АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» Кафедра детской

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» Кафедра детской хирургии Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость у детей

Кишечная непроходимость • Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочно- кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.

Классификация непроходимости ЖКТ новорожденных Непроходимость желудка Непроходимость кишечника врожденная приобретенная инвагинация, заворот тонкой кишки, спаечная КН атрезия, пилоростеноз, мембрана заворот желудка высокая низкая порок развития собственно кишечной трубки (атрезия, стеноз, мембрана); мекониальная КН (с муковисцидозом, без муковисцидоза); пороки ротации и фиксации

КЛАСИФИКАЦИЯ I. По происхождению: • 1. Врожденная; • 2. Приобретенная. II. По уровню непроходимости: • 1. Высокая; • 2. Низкая. III. По клиническому течению: • 1. Острая; • 2. Хроническая; IV. По форме: • 1. Полная; • 2. Частичная.

Отдельные формы и виды. кишечной непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость • пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); • пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); • пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); • пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); • пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли).

• Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3 — 4 недели внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его «вращения» .

Гипертрофический пилоростеноз - резкое уплотнение и утолщение мышечного слоя пилорического отдела, при этом постепенно развивается задержка эвакуации из желудка, вплоть до полной непроходимости. Этиология до сих пор не ясна. Пилоростеноз у мальчиков возникает гораздо чаще, чем у девочек (Д : М = 1 : 9). Основными клиническими симптомами пилоростеноза являются. возникающие на 3 й – 4 й неделе жизни частые срыгивания и рвота "фонтаном" без примеси желчи, прогрессирующая потеря массы тела, нарастающий эксикоз. Чаще всего заболевание начинается исподволь с небольших срыгиваний, постепенно нарастающих и переходящих в рвоты "фонтаном". Реже отмечается острое начало. Рвота обычно возникает вскоре после кормления или через некоторое время, и объем рвотных масс соответствует объему съеденной пищи или больше него.

Диагностика пилоростеноза УЗИ желудка - сужение просвета пилорического канала, утолщение мышечной стенки pylorus, а до 0, 4 см и более. Фиброгастроскопия (ФГС) - резкое сужение выходного отдела желудка, уплотнение стенки пилорического отдела, белесоватый ее оттенок. Rg-логическое исследование: 1. Обзорные Rg- граммы в вертикальном положении в 2 проекциях - виден резко расширенный желудок с большим горизонтальным уровнем и сниженная пневматизация кишечных. петель или даже полное отсутствие пневматизации. 2. Контрастное Rg-логическое исcледование по методу Ю. Р. Левина - в желудок ребенка после отсасывания содержимого вводят 20 мл жидкой бариевой взвеси. Первый снимок делают сразу после введения контрастного вещества в положении больного на животе с приподнятым левым боком (лучше виден пилорический канал). Характерны симптомы "антрального клюва" или "усика" и "плечиков" или "фигурной скобки". Если не получены патогномоничные симптомы пилоростеноза, то делают отсроченные снимки. Задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов подтверждает диагноз пилоростеноза.

Лечение врожденной кишечной непроходимости Операция выбора при атрезии двенадцатиперстной кишки и кольцевидной поджелудочной железе - дуоденоанастомоз , при мембране двенадцатиперстной кишки - мембранэктомия. При пилоростенозе производится пилоромиотомия по Фреде – Рамштедту. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом в мезогастрии справа, в рану выводят пилорический отдел желудка и, выбрав бессосудистую зону, рассекают в продольном направлении серозный и мышечный слой от препилорического отдела желудка до двенадцатиперстной кишки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОСТЕНОЗА

Врожденная высокая кишечная непроходимость Возможна и обязательна антенатальная диагностика порока, т. к. около 50% больных имеют синдром Дауна. Причины ВКН: • Атрезия двенадцатиперстной кишки • Кольцевидная поджелудочная железа • Мембрана двенадцатиперстной кишки (часто сочетается с мальротацией) • Редкие формы - предуоденальная воротная вена, аберрантные сосуды печени, удвоение двенадцатиперстной кишки

