АО Медицинский Университет Астана Факультет общей медицины Кафедра

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

АО «Медицинский Университет Астана» Факультет общей медицины Кафедра ЛОР и глазных болезней в интернатуре Цикл офтальмологии ПРЕЗЕНТАЦИЯ на тему: Ретинобластома Подготовил: Туленбаев М. Р. Группа: 679 Интернатура: Хирургия Преподаватель: Хамзина А. А. Астана – 2015 г.

План - Понятие о ретинобластоме Этиология Патогенез Симптомы проявления Основные виды диагностики Дифференциальная диагностика Стадирование Лечение *Энуклеация * Органносохранное лечение * Хеморедукция * Химиотерапия

Что такое Ретинобластома? Ретинобластома (рак сетчатки) – злокачественная опухоль глаза, развивающаяс я преимущественно в детском возрасте из тканей эмбрионального происхождения. Пик заболевания приходится на 2 года. Почти все случаи заболевания выявляются до 5 -летнего возраста.

Причины Ретинобластомы Чаще всего ретинобластома обусловлена генетически (если ребёнок наследует мутантный аллель гена Rb, то вторая мутация, происходящая уже в ретинобласте, ведёт к образованию опухоли). Случаи, когда у родителей, переболевших ретинобластомой рождаются здоровые дети, имеют довольно небольшой процент от общего количества детей в таких семьях.

Патогенез Ретинобластома бывает односторонней или двусторонней. Двусторонняя форма чаще всего носит наследственный характер. Двусторонняя форма заболевания встречается примерно у каждого четвертого пациента и в большинстве случаев носит наследственный характер. Односторонние же опухоли, как правило, ненаследственные, но имеется четкая связь заболевания с хромосомными аберрациями. Как правило, речь идет о делеции участка длинного плеча одной из хромосом 13 пары с повреждением гена RB 1. Данное повреждение характерно как для ретинобластомы, так и для остеосаркомы. Считается, что ретинобластома развивается из нейроэктодермы сетчатки. При этом опухолевые клетки имеют разную степень дифференцировки. Для опухолей больших размеров характерны очаги некрозов и кальцификатов. Ретинобластома представлена недифференцированными мелкими клетками с крупным ядром. Типичны множественные очаги роста опухоли на сетчатке. Большинство пациентов погибают от метастазов в ЦНС по зрительному нерву, а также метастазов вкости и костный мозг по крови.

Гистогенез ретинобластомы все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

Клиническая картина ретинобластомы определяется типом опухолевого роста: эндофитным или экзофитным. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки. Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения. Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах. Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок. До появления лейкокории небольшие опухоли, расположенные близко к fovea (ямка) и macula (пятно) приводят к потере центрального зрения, затем и к потере бинокулярного зрения, следствием чего нередко является косоглазие.

Потеря зрения - один из ранних симптомов ретинобластомы, который редко выявляется, так как маленькие дети не в состоянии оценить его развитие. Косоглазие - второй по частоте симптом развития опухоли. Он выявляется чаще, так как его замечают окружающие. Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы. При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы). Билатеральные наследственные опухоли в большинстве случаев имеют мультифокальное поражение с несколькими опухолевыми образованиями в каждом глазу, тогда как при спорадических случаях обычно имеется одиночный опухолевый узел.

Течение ретинобластомы Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению. Опухоль становится видимой офтальмоскопически, когда ее размеры достигают 0, 25 мм в диаметре. Опухоль этого размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки. Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.

Экстраокулярная стадия ретинобластомы угрожает не только зрению, но и жизни больного из-за непосредственного распространения на центральную нервную систему. Распространение опухоли по цнс обычно идет по мягкой мозговой оболочке через lamina cribrosa, которая отграничивает глаз от головного мозга, а также опухоль может распространяться по зрительному нерву, особенно часто по его интракраниальной части. Распространение опухоли на сосудистую оболочку приводит к гематогенному метастазированию. Опухоль может прорастать и склеру. В поздних стадиях болезни поражаются региональные лимфоузлы и появляются отдаленные метастазы.

