АО МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА Кафедра дерматовенерологии с курсом

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» Кафедра дерматовенерологии с курсом иммунологии СРС Тема: «Лекарственная аллергия. Определение чувствительности к местным анестетикам. » Подготовили: Касенова М. М. Тезекова А. К. Группа: 307 стом. Проверила: Казиева А. С. Астана 2014 г.

ПЛАН ü ü Аллергия Лекарственная аллергия Кожно-аллергическая проба Анафилактический шок

Определение Аллергия — сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм. История Термин «аллергия» был введён венским педиатром Клеменсом Фон Пирке в 1906 г. Он заметил, что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды, такими, как пыль, пыльца растений или некоторые виды пищи. На протяжении долгого времени считалось, что гиперчувствительность развивается в связи с нарушением функции иммуноглобулинов Е, однако впоследствии стало ясно, что многочисленные механизмы с участием различных химических веществ вызывают появление множества симптомов, ранее классифицированных как «аллергия» .

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ (GELL И COOMBS) Тип реакции Описание Антитела Клетки Клинические проявления I Ig. E-опосредованные (анафилактические, реагиновые) Ig. E Мастоциты, базофилы Крапивница, анафилаксия, отек Квинке, бронхоспазм II Цитотоксические (цитолитические) Ig. G, Ig. M NK, нейтрофилы, моноциты/макрофаги Гемолитическая анемия, цитопении, нефрит III Иммунокомплексные Комплекс антигенантитело (Ig. G, Ig. M) Сывороточноподобный синдром, лекарственная лихорадка IV Клеточно-опосредованные Т-лимфоциты Контактный дерматит

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПО ВРЕМЕНИ ИХ РАЗВИТИЯ (B. B. LEVINE, 1966 С ДОП. ) Тип реакции Время развития, часы Клинические проявления Немедленные 0 -1 ч Анафилаксия Крапивница/отек Квинке Ларингоспазм Отек гортани Гипотензия Ускоренные 1 -72 ч Крапивница/отек Квинке Отек гортани Ларингоспазм Поздние > 72 ч Кореподобная сыпь Интерстициальный нефрит Гемолитическая анемия Сывороточноподобный синдром Лекарственная лихорадка Синдром Стивенса-Джонсона

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены. Местные симптомы: Нос: отёк слизистой носа (аллергический ринит) Глаза: покраснение и боли в области конъюнктивы (аллергический конъюнктивит) Верхние дыхательные пути: бронхоспазм, свистящее дыхание, и одышка, иногда возникают истинные приступы астмы. Уши: Чувство полноты, возможно боль и снижение слуха из-за снижения дренажа евстахиевой трубы. Кожа: различные высыпания. Возможно: экзема, крапивница и контактный дерматит. Типичные места локализации при пищевом пути проникновения аллергена: локтевые сгибы (симметрично), живот, пах. Голова: Иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии. Систематический аллергический ответ так же называется анафилаксией. В зависимости от уровня выраженности он может вызывать кожные реакции, бронхоспазм, отёк, гипотонию, кому и даже смерть. Помимо аллергенов из окружающей среды, некоторые медикаменты так же могут вызывать аллергические реакции.

Аллергический конъюктивит

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ Лекарственная аллергия (ЛА)— это вторичная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Лекарственная аллергическая реакция развивается только на повторное введение (контакт) препаратов. Лекарственная аллергия возможна от перорального и от парентерального введения того или иного лекарственного средства. Наиболее часто аллергическую реакцию вызывают антибиотики, бутадион, аспирин, аминазин, тубазид, пирамидон, бутамид и целый ряд других медикаментов. Следует иметь в виду, что отравление аспирином и производными салициловой кислоты составляют 20 % всех острых лекарственных интоксикаций.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ: Клинические проявления Органоспецифические Генерализованные 1. Анафилактический шок; 1. Дерматологические; 2. Гематологические синдромы; 3. Висцеральные проявления. 2. Сывороточноподобные реакции; 3. СКВ-подобный синдром; 4. синдром Стивенса-Джонсона; 5. синдром Лайелла

СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Симптомы аллергических реакций разнообразны: крапивница, эритема, волдыри, ангионевротический отёк Квинке, потеря зрения, приступ удушья и даже анафилактический шок с молниеносным смертельным исходом. Симптомы этого шока: спазм гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечные расстройства, крапивница, кожный зуд, геморрагии, коллапс, потеря сознания. Единственным признаком аллергической реакции может быть длительная лихорадка, особенно на введение антибиотиков. Лекарственная аллергия может вызвать гематологические сдвиги: эозинофилию, которая нередко держится долго даже после отмены лекарственного средства; агранулоцитоз и др.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ Существуют две категории больных с данной аллергией. У одних ЛА возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания, часто аллергического по природе, существенно отягощает его течение, а нередко становится основной причиной инвалидности и смертности, у других - как профессиональное заболевание, являющееся основной, а порой и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание ЛА возникает у практически здоровых лиц в связи с их длительным контактом с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры, фармацевты, работники заводов по выпуску медицинских препаратов).

