АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» История болезни Пациентка: Солодова Ольга Владимировна Куратор: Калымжанова Анара 467 ОМ АСТАНА 2014
Паспортная часть. 1. Ф. И. О. Солодова Ольга Владимировна 2. Дата рождения 5. 09. 78 3. Возраст 35 лет 4. Пол женский 5. Профессия продавец магазин «Астана» 6. Адрес г. Астана, ул. Бейбитштлик 7. Дата поступления 18. 05. 2014 8. Время поступления 10. 00 9. Дата начала курации 21. 05. 2014 10. Клинический диагноз Нарушенная внематочная беременность справа по типу разрыва маточной трубы
Жалобы больной. Обратилась с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, тошноту, рвоту, мажущие кровянистые выделения из половых путей. На момент курации жалобы на незначительные боли в области живота, слабость Анамнез заболевания. Считает себя больной с 18. 05. 14, когда появились вышеуказанные жалобы. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГБ № 1 в отделение экстренной хирургии. Диагноз острый аппендицит был исключен. Осмотрена гинекологом. По УЗИ органов малого таза: Внематочная беременность справа? Жидкость в ПМП. Тест положительный.
Анамнез жизни Родилась в 1978 году. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное. Со слов пациентки, вредных привычек нет. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает. Переливаний крови, травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Менархе в 15 лет, цикл нормализовался в течение года. Менструации регулярные, по 7 дней через 28 дней, болезненные в первый день цикла, умеренные. Последняя менструация 13. 04. 2014. Начало половой жизни в 19 лет. Половая жизнь регулярная, без предохранения. Родов 1, беременностей 3, аборт-1, выкидыш-1.
Объективное состояние больной в настоящее время Состояние больной хорошее, положение активное, сознание ясное. Нормостенического телосложения. Температура тела 36, 3 С Кожа: кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледно-розовой окраски. Высыпаний, расчесов нет. Пролежней, трофических язв, шелушений кожи не обнаружено. Подкожная клетчатка умеренная, опухолевидных образований нет. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений нет. Тип оволосения женский. Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные.
Мышцы: развиты хорошо, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Суставы: правильной конфигурации, безболезненные при пальпации, хруст и крепитация при движении отсутствуют, объем активных и пассивных движений сохранен. Кости: деформации костей не обнаружены, видимые припухлости отсутствуют, безболезненны при пальпации.
Органы дыхания: форма грудной клетки обычная, деформаций нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании одинаковое. При сравнительной перкуссии легких выслушивается легочный звук. Спереди верхушки легких выступают над ключицами на 3 см, сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница правого легкого по окологрудинной линии находится в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне VI ребра. По передним подмышечным линиям нижняя граница легких находится на уровне VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребро, задняя подмышечная линия – IХ, лопаточная – Х, околопозвоночная линия – остистый отросток ХI грудного позвонка. Подвижность нижнего края легких 4 см. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям.
Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (2 см), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правая граница сердца находится в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница располагается на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя граница сердца находится на уровне 3 ребра на 1 см левее левой грудинной линии. ЧСС – 78 удара в минуту. Пульс хорошего наполнения, напряжен, ритмичный. АД 120 и 80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения: Жалоб не предъявляет. Аппетит хороший. Стул оформленный, без патологических примесей. Язык ярко-розового цвета, влажный, без налета. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Система органов мочевыделения: Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет. Симптом поколачивания отрицательный. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища розовая, шейка матки цилиндрической формы, выделения - бели. Вагинально: Тело матки кзади, подвижная, не увеличена, плотная, умеренно болезненная. Экскурсия за шейку болезненная. Придатки справа тяжистые, болезненные. Придатки слева без особенностей. Задний свод нависает.
Предварительный диагноз Нарушенная трубная беременность справа по типу трубного выкидыша.