Диагностика врожденной кишечной непроходимости После рождения ведущим симптомом является рвота и срыгивания. Если препятствие расположено выше фатерова соска, то рвотные массы не будут содержать желчь, при этом будет отходить меконий, поскольку он образуется из продуктов переработки желчи. Если непроходимость локализуется ниже фатерова соска, то рвотные массы содержат желчь, а из прямой кишки может отходить лишь прозрачная слизь. Другие симптомы: запавший живот, прогрессирующая потеря массы тела, пренатальная гипотрофия, недоношенность, рано появляющаяся и быстро нарастающая желтуха. ● Рентгенологическое исследование - обзорные рентгенограммы в вертикальном положении в 2 проекциях - типичный симптом "полной" высокой КН (атрезия двенадцатиперстной кишки) - 2 газовых пузыря с уровнями жидкости и отсутствие газа в нижележащих отделах кишечника. При этой Rg- картине для подтверждения диагноза другие методы исследования не требуются.

• Атрезия кишечника (схема) • а — перепончатая форма; б — полная атрезия с разобщением слепых концов, в — атрезия в виде фиброзного шнура; г — множественная атрезия ( «сосисочная» форма)

ВРОЖДЕННАЯ НИЗКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Возможна и обязательна антенатальная диагностика порока, т. к. около 15% больных страдают муковисцидозом (до сих пор неизлечимым заболеванием) Причины НКН : • Атрезия тонкой или толстой кишки • Мембрана тонкой кишки • Меконеальный илеус • Редкие формы - кистозный перитонит, • энтерокистома забрюш. пр-ва, лимфангиома брыжейки тонкой кишки, удвоение тонкой кишки

ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ НИЗКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ • При антенатальной диагностике низкой КН сразу после рождения ребенка необходимо прозондировать и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар. • Клинически - вздутый живот, из желудка отходит застойное содержимое, и отсутствует меконий, вместо него из прямой кишки отходит светлая слизь. • Rg- логическое исследование - начинают с обзорных Rg - нограмм в вертикальном положении в 2 проекциях. При НКН на определяется несколько (3 и более) горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке. Чем ниже локализация непроходимости, тем больше уровней жидкости на Rg- граммах. Сочетание множественных уровней в тонкой кишке на обзорных рентгенограммах с микроколон на ирригограмме подтверждает диагноз низкой КН, что позволяет поставить срочные показания к операции.

ВРОЖДЕННАЯ НИЗКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ВРОЖДЕННАЯ НИЗКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ирригография)

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НИЗКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ • НКН требует экстренной хирургической помощи, поскольку могут развиться жизнеопасные осложнения - некроз и перфорация кишки, перитонит!!! • Оперативное лечение необходимо производить после кратковременной (2 -3 часа) подготовки больного к операции - снижение степени интоксикации, гипербилирубинемии, электролитных нарушений. Объем инфузии определяется из расчета 20 – 30 мл/кг (на 2 часа предоперационной подготовки).

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НИЗКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОИМОСТИ ● При неосложненных формах - создание Т-образного разгрузочного анастомоза, позволяющего соединять сегменты кишки, имеющие большую разницу в диаметре. При атрезии подвздошной кишки в терминальном ее отделе (непосредственно перед илеоцекальным углом) целесообразно накладывать анастомоз "конец в бок" или "конец в конец". При осложненных формах (при развитии перитонита) - анастомоз лучше не накладывать. 1 -м этапом проводится экономная резекция измененных отделов кишки и создается двойная энтеро- или энтероколостома. В течение 3 недель проводится лечение перитонита. За это время удается, как правило, не только справиться с воспалением в брюшной полости, но и добиться того, что на фоне эффективного опорожнения приводящей кишки ее диаметр значительно уменьшается и становится сопоставимым с диаметром отводящей кишки. 2 -м этапом чаще всего удается наложить кишечный анастомоз "конец в конец". Период полного восстановления функции ЖКТ составляет 18 – 21 день, а средний койко-день – около 28 суток. Выживаемость детей с низкой КН, не имеющих несовместимых с жизнью пороков развития или патологии других органов и систем, по данным нашей клиники, 100%- ная.