Лекарственная аллергия встречается чаще у женщин, чем у мужчин и детей: среди городского населения - на 1000 человек у 30 женщин и 14, 2 мужчин, среди сельского - соответственно у 20, 3 и 11. В основном ЛА наблюдается у лиц в возрасте 31 -40 лет. В 40 -50% случаев причиной аллергических реакций являются антибиотики. Реакции выявлены на противостолбнячную сыворотку - в 26, 6% случаев, сульфаниламиды - в 41, 7%, антибиотики - в 17, 7%, нестероидные противовоспалительные препараты - в 25, 9%. Вакцины, сыворотки, чужеродные иммуноглобулины, декстраны, как вещества, имеющие белковую природу, являются полноценными аллергенами (вызывают в организме образование антител и вступают с ними в реакцию), в то время как большая часть лекарственных препаратов является гаптенами, то есть веществами, приобретающими антигенные свойства только после соединения с протеинами сыворотки крови или тканей. В результате появляются антитела, составляющие основу лекарственной аллергии, и при повторном поступлении антигена образуется комплекс антиген - антитело, запускающий каскад реакций.

Клинические проявления Аллергические реакции, вызываемые различными лекарствами, по скорости их развития подразделяют на три группы. К 1 -й группе относятся реакции, возникающие мгновенно или в течение первого часа после попадания лекарства в организм: • анафилактический шок; • острая крапивница; • отек Квинке; • бронхоспазм; • острая гемолитическая анемия.

Ко 2 -й группе относятся аллергические реакции подострого типа, развивающиеся в течение первых суток после введения лекарства: • агранулоцитоз; • тромбоцитопения; • макуло-папулезная экзантема; • лихорадка. К 3 -й группе относятся реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток, недели после введения лекарства: • сывороточная болезнь; • аллергические васкулит и пурпура; • артралгии и полиартриты; • лимфаденопатии; • поражения внутренних органов (аллергические гепатит, нефрит и др. ).

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРАПИВНИЦА Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕК КВИНКЕ Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ Лекарственные средства- местные анестетики, аминогликозиды, витамины, соли никеля и др.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫЕ ДЕРМАТИТЫ Лекарственные средства- препараты висмута, сульфаниламиды, НПВС, барбитураты.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МНОГОФОРМНАЯ ЭКСУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА Лекарственные препараты: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожныебарбит ураты, пироксикам, аллопуринол, противотуберкулезные средства, НПВС.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА Лекарственные средства сульфаниламидыпре параты брома, пероральные контрацептивы, пенициллин, барбитураты, салицилаты.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФОТОДЕРМАТИТ Лекарственные препаратытетрациклин, амиодарон, производными фенотиазина, НПВС, гризеофульвин.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА Лекарственные препараты: пенициллины, сульфаниламиды, противосудорожные, барбитураты, пироксикам, аллопуринол, цефалоспорины, противотуберкулезн ые средства, НПВС и др.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА Внешний вид напоминает ожог III степени. Эпидермальный некролиз. в каждом случае присоединение сепсиса. Летальность составляет 70— 80%.

ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Проявления Причинно-значимые лекарственные средства • бронхоспазм, антибиотики пенициллинового ряда, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, гипотиазид, нитрофураны, метотрексатом, хлорпропамид. • острый пневмонит, • эозинофильный инфильтрат в легком (синдром Лёффлера), • экзогенный аллергический альвеолит

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Аллергический миокардит антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, производные пиразолона, витамины группы В, новокаин, панкреатин. Аллергический перикардит Коронариит бутадион, введение сывороток, анатоксинов пенициллин, сульфаниламиды, тетрациклины, аллопуринол, бутадион, индометацин, препараты йода, изониазид.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ Проявления Причинно-значимые лекарственные средства • Лейкопения • Агранулоцитоз пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, амидопирин, бутадион, хлорпропамид, метилдофа, сульфасалазин, тиреостатики Следует проводить дифференциальный диагноз с: токсическими агранулоцитозами; агранулоцитозами при системных поражениях органов кроветворения (острый лейкоз); агранулоцитозами, возникшими вследствие воздействия излучения; инфекционными агранулоцитозами

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Галотан, изониазид, метилдопа фенотиазины Острый гепатит Холестатическая желтуха Хронический активный Метилдопа, нитрофурантоин гепатит

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Проявления Интерстициальный нефрит Нефротический синдром Причинно-значимые лекарственные средства НПВС, антибиотики пенициллинового ряда, рифампицина Препараты золота, триметадион

ЛЕЧЕНИЕ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Отмена препарата, виновного в развитии ЛА, если пациент получает несколько препаратов, то необходимо отменить все. Назначение гипоаллергенной диеты больным обязательно. Если препарат вводился орально, то назначают очистительную клизму, используют энтеросорбенты. Симптоматическая терапия. Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (МНН — epinephrine), 0, 1% раствор вводят в/м в объеме 0, 3 -0, 5 мл (у детей 0, 01 мл/кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. Десенситизация.