Этиология Причинами внематочной беременности могут быть: Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции. Сужение маточной трубы: Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы). Патологическая ассиметрия маточных труб. Доброкачественные опухоли или кисты трубы. Фибромиомы матки в области трубного угла. Эндометриоз труб. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
патогенез В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т. е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
Дифференциальная диагностика. При апоплексии (разрыве) яичника, так же как и при трубном аборте, может развиться внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во второй его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицатель ный. При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схватко образными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично гнойные. При объективном исследовании отсутствуют при знаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр вы являет отечные и болезненные придатки с двух сторон. В крови ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной. Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, переме щающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повы шения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внут рибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки справа, положительные симпто мы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенско го, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены
План обследования. 1. 2. 3. 4. 5. Общий анализ крови. Анализ крови на группу и резус-принадлежность. Общий анализ мочи. ПТИ, фибриноген Исследование флоры влагалища, цервикального канала, уретры. 6. УЗИ органов малого таза. 7. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию, RW, HBSантиген.
Коагулограмма 18. 05. 2014 Протромбиновое время 19, 3 МНО 1, 32 Фибриноген 1, 6 Анализ на RW, группа крови II (+) ВИЧ отр Маркеры гепатита отр
Дополнительные методы исследования. Общий анализ крови: 18. 05. 2014 11. 00 HGB гемоглобин 125 g/L RBС эритроциты 4. 06*10^12/L MCV средний объем 85 f. L MCH ср. содержание Hb в 1 25. 5 pg RDW-SD станд. отклонение 41. 7 f. L RDW-СV коэф. вариации 0, 129 PLT тромбоциты 294*10^9/L MPV средний объем 9, 4 f. L P-LCR отношение крупных тр. к 0, 218 WBC лейкоциты 10. 1 * 10^9/L LYM лимфоциты 1. 4* 10^9/L NEUT нейтрофилы 7. 9* 10^9/L Цветной показатель 0, 84
Анализ мочи: 18. 05. 2014 11. 23 Цвет соломенный Прозрачность слабо мутная Относительная плотность 1. 017 Реакция кислая Белок отр Глюкоза отр Кетоны отр Плоский эпителий нет Лейкоциты 2 -3 в п/з Эритроциты неизм. 0 -1 в п/з
УЗИ от 18. 05. 2014 Матка в срединном положении отклонена кзади, контуры четкие, ровные, длина 62 мм, ширина 65 мм, передне-задний размер 65 мм. Структура однородная. Полость не деформирована. М-эхо 8 мм. Шейка матки без особенностей. Правый яичник 37 х24 мм, левый 23 х15 мм. Желтое тело d-18 мм, в проекции жидкостное образование 18 х16 мм, рядом выпот жидкости. В полости малого таза жидкость 23 мм. Заключение: Внематочная беременность справа? Жидкость в ПМП
Обоснование клинического диагноза. На основании: Жалоб: схваткообразные боли внизу живота, рвота, слабость, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 18. 05. 14, когда появились вышеуказанные жалобы. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГБ № 1 в отделение экстренной хирургии. Диагноз острый аппендицит был исключен. Осмотрена гинекологом. По УЗИ органов малого таза: Внематочная беременность справа? Жидкость в ПМП. Тест положительный. Анамнеза жизни: Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает. Переливаний крови, травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Стоит на учете по бесплодию I. Менархе в 15 лет по 5 дня через 28 дней. Последняя менструация 13. 04. 2014. Начало половой жизни в 19 лет. Родов 1, беременностей 3, аборт-1, выкидыш-1. На момент осмотра: общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Жалобы на умеренные боли внизу живота. АД 120/80 мм. рт. ст. , пульс 78 уд. в мин. , Т – 36, 3 С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища розовая, шейка матки цилиндрической формы, выделения - бели. Вагинально: Тело матки кзади, подвижная, не увеличена, плотная, умеренно болезненная. Экскурсия за шейку болезненная. Придатки справа тяжистые, болезненные. Придатки слева без особенностей. Задний свод нависает. Данных дополнительных методов исследования: в крови лейкоцитоз, на УЗИ признаки внематочной беременности. Жидкость в ПМП. Выставляется клинический диагноз: Нарушенная внематочная беременность справа по типу разрыва маточной трубы.