Диагностика Ретинобластомы Обычно обследование проходит под общим наркозом. При обследовании широко используют методы УЗИ, МРТ, КТ. Часто делают биопсию красного костного мозга и спинномозговую пункцию. В зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения все пациенты подразделяются на 5 групп. 1 самая благоприятная, 5 самая неблагоприятная.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Ретинобластома должна быть отдифференцирована от таких состояний, которые тоже вызывают отслоение сетчатки. Наиболее частыми из них являются сосудистые аномалии, называемые Coat's diseases. Это заболевание отличается от ретинобластомы наличием телангиэктатических сосудов внутри отслоенной сетчатки и отсутствием опухоли при эхографическом исследовании. Другие поражения сетчатки, такие как рубцовая ретинопатия или дисплазия сетчатки, могут эхографически симулировать опухоль. Ретинобластома должна быть отдифференцирована от гранулематозных состояний, которые могут быть в стекловидном теле, от гамартом сетчатки. Гранулемы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, это могут быть и нематоды. Гамартомы могут быть изолированным поражением, но нередко сочетаются с нейрофиброматозом и tuberous sclerosis. Картину ретинобластомы может симулировать и инфекционное поражение - Toxicara canis. Экстраокулярные ретинобластомы следует дифференцировать с мягкотканными саркомами, в основном это рабдомиосаркомы и метастазы нейробластомы. Поражение орбиты и самого глаза возможно при лейкемиях и лимфомах.

Стадирование Так как тактика лечения ретинобластом зависит от размера опухоли и степени распространения опухолевого процесса, стадирование является необходимым. Самой распространенной стадийной классификацией является Reesе-Ellsworth-классификация (1969 г). Однако эта классификация имеет отношение только к внутриглазным поражениям. В основу классификации положена прогностическая зависимость между локализацией опухоли, степенью опухолевого поражения и, в зависимости от этого, возможности сохранения зрения. Согласно этой классификации, все пациенты подразделяются на 5 групп в зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения (но не в отношении прогноза заболевания).

Стадийная классификация Группа I (самая благоприятная). • А. Солитарная опухоль, меньше чем 4 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора; • В. Множественные опухоли, не больше чем 4 дисковых диаметра, все расположенные на или позади экватора. Группа II (благоприятная). • А. Солитарная опухоль, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора; • В. Множественные опухоли, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенные позади экватора.

Группа III (сомнительная). • А. Любое поражение кпереди от экватора. • В. Солитарные опухоли, больше чем 10 дисковых диаметров позади экватора. Группа IV (неблагоприятная). • А. Множественные опухоли, любая из которых больше, чем 10 дисковых диаметров. • В. Любое поражение кпереди от ora serrata. Группа V (самая неблагоприятная) • А. Опухоли, вовлекающие более, чем половину сетчатки. • В. Обсеменение стекловидного тела.

Размер опухоли традиционно определяется размером оптического диска, что составляет 1, 5 мм. В настоящее время нет единой стадийной классификации для ретинобластом с любым вариантом опухолевого распространения. Специалистами из St. Jude Childrens Research Hospital (США) предложена другая стадийная классификация. • Стадия I - опухоль ограничена сетчаткой. • Стадия II - опухоль ограничена глазным яблоком. • Стадия III - экстраокулярной распространение (регионарное, местное). • Стадия IV - отдаленные метастазы.

Так как вышеуказанная классификация не отражает все возможные и весьма значимые аспекты опухолевого распространения, для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения: 1. Внутриглазные опухоли; 2. Поражение оптического нерва; 3. Распространение процесса на ткани орбиты; 4. Отдаленные метастазы.

В развитых странах Распространенность РБ 3, 5 на 1 миллион детей < 15 лет [Mac. Carthy et al, 2009] Заболеваемость РБ ↑ в 2 раза за 20 лет → 1 случай на 10 -14 тыс. новорожденных В СНГ Среднегодовое количество заболевших РБ за 15 лет (1992 -2006) - 29. 7± 9. 0 Средний уровень заболеваемости РБ на 1 миллион детей < 15 лет ↑ в 4. 5 раза : 1992 -1996 - 1, 5 ± 0, 5 2005 -2006 - 6, 8 ± 0, 9 (p <0. 05 )

Единственный метод лечения РБ до недавнего времени энуклеация Первичная энуклеация при односторонних РБ – 66 - 91% при двусторонних РБ – 17 - 43% ПРИЧИНА: Высокая частота при первичном обращении далекозашедших Т 3 -Т 4 стадий РБ - в Европе – 77% - в СНГ – 91%

