АО “ Медицинский Университет Астана” БЕСПЛОДИЕ

АО “ Медицинский Университет Астана” БЕСПЛОДИЕ И МЕНОПАУЗА Выполнила: Есенгалиева д. и. Астана 2015 год

Женское бесплодие — весьма важная и достаточно сложная медикосоциальная проблема. До сих пор остается малоразработанным и спорным вопрос этиопатогенеза женского бесплодия, что в влечет за собой известные трудности в проведении лечебных мероприятий. В настоящее время выделены следующие основные варианты бесплодия у женщин: трубно-перитонеальное; эндокринное; иммунологическое; маточная форма бесплодия, обусловленная анатомическими нарушениями матки и влагалища.

ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ К ЖЕНСКИМ ФАКТОРАМ БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ ОТНОСЯТСЯ: повышенная секреция пролактина; опухолевые образования гипофиза; различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др. ), вызванные нарушением гормональной регуляции; врожденные дефекты анатомии половых органов; двухсторонняя трубная непроходимость; эндометриоз; спаечные процессы в малом тазу; приобретенные пороки развития половых органов; туберкулезное поражение половых органов; системные аутоиммунные заболевания; отрицательный результат посткоитального теста; психосексуальные нарушения; неясные причины бесплодия.

Удельный вес нарушений проходимости маточных труб в этиологической структуре женского бесплодия составляет 35 -40%. Трубно- перитонеальное бесплодие является причиной перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки и брюшины малого таза. Следует отметить, что воспалительные заболевания женских половых органов в настоящее время весьма часто протекают субклинично и многие женщины не отмечают это обстоятельство при сборе анамнеза. В то же время воспалительный процесс сопровождается активным развит ем фиброзных элементов, что влечет за собой сужение или облитерацию маточной трубы, появление перитубарных и яичниковых спаек. Указанные нарушения препятствуют проникновению и передвижению яйцеклетки по маточной трубе, что и является основной причиной бесплодия.

Эндокринное бесплодие — это бесплодие, обусловленное нарушениями процесса овуляции, неспособностью яйцеклетки к оплодотворению или имплантации эмбриона в результате гормональной дисфункции. Удельный вес этой формы бесплодия составляет 20 -40%. Наиболее частая причина эндокринного бесплодия — отсутствие овуляции вследствие ациклических процессов гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе, характеющихся огромным многообразием клинических, биохимических и морфологических нарушений, проявляющихся множеством клинических синдромов: синдромом поликистозных яичников, адреиогенитальным синдромом, различными формами гиперпролактинемий, гиперогениями и т. д. В клинической практике как причина бесплодия наибольший удельный вес занимают первичные морфо-функциональные нарушения гипоталамо -гипофизарно-яичникового комплекса, проявляющиеся аменореей или гипоменструальным синдромом. В большинстве случаев они обусловлены геннохромосомной патологией. К этой группе заболеваний следует отнести синдром Шерешевского-Тернера, смешанную форму дисгенезии гонад, гермафродитизм, адреногенитальный синдром, синдром тестикулярной фемининизации, гипопитуитаризм, гонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса-Муна-Бидля и др. Хромосомные синдромы, кроме типичных клинических проявлений, характеризуются нарушением продукции гонадотропинов, уменьшением синтеза эстрогенов и прогестерона, нарушением кариотипа — 45 X 0, 46 ХУ, 46 XУ/45 X 0. Обычно изменяется экскреция 17 -КС в столицу повышения.

При гермафродитизме и истинной агенезии половых желез кариотип вариабельный — 46 ХХ или 46 ХУ, уровень ФСГ, ЛГ, как правило, повышен. Бесплодие, обусловленное вирилизирующим синдромом, связано в основном с повышением синтеза андрогенов. Типичным представителем вирилизации является андрено-генитальный синдром. В результате наследственного дефицита 21 - гидроксилазы, необходимой для синтеза кортикостероидов, по принципу обратной связи увеличивается выработка АКТГ, в результате чего происходит гиперплазия коры надпочечников с активацией синтеза андрогенов. Нарушение функции надпочечников может быть также обусловлено и опухолевым процессом, в таких случаях оно носит вторичный характер.

Иммунологическое бесплодие является достаточно сложной и до конца не изученной проблемой. Причинами иммунологического бесплодия у женщин могут быть специфические изоантитела к сперматозоидам в различных отделах полового тракта: во влагалище, цервикальной слизи, эндометрии, маточных трубах, фолликулярной и перитонеальной жидкости, аутоантитела к блестящей оболочке яйцеклетки, клеткам зернистого слоя или аутоиммунные тотальные поражения яичников. Изоиммунный ответ на сперматозоиды в организме женщины реализуются как посредством гуморальных, так и клеточных факторов, может иметь общий и местный характер, при чем наиболее выраженным является регионарный иммунитет.