План лечения. 1. Оперативное лечение- Лапароскопия. Тубэктомия справа. Санация и дренирование малого таза 2. Противовоспалительная терапия: Диклофенак Rp: Sol. Diclofenak-natrii 1% - 20, 0 D. S. Для в/в введения 2 р/д 3. Антибактериальная терапия Цефуроксим Rp: Cefuroximi 1 g D. S. По 1, 5 г в/в 2 р/д, растворив в 5 мл физиологического раствора 3. Инфузионная терапия: Кальция хлорид в/в капельно, физиологический раствор 800 мл в/в капельно.
Предоперационный эпикриз от18. 05. 14 На операцию 18. 05 ю14. подготовлена пациентка Солодова О. В. 35 лет с диагнозом – внематочная беремнность. Больная была экстренно госпитализирована 18. 05. 14 в отделение экстренной гинекологии ГБ № 2, куда была доставлена машиной скорой медицинской помощи. Гинекологический статус- наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища розовая, шейка матки цилиндрической формы, выделения - бели. Вагинально: Тело матки кзади, подвижная, не увеличена, плотная, умеренно болезненная. Экскурсия за шейку болезненная. Придатки справа тяжистые, болезненные. Придатки слева без особенностей. Задний свод нависает. Учитывая усиление болевого синдрома, наличие мажущих кровянистых выделений, результат крови на ХГЧ (46 МЕд/л), а так же отсутствие беременности в матке по данным УЗИ, пациентке показано экстренное оперативное лечение. Планируется под эндотрахеальным наркозом произвести – Лапароскопическую тубэктомию справа. Санацию и дренирование брюшной полости. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется Больная предупреждёна о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Аллергический анамнез – не отягощён. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений минимальный.
Протокол операции 18. 05. 14 18. 05. 14 Время 11. 55 -13. 40. Операция: Лапароскопическая тубэктомия справа. Санация и дренирование брюшной полости. Диагноз до операции: Внематочная беременность. В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционоого поля и искусственного пневмоперитонеума, в брюшную полость введён троакар 10 мм, два по 5 мм для инструментов и манипуляторов. Обнаружено: в малом тазу около 600 мл тёмной крови. Матка, правый и левый яичники визуально не изменены. Правая маточная труба расширена в ампулярном отделе до 6, 0 см, синюшная, с фимбрий стекает темная кровь. Имеется перфорационное отверстие 0, 5 см, кровоточит нарушенная внематочная беременность справа по типу разрыва маточной трубы, правый яичник без патологий. Левая маточная труба тонкая, ампулярный отдел уменьшен, левый яичник не изменен. Решено произвести тубэктомию справа. Мезосальпинкс и маточный конец трубы справа коагулирован, труба удалена. Проверка гемостаза сухо. Брюшная полость промыта большим количеством физиологического раствора. Полость таза дренирована ПХВ трубкой. Передняя брюшная стенка ушита в местах введения троакаров. Пневмоперитонеум распущен, наложены швы на кожу. Произведена обработка операционных швов раствором йода дважды. Поставлен дренаж. Наложена асептическая повязка. В ходе операции получен макропрепарат – правая маточная труба.
Рекомендовано: Диета: Стол № 15 Питание 4 раза в день. Рекомендовано есть: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщи, свекольник, рассольник; молочные; овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков. Яйца в отварном виде и в блюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно - маргарины. Запрещено: жирные сорта мяса, утку, гуся, тугоплавкие животные жиры, перец, горчицу. Режим: II: палатный (постельный)
Дневники наблюдения. 21. 05. 2014 10: 00 Состояние пациентки соответствует послеоперационному периоду и тяжести операции. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. После проведенной операции в динамике состояние улучшилось. АД 110/70 мм. рт. ст, пульс 80 уд. в мин, температура тела в норме (37, 2 С). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Аускультативно перистальтика кишечника вялая. Дренаж функционирует, по дренажу-скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Газы не бепокоят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Выделения из половых путей бели. Лечение получает согласно листу назначений.