ПРОФИЛАКТИКА Фармакологический анамнез (уточнять реакцию на ЛС, синонимы препаратов) Не назначать препараты, обладающие перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленными лекарственными аллергенами. Избегать полипрагмазии. Ограниченно применять поликомпонентные препараты. Не назначать фитотерапию пациентам с пыльцевой аллергией. При необходимости экстенного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ у пациентов с отягощенным анамнезом- обязательно проведение премедикации: за 1 час до вмешательства в/в или в/м ввести 0, 2 -0, 4 мг/кг дексазона или 1 -2 мг/кг преднизолона и 1 -2 мл тавегила.

Кожно-аллергическая проба Кожно-аллергическую пробу проводят следующим образом: раствор с аллергеном либо накапывают на предварительно сделанную царапину на руке, либо с помощью шприца вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья. Если повышенная чувствительность к какому-либо аллергену имеется, то на месте царапины через 15— 20 мин появляются краснота и отек местные проявления аллергической реакции. Обычно ставят пробы с 15— 20 аллергенами одновременно. Кожные пробы при аллергических реакциях замедленного типа. В этом случае положительная реакция на введение антигена обусловлена присутствием Т-лимфоцитов, специфичных к этому антигену. Хотя у некоторых больных с отсроченными аллергическими реакциями на кортикостероиды, ампициллин и местные анестетики кожные пробы положительны, в большинстве случаев они не представляют диагностической ценности. Кроме того, их применение ограничено высоким риском сенсибилизации и анафилактических реакций. Аппликационные пробы позволяют выявить сенсибилизацию к лекарственным средствам для местного применения. В диагностике аллергии к препаратам для системного применения аппликационные пробы не используются.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок или анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена. Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10— 20 % случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

ПРИЧИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи и даже пчелы. В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B 1, диклоберла, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.

ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

СИМПТОМЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отек полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10– 60 минут после ввода препарата. Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого ( «астматического» ) дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

ПЕРВАЯ КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ Основным препаратом выбора является Адреналин 0, 1%. (В некоторых случаях можно встретить 0, 18% раствор или раствор Эпинефрина). Его важно ввести в максимально короткие сроки. Путь введения любой: подкожный, внутримышечный и, что лучше всего, внутривенный. Начальная дозировка равна 0, 3− 0, 5 мл. В дальнейшем при необходимости можно ввести 1− 1, 5 мл. При передозировке Адреналином может усугубиться состояние больного, т. к. метаболиты этого препарата блокируют адренорецепторы. Признаками передозировки можно считать увеличение числа сердечных сокращений или отдельные мышечные подергивания судорожного характера. При сильно низком артериальном давлении допускается увеличение объема введения препарата. ü Следом за Адреналином вводятся глюкокортикоиды. Важно знать, что при купировании анафилактического шока дозировка в несколько раз превышает объем введения этих препаратов при лечении артритов или других заболеваний. Эффект глюкокортикоидов несколько отсрочен и появляется через несколько минут, длится до четырех часов. Препарат и его дозировки: • Метилпреднизолон — 500 мг, • Дексаметазон — 20 мг, • Преднизолон — 150 мг. При недостаточном эффекте от проводимого лечения допускается некоторое увеличение дозировки. ü

Неотложная помощь при анафилактическом шоке подразумевает введение антигистаминных препаратов, которые не снижают артериальное давление и в меньшей степени сами являются потенциальными аллергенами. К ним относятся следующие препараты: • Димедрол 1% — 1− 2 мл, • Супрастин или Хлоропирамин 2% — 2 мл, • Тавегил или Клемастин 0, 1% — 2 мл. Дипразин и иные производные фенотиазина вводить не рекомендуют по вышеперечисленным причинам. Используемый ранее раствор хлорида и глюконата кальция не только является неэффективным, но и в некотором смысле ухудшает течение заболевания. ü При присоединении признаков отека легкого или бронхоспазма (затрудненное дыхание) медленно вводится раствор Эуфиллина 2, 4% — 10 мл. ü

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ http: //www. medinfo. ru/sovety/allerg/14. phtml https: //ru. wikipedia. org/wiki/Лекарственная_аллергия https: //ru. wikipedia. org/wiki/Анафилактический_шок https: //ru. wikipedia. org/wiki/Аллергия http: //pmarchive. ru/anafilakticheskij-shok/ http: //tvoelechenie. ru/skoraya-pomoshh/neotlozhnaya-pomoshh-pri-anafilakticheskom-shoke. html

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