К этой форме бесплодия относятся различные аномалии развития женских половых органов, хирургическое удаление матки, маточных труб, яичников, травмы половых органов с образованием мочеполовых и кишечнополовых свищей, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), образующиеся в результате травмы при выскабливании, опухоли матки и придатков.

Метод опроса в диагностике бесплодия Для диагностики и выявления причин бесплодия женщине необходима консультация гинеколога. Важное значение имеет сбор и оценка сведений об общем и гинекологическом здоровье пациентки. При этом выясняются: Жалобы (самочувствие, продолжительность отсутствия беременности, болевой синдром, его локализация и связь с менструациями, изменения в массе тела, наличие выделений из молочных желез и половых путей, психологический климат в семье). Семейный и наследственный фактор (инфекционные и гинекологические заболевания у матери и ближайших родственников, возраст матери и отца при рождении пациентки, состояние их здоровья, наличие вредных привычек, количество беременностей и родов у матери и их течение, здоровье и возраст мужа). Заболевания пациентки (перенесенные инфекции, в том числе половые, операции, травмы, гинекологическая и сопутствующая патология).

Характер менструальной функции (возраст наступления первой менструации, оценка регулярности, продолжительности, болезненности менструаций, количество теряемой при менструациях крови, давность имеющихся нарушений). Оценка половой функции (возраст начала половой жизни, количество половых партнеров и браков, характер сексуальных отношений в браке - либидо, регулярность, оргазм, дискомфорт при половом акте, ранее применяемые методы контрацепции). Детородность (наличие и количество беременностей, особенности их протекания, исход, течение родов, наличие осложнений в родах и после них). Методы обследования и лечения в случае, если они проводились ранее, и их результаты (лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, функциональные методы обследования; медикаментозные, оперативные, физиотерапевтические и другие виды лечения и их переносимость).

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БЕСПЛОДИЯ Методы объективного обследования делятся на общие и специальные: Методы общего обследования в диагностике бесплодия позволяют оценить общее состояние пациентки. Они включают осмотр (определение типа телосложения, оценку состояния кожи и слизистых оболочек, характера оволосения, состояния и степени развития молочных желез), пальпаторное исследование щитовидной железы, живота, измерение температуры тела, артериального давления. Методы специального гинекологического обследования пациенток с бесплодием многочисленны и включают лабораторные, функциональные, инструментальные и другие тесты. При гинекологическом осмотре оценивается оволосение, особенности строения и развития наружных и внутренних половых органов, связочного аппарата, выделения из половых путей. Из функциональных тестов наиболее распространенными в диагностике бесплодия являются следующие: построение и анализ температурной кривой (на основе данных измерения базальной температуры) - позволяют оценить гормональную активность яичников и совершение овуляции; определение цервикального индекса - определение качества шеечной слизи в баллах, отражающее степень насыщенности организма эстрогенами; посткоитусный (посткоитальный) тест – проводится с целью изучения активности сперматозоидов в секрете шейки матки и определения наличия антиспермальных тел.

ПРИ БЕСПЛОДИИ ИНФОРМАТИВНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: исследование уровня ДГЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) и 17 - кетостероидов в моче – позволяет оценить функцию коры надпочечников; исследование уровня пролактина, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов (ТЗ, Т 4, ТТГ) в плазме крови на 5 -7 день менструального цикла - для оценки их влияния на фолликулярную фазу; исследование уровня прогестерона в плазме крови на 20 -22 день менструального цикла - для оценки овуляции и функционирования желтого тела; исследование уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и др. при нарушениях менструальной функции (олигоменорее и аменорее).

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ прогестероновую пробу (с норколутом) – с целью выяснения уровня насыщенности организма эстрогенами при аменорее и реакции эндометрия на введение прогестерона; циклическую или эстроген-гестагенную пробу с одним из гормональных препаратов: гравистат, нон- овлон, марвелон, овидон, фемоден, силест, демулен, тризистон, триквилар – для определения рецепции эндометрия к гормонам-стероидам; кломифеновую пробу (с кломифеном) – для оценки взаимодействия гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы; пробу с метоклопрамидом – с целью определения пролактиносекреторной способности гипофиза; пробу с дексаметазоном - у пациенток с повышенным содержанием мужских половых гормонов для выявления источника их выработки (надпочечники или яичники).