Перитонит у новорожденного

Болезнь Гиршпрунга Это врожденное заболевание, проявляющееся клинически симптомами стойкого нарушения пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту, анатомически – расширением и гипертрофией преимущественно толстой кишки, располагающейся над внешне неизмененной дистальной ее частью, при гистологическом исследовании которой определяется отсутствие или существенное поражение ганглиев в интрамуральных нервных сплетениях.

Важные положения … • Болезнь Гиршпрунга – это врожденное заболевание, следовательно клинические симптомы надо искать с первых дней жизни ребенка • Аганглиоз всегда определяется в прямой кишке

Классификация болезни Гиршпрунга По клиническому течению 1. Г. А. Баиров • Острая форма /новорожденные/ • Подострая /в возрасте 1 -3 месяцев/ • Хроническая /старше 3 -х месяцев/ 2. А. И. Ленюшкин • Компенсированная форма • Субкомпенсированная • Декомпенсированная /новорожденные/

Классификация болезни Гиршпрунга По протяженности зоны агаглиоза • Болезнь Гиршпрунга с короткой зоной аганглиоза /до проксимального отдела сигмовидной кишки/ • Болезнь Гиршпрунга с длинной зоной аганглиоза /выше сигмовидной кишки/ • Тотальный аганглиоз толстой кишки

Классификация болезни Гиршпрунга Формы: • Аганглиоз ректосигмоидного отдела • Аганглиоз левой половины толстой кишки • Тотальный аганглиоз

Варианты клинического проявления болезни Гиршпрунга у новорожденных: • Низкая кишечная непроходимость • Диарея • Энтероколит • Запор • Синдром малых признаков /периодическое вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула, контурирующаяся расширенная толстая кишка/

Варианты клинического течения болезни Гиршпрунга у новорожденных • Стабильный /преобладает запор/ • Нестабильный /диарея/ • Осложненный /энтероколит, перфорация кишки/

Методы диагностики • Рентгенологическое обследование /обзорная рентгенография, ирригография/ • Биопсия кишки /полнослойная, аспирационная/ • Гистохимическая диагностика • Ректальная манометрия • Электромиография

Алгоритм диагностики болезни Гиршпрунга у новорожденных • Симптомы низкой кишечной непроходимости • Обзорные рентгенограммы брюшной полости • Первичная ирригография • Консервативное ведение • Повторная или первично отсроченная ирригография в возрасте 2 -х недель и старше

Первичная ирригография Болезнь Гиршпрунга

Лечение болезни Гиршпрунга • Консервативное ведение /лаваж толстой кишки, профилактика или лечение энтероколита, стимуляция моторики кишечника/ • Декомпрессия кишечника • Радикальное оперативное лечение

ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Классификация. • I. По этиопатогенезу различают: • 1. Динамическую (функциональную) непроходимость. • А. Спастическую. • Б. Паралитическую. • 2. Механическую непроходимость

Симптомы кишечной непроходимости • У каждого вида кишечной непроходимости симптомы различаются, однако есть признаки, общие для всех случаев: 1. Появление резкой боли в животе; 2. Появление рвоты; 3. Прекращение отхождения газов и задержка стула. • Эти три симптома кишечной непроходимости имеют особенности, свойственные данному состоянию, поэтому стоит поговорить о них чуть подробнее.

Боль • Боль. Имеет схваткообразный характер, болевые схватки совпадают с ритмом перистальтики. На начальном этапе в межболевом промежутке пациента может вообще ничего не беспокоить, а может оставаться слабая ноющая тупая боль. Во время приступа боль становится настолько интенсивной, что пациенты мечутся, пытаясь найти положение, в котором она бы уменьшилась. На пике боли пациент не может ни кричать, ни говорить, и одним из характерных симптомов кишечной непроходимости является тихий стон ( «илеусный стон» ). В это время выступает холодный пот, пульс учащается – появляются признаки болевого шока.

Рвота • Рвота. В случае тонко кишечной непроходимости многократная, изнуряющая, обильная, не приносящая облегчения, вначале содержащая остатки непереваренной пищи, затем состоящая из кишечных соков с примесью желчи. В следующем периоде, присоединении перитонита, происходит мучительная рвота застойным содержимым более низких отделов кишечника, имеющим вид и запах каловых масс – «каловая рвота» . При толсто кишечной непроходимости рвота может быть не более одного – двух раз, каловой рвоты при этом не наблюдается.

