕПЕНЯМ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ИНФУЗИОННАЯ, ГЕМОСОРБЦИЯ» Астана 2016 г.

Печеночная кома – выраженное расстройство функции – центральной нервной системы, обмена веществ, кровообращения, возникающее вследствие тяжелой печеночной недостаточности, массивного портосистемного сброса крови.

тяжелые формы острого вирусного гепатита (B, C, D); Причины развития печеночн ой комы: цирроз печени тяжелое течение лептоспироза; отравление ядовитыми грибами, промышленными ядами, солями тяжелых металлов; тяжело протекающий сепсис механическая желтуха любой этиологии; рак печени; обширные ожоги; острое расстройство печеночного кровообращения (тромбоз печеночной вены или артерии); портокавальные анастомозы;

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сознание полностью утрачено, зрачки расширены, не реагируют на свет. повышается температура тела, развивается анурия, значительно выражены признаки геморрагического диатеза. Изо рта определяется печеночный запах Дыхание большое, шумное (Куссмауля), которое может переходить в дыхание Чейн-Стокса или Биота. определяется ригидность мышц затылка и мышц конечностей, периодически вследствие гипогликемии и гипокалиемии появляются судороги. Желтуха резко выражена. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия, гипотония.

ТИПЫ ПЕЧЕ НОЧН ЫХ КОМ:

Эндогенная печеночная (истинная) кома • Этот вид комы развивается при разрушении паренхимы печени, то есть при некрозе гепатоцитов. Возникает такое состояние при различных заболеваниях печени: гепатит, цирроз, отравление токсическими веществами Портосистемная (экзогенная, • возникает у пациентов, которые страдают циррозом, портокавальная) печеночная усложненным портальной гипертензией; кома Смешанная печеночная кома Ложная печеночная (электролитная) кома • Это вид комы, который развивается, включая в себя факторы эндогенной и экзогенной ком. • встречается у больных циррозом печени при наличии выраженных электролитных нарушений (гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремии).

Заболевание Эндогенная кома Экзогенная кома Смешанная кома ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОГЕННОЙ, ЭКЗОГЕННОЙ И СМЕШАННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ Размеры печени Чаще уменьшены Консистенция печени КОМЫ Чаще увеличены Дряблая Плотная Желтуха В большинстве случаев интенсивная В большинстве случаев отсутствует или небольшая Разной степени выраженности «Печеночный запах» Есть (часто неинтенсивный Есть Активность аминотрансфе- раз Сильно повышена, перед смертью может снизиться Мало повышена Разной степени повышение Содержание аммиака в крови Слегка повышено или нормальное Значительно повышено Умеренно повышено Нерезко снижен или в норме Умеренно снижен Протромбиновый индекс Сильно понижен Содержание калия в сыворотке крови Повышено или нормальное Чаще повышено Нормальное или понижено Кислотно-основное состояние Большей частью метаболический ацидоз Большей частью Метаболический алкалоз В одних случаях метаболический ацидоз, в других — алкалоз Пальмарная эритема, сосудистые звездочки, венозные коллатерали Отсутствуют Имеются

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНЫХ КОМ:

Прекома. • Это состояние человека, при котором проявляется дезориентация в пространстве, нарушение мышления, и другие расстройства. Эта стадия комы может продолжаться несколько месяцев. • Этому состоянию характерны расстройства сознания, депрессия, нарушение координации движений, тремор конечностей, речевые нарушения, приступы активности резко могут меняться на сонливость. Эта стадия может продолжаться от нескольких часов до 3 дней, редко бывает, что это Угрожающая кома. состояние длиться 10 дней. • Это состояние организма, при котором у человека полностью отсутствует сознание, при этом остались рефлексы на сильные раздражители, и развивается ригидность мышц затылка и конечностей. А также усиливаются другие симптомы, которые проявились ранее, например, Развившаяся кома. желтуха, запах желчи изо рта, геморагический диатез.

КЛИНИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ У детей до года в клинике и по степени психимоторных нарушений выделяют 3 стадии: прекому, кому 1 и кому 2

Прекома – состояние с преобладанием симптомов нарушения ЦНС. Приступы психомоторного нарушения сменяются периодами : адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена. Брюшные рефлексы обычно не вызываются. судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у 1 детей тонико-клонические судороги.

Постоянными симптомами прекомы являются: повторная рвота типа кофейной гущи, повышение температуры тела, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, пастозность тканей. Размеры печени уменьшаются, край печени плотноватой консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 1 -2 см. Продолжительность прекомы у больных с острым течением гепатодистрофии составляет 1 -12 суток, а при подостром течении в среднем 8 суток.

Вслед за прекомой развивается печеночная кома. Следует различать 2 стадии: кома 1 и 2.

Кома 1 характеризуется: стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на болевые раздражители , глотание не нарушено. геморрагический синдром, тахикардия , токсическая одышка, печеночный запах, вздутие живота, пастозность тканей появляется только на фоне формирующегося цирроза. Печень пальпируется у края реберной дуги. Диурез резко уменьшен.

Кома 2 развивается через 1 -2 суток Отличительными признаками которой является: полное отсутствие сознания , полное реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корниального рефлекса , расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги, учащение пульса до 180 -200 ударов, слабого наполнения. В терминальной стадии нередко наступает недержание мочи и кала. Продолжительность комы при остром течении – в среднем 17 часов , при подострой гепатодистрофии- 24 часа.

Для своевременной диагностики печеночной комы , возникающей у больных со злокачественными формами вирусного гепатита , кроме симптомов поражения ЦНС, важное значение имеют такие симптомы, как интенсивность желтухи, выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением вторичных заболеваний, вздутие живота, печеночный запах, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка, уменьшение размеров печени, её размягчение, болезненность при пальпации.

Лечение: При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития назначают: • глюкокортикостероидные гормоны до 10— 15 мг/(кг • сут) по преднизолону внутривенно равными дозами через 3— 4 ч без ночного перерыва; • плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100— 200 мл/(кг • сут) в зависимости от возраста и диуреза; • ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозе; • лазикс по 2— 3 мг/кг и маннитол по 0, 5— 1 г/кг внутривенно струйно медленно для усиления диуреза; • по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) гепарин по 100— 300 ЕД/кг внутривенно.

ЛЕЧЕНИЕ С целью устранения гипогликемии назначают раствор глюкозы. При печеночной коме часто развиваются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия), чтобы ликвидировать данный электролитный дисбаланс, назначают соответствующие препараты. Активные методы лечения печеночной комы: обменное переливание крови; гемосорбция – пропускание крови через специальные фильтрующие вещества (сорбенты), которые поглощают циркулирующие в крови больных печеночной комой токсические вещества; лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты; плазмаферез – удаление плазмы больного и замена ее донорской плазмой; гемодиализ (метод внепочечного очищения крови) и перитонеальный диализ.

Гемосорбция - это перфузия крови через сорбенты, которые способны поглощать токсические вещества, циркулирующие в крови при печеночной коме. Гемосорбция более эффективна у больных с острой печеночной недостаточностью на почве отравления гепатотропными ядами, гнойно-септических осложнений, а также у больных с аммиачной интоксикацией Гемосорбцию применяют в комплексной терапии печеночной комы на фоне цирроза печени.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5 -8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50 капель в минуту. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Дренирование грудного лимфатического протока