Для диагностики иммунных форм бесплодия проводится определение содержания антиспермальных антител (специфических антител к сперматозоидам - АСАТ) в плазме крови и цервикальной слизи пациентки. Особое значение при бесплодии имеет обследование на половые инфекции (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, трихомониаз, герпес, цитомегаловирус и др. ), влияющие на репродуктивную функцию женщины. Информативными методами диагностики при бесплодии являются рентгенография и кольпоскопия. Пациенткам с бесплодием, обусловленным внутриматочными сращениями или спаечной непроходимостью труб, показано проведение обследования на туберкулез (рентгенография легких, туберкулиновые пробы, гистеросальпингоскопия, исследование эндометрия). Для исключения нейроэндокринной патологии (поражений гипофиза) пациенткам с нарушенным менструальным ритмом проводитсярентгенография черепа и турецкого седла. В комплекс диагностических мероприятий при бесплодии обязательно входит проведение кольпоскопии для выявления признаков эрозии, эндоцервицита и цервицита, служащих проявлением хронического инфекционного процесса. С помощью гистеросальпингографии (ренгенограммы матки и маточных труб) выявляются аномалии и опухоли матки, внутриматочные сращения, эндометриоз, трубная непроходимость, спаечные процессы, зачастую являющиеся причинами бесплодия. Проведение УЗИ позволяет исследовать проходимость моточных труб. Для уточнения состояния эндометрия проводится диагностическое выскабливание полости матки. Полученный материал подвергаетсягистологическому исследованию и оценке соответствия изменений в эндометрии дню менструального цикла.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ К хирургическим методам диагностики бесплодия относятся гистероскопия и лапароскопия. Гистероскопия – это эндоскопический осмотр полости матки с помощью оптического аппарата-гистероскопа, вводимого через наружный маточный зев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ - Всемирной организации здравоохранения современная гинекология ввела проведение гистероскопии в обязательный диагностический стандарт пациенток с маточной формой бесплодия. Показаниями к проведению гистероскопии служат: бесплодие первичное и вторичное, привычные выкидыши; подозрения на гиперплазию, полипы эндометрия, внутриматочные сращения, аномалии развития матки, аденомиоз и др. ; нарушение менструального ритма, обильные менструации, ациклические кровотечения из полости матки; миома, растущая в полость матки; неудачные попытки ЭКО и т. д. Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть изнутри цервикальный канал, полость матки, ее переднюю, заднюю и боковые поверхности, правое и левое устья маточных труб, оценить состояние эндометрия и выявить патологические образования.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ, НАПРАВЛЕНЫ НА: 1. Восстановление репродуктивной функции пациентки консервативными или хирургическими методами. 2. Применение вспомогательных репродуктивных технологий в случаях, если естественное зачатие невозможно. При эндокринной форме бесплодия проводится коррекция гормональных расстройств и стимуляция яичников. К немедикаментозным видам коррекции относятся нормализация веса (при ожирении) путем диетотерапии и увеличения физической активности, физиотерапия. Основным видом медикаментозного лечения эндокринного бесплодия является гормональная терапия. Процесс созревания фолликула контролируется с помощью ультразвукового мониторинга и динамики содержания гормонов в крови. При правильном подборе и соблюдении гормонального лечения у 70 -80% пациенток с этой формой бесплодия наступает беременность. При трубно-перитонеальной форме бесплодия целью лечения является восстановление проходимости маточных труб при помощи лапароскопии. Эффективность этого метода в лечении трубно-перитонеального бесплодия составляет 30 -40%. При длительно существующей спаечной непроходимости труб или при неэффективности ранее проведенной операции, рекомендуется искусственное оплодотворение. В случаях маточной формы бесплодия – анатомических дефектах ее развития - проводятся реконструктивно-пластические операции. Вероятность наступления беременности в этих случаях составляет 15 -20%. При невозможности хирургической коррекции маточного бесплодия (отсутствие матки, выраженные пороки ее развития) и самостоятельного вынашивания беременности женщиной прибегают к услугам суррогатного материнства. Бесплодие, вызванное эндометриозом, лечится с помощью лапароскопической эндокоагуляции, в ходе которой удаляются патологические очаги. Результат лапароскопии закрепляется курсом медикаментозной терапии. Процент наступления беременности составляет 30 -40%. При иммунологических формах бесплодия обычно используется искусственное оплодотворение путем инсеминации спермой мужа. Этот метод позволяет миновать иммунный барьер цервикального канала и способствует наступлению беременности в 40% случаях иммунного бесплодия.