Симптом задержки стула и отхождения газов • Симптом задержки стула и отхождения газов также варьируется в зависимости от формы заболевания. При низкой, или толсто кишечной непроходимости стул и газы могут полностью отсутствовать в течение нескольких дней перед началом острой кишечной непроходимости. Но при высокой, или тонко кишечной непроходимости на начальном этапе может быть самостоятельный стул, или стул, вызванный клизмой. В этом случае отсутствие стула и газообразования могут быть уже поздними симптомами кишечной непроходимости. • К остальным симптомам кишечной непроходимости относятся: жажда, вздутый живот, усиленная перистальтика в начале заболевания, и полное прекращение ее по мере ухудшения состояния. В начале заболевания, из-за сильной перистальтики, слышны громкие кишечные шумы, затем перистальтика прекращается, и наступает полная тишина – симптом «гробовой

Стадии острой кишечной непроходимости • В течении острой кишечной непроходимости выделяют три стадии: 1. Начальная, или период «илеусного стона» , длится от 2 до 12 часов. Характеризуется болевым синдромом, вздутием живота, усиленной перистальтикой; 2. Промежуточная, от 12 до 36 часов. Боль прекращается вовсе, или теряет свою приступообразность и интенсивность, из-за чего этот этап называют стадией мнимого благополучия. Нарастают обезвоживание и интоксикация. Перистальтика прекращается; 3. Терминальная, или поздняя. Наступает через 36 часов после появления первых признаков острой кишечной непроходимости. На этой стадии состояние пациента значительно утяжеляется, наступает недостаточность всех жизнеобеспечивающих систем организма.

Странгуляционная кишечная непроходимость. • Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.

Заворот • Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника

Заворот

Узлообразование • Самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. • Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, выключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование

Обтурационная кишечная непроходимость. • Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. • Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости

А. Обтурационная КН • 1. Интраорганная - глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни; • 2. Интрамуральная - опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры. • 3. Экстраорганная - киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и придатков.

Обтурационная кишечная непроходимость

Рентгенограмма стенозирующей опухоли поперечно-ободочной кишки

Эндоскопическая картина опухоли

Инвагинация • Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую. • Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.

Инвагинация

Спаечная кишечная непроходимость • Спаечная кишечная непроходимость относится к механической кишечной непроходимости, которая вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера.

Спаечная кишечная непроходимость

Лабораторные и инструментальные методы диагностики кишечной непроходимости • 1. Общий анализ крови. • 2. Гематокрит. • 3. Общий анализ мочи. • 4. Биохимический анализ крови. • 5. Коагулограма. • 6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. • 7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца. • 8. Иригография. • 9. Колоноскопия. • 10. Ультразвуковое исследование живота. • 11. Лапароскопия.

Рентгенологическая картина ОКН

Рентгенограмма ОКН

Дифференциальный диагноз • При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные.

Дифференциальная диагностика • Острый апендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. • Однако при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной

• Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало. • Но при перфоративной язве не наблюдают вздутия живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика.

• Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. • Однако, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку

• Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, частая рвота. Тогда как при остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер

Лечебная тактика и выбор метода лечения • Тактика перед операцией. • 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. • Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар. • 2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости. • 3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная операция.

Хирургическое лечение • 1. Дренирование желудка постоянным зондом. • 2. Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизненно важных органов и систем. • 3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД.

При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: • 1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия с колостомией. • 2. При перитоните и тяжелых гемодинамичних расстройствах следует ограничиться трансверзостомой. • 3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.

Новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки

Резекция толстой кишки с опухолью

Операция Гартмана

Устранение узлообразования

Энтеротомия при узлообразовании

Дезинвагинация

Интубация тонкой кишки

Осложнение в послеоперационном периоде. • 1. Некроз странгулированной петли кишки. • 2. Кровотечение. • 3. Несостоятельность швов анастомоза. • 4. Абсцессы брюшной полости. • 5. Кишечные свищи. • 6. Спаечная болезнь брюшины.