22. 05. 2014 08: 00 Состояние пациентки хорошее. В динамике улучшилось. После проведенной терапии болевой синдром купирован. АД 120/70 мм. рт. ст, пульс 85 уд. в мин, температура тела в норме (36, 7 С). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Дренаж не функционирует, дренаж удален. Повязка сухая чистая. Послеоперационные швы без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Лечение получает согласно листу назначений.
23. 05. 2014 08: 00 Состояние пациентки стабильное. Жалоб не предъявляет. АД 120/80 мм. рт. ст, пульс 80 уд. в мин, температура тела в норме (36, 6 С). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Выделения из половых путей бели. Лечение получает согласно листу назначений.
Выписной эпикриз. Пациентка Солодова Ольга Владимировна 1978 года рождения, поступила в стационар 18. 05. 14 в 10. 00 Жалобы при поступлении: на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, тошноту, рвоту, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 18. 05. 14, когда появились вышеуказанные жалобы. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГБ № 1 в отделение экстренной хирургии. Диагноз острый аппендицит был исключен. Осмотрена гинекологом. По УЗИ органов малого таза: Внематочная беременность справа? Жидкость в ПМП. Тест положительный. Анамнеза жизни: Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает. Переливаний крови, травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Стоит на учете по бесплодию I. Менархе в 15 лет по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 13. 04. 2014. Начало половой жизни в 19 года. Родов 1, беременностей 3, выкидыш 1, аборт-1. На момент осмотра: общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Жалобы на умеренные боли внизу живота. АД 120/80 мм. рт. ст. , пульс 78 уд. в мин. , Т – 36, 3 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища розовая, шейка матки цилиндрической формы, выделения - бели. Вагинально: Тело матки кзади, подвижная, не увеличена, плотная, умеренно болезненная. Экскурсия за шейку болезненная. Придатки справа тяжистые, болезненные. Придатки слева без особенностей. Задний свод нависает. Данных дополнительных методов исследования: Группа крови и резус-фактор (I 18. 05. 2014) II(вторая) Rh (+) положительная. Общий анализ крови (18. 05. 2014): гемоглобин 125 g/L, эритроциты 4. 80*10^12/L, тромбоциты 294*10^9/L, лейкоциты 11. 2 * 10^9/L, лимфоциты 1. 0* 10^9/L, нейтрофилы 9. 9* 10^9/L, цветной показатель 0, 82 Общий анализ мочи (18. 05. 2014 )цвет соломенный, слабо мутная, Относительная плотность 1. 017, реакция кислая, белок, глюкоза, кетоны отрицательные, лейкоциты 2 -3 в п/з, эритроциты неизм. 0 -1 в п/з. Коагулограмма Протромбиновое время 19, 3 МНО 1, 32 Фибриноген 1, 6
УЗИ от 18. 05. 2014 Матка в срединном положении отклонена кзади, контуры четкие, ровные, длина 62 мм, ширина 65 мм, передне-задний размер 65 мм. Структура однородная. Полость не деформирована. М-эхо 8 мм. Шейка матки без особенностей. Правый яичник 37 х24 мм, левый 23 х15 мм. Желтое тело d-18 мм, в проекции жидкостное образование 18 х16 мм, рядом выпот жидкости. В полости малого таза жидкость 23 мм. Заключение: Внематочная беременность справа? Жидкость в ПМП Выставлен клинический диагноз: Нарушенная внематочная беременность справа по типу разрыва маточной трубы Лечение: Операция- лапароскопия. Тубэктомия справа. Дренирование и санация малого таза. Диклофенак 1%-20, 0 в/в 2 р/д, 5% раствор кальция хлорида 400 мл в/в капельно, физиологический раствор 800 мл в/в капельно.
Рекомендации Наблюдение у гинеколога по месту жительства, через 3 4 месяца следует провести грязелечение или лечение озокеритом, контрацепция в течение года.
Скачать презентацию АО МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА История болезни Пациентка Солодова
narushennaya_vnematochnaya_beremennost_po_tipu_trubnogo_abor.pptx