Лечение неустановленных форм бесплодия является наиболее сложной проблемой. Чаще всего в этих случаях прибегают к использованию вспомогательных методов репродуктивных технологий. Кроме того, показаниями к проведению искусственного оплодотворения являются: трубная непроходимость или отсутствие маточных труб; состояние после проведенной консервативной терапии и лечебной лапароскопии по поводу эндометриоза; безуспешное лечение эндокринной формы бесплодия; абсолютное мужское бесплодие; истощение функции яичников; некоторые случаи маточной формы бесплодия; сопутствующая патология, при которой невозможна беременность. Основными методами искусственного оплодотворения являются: метод внутриматочной инсеминации донорской спермой или спермой мужа (ИИСД, ИИСМ); метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО); внутриклеточная инъекция сперматозоида внутрь яйцеклетки (метод ИКСИ); суррогатное материнство. На эффективность лечения бесплодия влияет возраст обоих супругов, особенно женщины (вероятность наступления беременности резко снижается после 37 лет). Поэтому приступать к лечению бесплодия следует как можно ранее. И никогда не следует отчаиваться и терять надежду. Многие формы бесплодия поддаются коррекции традиционными либо альтернативными способами лечения.

Климакс - период жизни, в течение которого женщина постепенно переходит из репродуктивного состояния в не репродуктивное, Субъективные ощущения и объективные изменения, возникающие в этот период, называют климактерическим синдромом

Менопауза - время последней менструации Пременопауза – часть климакса, предшествующую менопаузе Постменопауза - период жизни следующий за менопаузой Перименопауза - период в течение которого наблюдаются признаки климактерического синдрома или его последствия.

К 45 годам происходит угасание репродуктивной функции К 55 годам происходит угасание гормональной функции

Верхняя граница репродуктивного периода ограничивается возрастом 45 лет. Средний возраст наступления последней менструации по данным ВОЗ относят к 52 годам. Последующие годы жизни относят к постменопаузе. С учетом продолжительности жизни (у женщин в среднем 76 лет) 20 лет и более проходят в состоянии постменопаузы.

Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода. Патологический климактерий наблюдается у 25 - 30% женщин.

- Вазомоторные : приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертензия, ознобы, учащенное сердцебиение - Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

- Урогенитальные нарушения: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цистальгии, недержание мочи - Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос

- Сердечно-сосудистые заболевания - Остеопороз - Старческая деменция - Аллопеция

- Этапность - Комплексность - Индивидуальность

- Не медикаментозный - Медикаментозный, негормональный - Гормональный — заместительная гормональная терапия (ЗГГ)

- Диета, богатая кальцием: молочные продукты (творог, йогурты, сыры, сметана, молоко), рыба (особенно вяленая с костями и сардины с костями), овощи (сельдерей, салат зеленый, зеленый лук, маслины, фасоль), фрукты (сушеные яблоки, курага, инжир), орехи (особенно миндаль, арахис), семена подсолнечника, кунжут. - Ограничение употребления животных жиров, сахара и других рафинированных углеводов, консервированной пищи, соли.

- Следить за функцией толстого кишечника, не допускать запоров. Регулярный стул является важным компонентом соматического благополучия. - Контроль веса. Нежелательно как истощение, так и выраженное ожирение. - Исключить вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофе), стараться избегать стрессов.

- Ежедневные физические упражнения: утренняя гимнастика в течение 15 -20 мин, групповые занятия в группах здоровья 2 - 3 раза в неделю, прогулки пешком, плавание, ходьба (особенно эффективна быстрая ходьба), являющаяся альтернативой популярного бега трусцой. - Двигательная активность способствуют улучшению обменных процессов в мышцах, связках, органах и системах, профилактируют развитие остеопороза и процессы старения.

- Аэро-, гелио-, гидротерапия - Бальнеотерапия: общие ванны (минеральные, радоновые, хвойные, шалфейные, мятные, жемчужные, кислородные) - Гидротерапия в домашних условиях: рекомендуется принимать утром и вечером контрастный душ теплой и прохладной водой, горячие ножные ванны, обливание, обтирания - Плавание - Циркулярные души, подводные массажи.

- Рефлексотерапия, массаж, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами терапии. - Своевременная помощь психолога. Посещение женских центров, где проводятся специальные занятия по проблемам менопаузы - так называемые «Школы менопаузы» .