В настоящее время основное направление лечения РБ – органосохранное ХИМИОТЕРАПИЯ üХеморедуктация Эволюция методов органосохранной терапии РБ VEC-protocol Shields, 1996 üПериокулярная Abramson , 1999; Mulvihil et al, 2003 Криотерапия Rubin, 1968; Cristensen, 1968 Фото|лазеркоагуляция Meyer-Schwickerath, 1959 Радиотерапия Rőntgen, 1903; Stallard, 1936 Транспупиллярная термотерапия Oosterhuis, 1992 üИнтраартериальная Mori, Kaneko, 1987; Abramson et al, 2005 üИнтравитреальная Kaneko, Suzuki, 2003; Боброва Н. Ф. , Сорочинская Т. А. , 2010 Системная токсичность

ХЕМОРЕДУКТАЦИЯ неадъювантная внутривенная полихимиотерапия (VEC- протокол) [Shields C et al, 1996] Показания Ø «большие опухоли» Т 2 -Т 3 Øлокализация в макуле и у ДЗН Øинфильтративный или мультифокальный тип роста Осложнения § Аллопеции § Диспепсические нарушения § Нефропатия § Вторичные инфекции § Периферическая нейропатия § Миелосупрессия

Периокулярная химиотерапия субконъюнктивальные и субтенноновые инъекции (carboplatin, topotekam) [Abramson et al, 1999; Elsawy et al, 2004; Manzitty, 2009] Недостатки: выраженная воспалительная реакция периокулярных тканей → ограничение подвижности глаза, некроз периорбитального жира, энофтальм → фиброз, сращения → сложность последующей энуклеации Интраартериальная химиотерапия Селективная перфузия a. ophthalmica Мелфаланом [Mori & Kaneko, 1987; Abramson et al, 2005 - 2011] Недостатки: техническая сложность Осложнения – 56% [WCPOS 2012]: хориоретинальная атрофия, отслойка сетчатки, витреальные и ретинальные геморрагии, орбитальный целлюлит, птоз, косоглазие, вторичная глаукома, слепота.

ИНТРАВИТРЕАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ Tiothepa [Ericson, Rosengren, 1961; Seregard et al, 1995] Carboplatin [Бровкина А. Ф. , 2005] Melphalan [Kaneko, Suzuki, 2003, 2004; Bobrova , Sorochinskaya, 2010] РБ наиболее чувствительна к Мелфалану среди 12 наиболее известных противоопухолевых препаратов [Inomata, Kaneko, 1987] Преимущества Ø Прямая доставка цитостатика к опухоли Ø Точная дозировка Ø Отсутствие системных побочных реакций и локального токсического воздействия Ø Возможность повторных инъекций Ø Не требует дополнительного оборудования и врачей других специальностей

ЛЕЧЕНИЕ Первичная комбинированная полихимиотерапия (ПХТ): локальная – интравитреальное введение цитостатика Мелфалан + системная хеморедуктация VEC-протокол (патент Украины А 61 F 9/007 от 27. 12. 2010 г) Алгоритм комбинированной ПХТ - осмотр и локализация опухоли с контактной фундус линзой под операционным микроскопом - инъекция 0. 01 mg Meлфалана через pars plana иглой 29 G в свободном от опухоли квадранте - инстилляции антибактериальных и нестероидных противовоспалительных капель 4 раза в день, мидриатиков 1 раз в день 1 неделю после операции - курс хеморедуктации VEC-protocol на следующий день после инъекции - контроль состояния опухоли с повторными курсами комбинированной ПХТ через 3 недели 1 – 6 по показаниям

Дополнительные методы локальной деструкции РБ v v v лазер/фотокоагуляция – 6 глаз криотерапия – 2 TTT (λ = 810 nm) – 6 брахитерапия St-90 – 3 линейный ускоритель – 4 комбинация различных методов – 6 Отдаленные наблюдения от 3 -х до 29 -и мес (12, 1 ± 6, 3 мес. ) - 20 детей (24 глаза)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВАШИ ВНИМАНИЯ!

Скачать презентацию АО Медицинский Университет Астана Факультет общей медицины Кафедра

Ретинобластома.ppt

Количество слайдов: 26