- Витаминно - минеральные комплексы (алвитил, геронтовит, теравит, компливит, селмевит, женские формулы, сплат, рыбий жир, пивные дрожжи и др. ) с обязательным включением жирорастворимых витаминов - антиоксидантов - А, Е, С, Д, которые способствуют коррекции нарушений гомеостаза.

- В одном шприце внутримышечно в течение 20 - 25 дней витамин РР 1% , начиная с 1 мл, постепенно увеличивая дозу до 5 мл к 15 дню, затем снижая дозу до 1 мл к 25 дню и раствор новокаина 2%, начиная с 1 мл по той же схеме, что и никотиновая кислота. - Витамины группы В

Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным действием. Высокая концентрация фитоэстрогенов обнаружена в бобовых (особенно в сое), цельных зернах пшеницы, в семенах, ягодах и косточках плодов. Фитоэстрогены обладают антиканцерогенным, противовирусным и противовоспалительным действием.

Лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на типичные симптомы климактерического синдрома, а также на симптомы предменструального синдрома, альгодисменорею, меноррагию и прочее.

- Препараты в составе которых представлены Цимицифуга: климандином, климактоплан, ременс. Климадинон обладает эстрогеноподобным эффектом, проявляет седативные свойства, способствуем исчезновению вегетососудистых и психоэмоциональных климактерических расстройств (приливы, потливость, нарушения сна, нервная возбудимей, изменения настроения), уменьшает сухость слизистой влагалища. Назначается внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером) или в виде раствора по 30 капель 2 раза в день, в течении 3 -6 месяцев.

- Лекарственные сборы обладающие седативными, снотворными, стимулирующими свойствами (ромашка, шалфей, пустырник, валериана и др). - Сагенит (сигетин) - негормональный препарат, аналог женского полового гормона синестрола. - 1 таблетка (0, 1 г) в день, не зависимо от приема пищи, в течение 30 -40 дней.

Препарат грандаксин – транквилизатор, устраняет соматический компонент тревоги, вегетативной дисрегуляции, вегетативные нарушения: бради или тахикардию, дрожь в руках, потливость, побледнение или покраснение кожи, головокружение, чувство удушья, желудочно-кишечные расстройства, гормональные дисфункции, снимает страх, тревогу, эмоциональную напряженность

Антидепрессант растительного происхождения – гелариум гиперикум, 1 драже содержит 285 г сухого экстракта травы зверобоя продырявленного Снимает тревогу, напряжение, повышает настроение Применяется по 1 драже 3 раза в день, запивая водой в течение не менее 4 -х недель.

Показания для ЗГТ: - Климактерический синдром. - После овариоэктомии по поводу не злокачественны) заболеваний - Посткастрационный синдром. - Профилактика отдаленных последствий постменопаузального периода

- Опухоли матки, придатков, молочных желез. - Маточные кровотечения неясного генеза - Острый тромбофлебит. - Почечная и печеночная недостаточность. - Тяжелые формы сахарного диабета. - Меланома, менингиома. - Рак молочной железы, яичников, матки в анамнезе у матери или родных сестер. - Серповидно-клеточная анемия.

- Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. - Дозы эстрогенов низкие и соответствуют ранней фазе пролиферации молодых женщин - Сочетание эстрогенов с прогестинами или с андрогенами для исключения гиперпластических процессов в эндометрии. - При интактной матке может быть назначена монотерапия эстрагенами - Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет 5 -7 лет.

- Изучение анамнеза с учетом противопоказаний. - Влагалищное исследование, УЗС органов малого таза. - Осмотр, пальпация молочных желез, маммография. - Мазок на онкоцитологию. - Измерение АД, роста, массы тела. - Коагулограмма, определение уровня холестерина, печеночные пробы. - В процессе ЗГГ повторять все вышеперечисленные исследования 1 раз в год, а контроль АД не реже 1 раза в З месяца.

- Женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначаются прерывистыми курсами по 3 -4 недели с 5 -7 дневными перерывами (прогинова, премарин, овестин)

Эстрогены в комбинации с гестагенами: климонорм, дивина, климен, цикло-прогинова Эстрогены в комбинации с гестагенами обладающими антиандрогенными свойствами: ливиал Эстрогены + андрогены: генодиан-депо

- Внутрь: циклопрогенова, климен, климонорм, овестин, ливиал, прогенова - Трансдермальный: эстрадерм, накожные мази и пластыри - Интравагинальный: мази, свечи - Спреи - в нос. - Подкожные имплантаты: капсулы, содержащие эстрадиол в кристаллической форме.