АО Медицинский университет Астана Анатомические варианты строения

АО « Медицинский университет Астана» Анатомические варианты строения внепеченочных желчных протоков и сосудов Выполнили: Қалыбекова Г. А. Онгалиева М. А. Калелова А. Б. Группа: 642 Проверила: Нуртазинова Г. С. Астана 2015 год

План 2. 1. Ведение Основная часть А) Варианты анатомии желчных протоков Б) Варианты анатомии артериальных ветвей 3. Заключение 4. Использованная литература

Введение В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных. Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени является трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операции через лапароскопический доступ.

Большинство хирургов причину интраоперационных осложнений видят в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии. Однако немаловажное место в опасности этих повреждений играют и атипичные варианты анатомии расположения внепечёночных протоков и ветвей печёночных артерий. И, действительно, единственной опасностью поджидающей опытного хирурга при удалении так называемого «неосложненного» желчного пузыря является нестандартная анатомия в зоне гепатодуоденальной связки.

Казалось бы, вопрос подробно изучен анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению.

На практике при выполнении лапароскопической холецистэктомии хирург дифференцирует и выделяет пузырный проток через сравнительно небольшое окно, образованное после вскрытия брюшины в области треугольника Кало. Всё разнообразие анатомических вариантов прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии, столь подробно описанных в литературе, через такой небольшой доступ увидеть невозможно.

Фотография треугольника Кало, выделенного на трупе ( после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом - пузырная артерия )

Анатомические варианты строения внепеченочных желчных протоков и сосудов Варианты анатомии желчных протоков Варианты анатомии артериальных ветвей

Варианты анатомии желчных протоков Ø Длинный пузырный проток; Ø Короткий пузырный проток; Ø Проток, впадающий в печеночную; Ø Два пузырных протока; Ø Дополнительные протоки, проток Люшка;

Длинный пузырный проток

Короткий пузырный проток Такой вариант несет в себе опасность повреждения холедоха при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока.

Впадение пузырного протока в правый печёночный

Два пузырных протока

Дополнительные протоки. Проток Люшка

Варианты анатомии артериальных ветвей v. Магистральный тип кровоснабжения; v. Рассыпной тип кровоснабжения; vправая печеночная артерия образует изгиб вблизи шейки пузыря; v. Крупные артерии в ложе пузыря; v. Крупный сосуд из ложа желчного пузыря; v. Крупные венозные синусы в ложе пузыря; v. Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря.

Магистральный тип кровоснабжения желчного пузыря - пузырная артерия проходила позади пузырного протока. В некоторых случаях она находилась впереди пузырного протока и у друших больных артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности.

Рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря (в виде множественных мелких артериальных стволов идущих от правой ветви печеночной артерии или других источников)

Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря Очень часто дуга правой печеночной артерии располагается сбоку и сзади шейки пузыря, бывает интимно спаяна с его стенкой. В этом случае ее легко принять за пузырную артерию и лигировать, что может привести к серьезным последствиям. Учитывая это, при обнаружении крупных артериальных стволов мы не спешим клипировать, а производим тщательную ревизию задней стенки шейки пузыря в глубине связки с целью обнаружения второго колена дуги артерии. Тщательное отделение сосуда от стенки пузыря позволяет обнаружить короткие пузырные артерии, отходящие от дуги. Во всех случаях они представлены 3 -4 стволами. Поэтому выделение одной пузырной артерии не должно успокаивать хирурга, следует ожидать встречи с другими ветвями, скрытыми в тканях. Кровотечение из этих ветвей остановить достаточно сложно, изза опасности повреждения печеночной артерии.

Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря

Крупные сосуды в ложе пузыря

Крупный сосуд из ложа желчного пузыря

Крупные венозные синусы в ложе пузыря обнаруживаются обычно при выделении задней части пузыря они выглядят в виде крупных выбухающих синюшного цвета стволов идущих вдоль ложа с впадающими в них венозными притоками. Тонкая стенка синуса легко повреждается при выделении пузыря, что сопровождается довольно массивным кровотечением, остановить которое в ряде случаев бывает трудно. Замешательство при его остановке может привести к значительной кровопотере или нежелательным осложнениям.

Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря

Остановка кровотечения из венозного синуса коагуляцией

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря довольно крупного диаметра иногда проходят по переднее-боковой стенкие пузыря от правой печеночной артерии и уходят в паренхиму печени, отдавая к стенке пузыря несколько мелких ветвей. Аномальный артериальный сосуд у стенки желчного пузыря

Частота аномальных вариантов анатомии

Заключение В литературе имеются разногласия относительно частоты обнаружения таких форм анатомических аномалий. Некоторые исследования ограничиваются количеством инциндентов порядка 2%, другие утверждают, что это самая частая аномалия внепеченочных желчных протоков имеющая место в более, чем 30% случаев. В своих исследованиях на трупах Moosman et al. обнаружил такие варианты в 16% случаев. В 77% они были представлены в виде отдельного протока, в остальных – в виде комплекса состоящего из множественных и ветвящимися мелких протоков. В 85% случаев они проходили через треугольник Кало, в остальных миновали эту зону. При этом длина и диаметр дополнительных протоков значительно варьировали, достигая в длину 20, 6 мм и имели диаметр порядка 2, 6 мм. По мнению автора, если повреждение мелких протоков во время операции остается незамеченным и не сопровождается значительными последствиями, то повреждение больших по размеру структур может привести к желчеистичению, перитониту, желчному затеку, поддиафрагмальному абсцессу или формированию наружной фистулы.

Использованные литературы : 1. Нttp: //www. celt. ru/articles/art_128. phtml; 2. Винд Д. Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз /Пер. с англ. под ред. проф. А. Н. Лызикова, д. м. н. , проф. О. Д. Мядеца – М. : Медицинская литература, 1999. – 384 с. ; 3. Галлингер Ю. И. , Карпенкова В. И. , Воробьев В. К. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. 4 -я конференция хирургов гепатологов (3 -5. 10. 96): Материалы. Тула. 1996. - том 1. - с. 278. ; 4. Стрижелецкий В. В. , Рутенбург Г. М. , Михайлов А. П. Осложнения в абдоминальной хирургии. // Эндоск. Хир. 2000. - № 5. - с 3 -11. ; 5. Тарасов А. Н. Шапошникова Т. А. , Фомин В. Н. , Дерябина Е. А. Устинов Н. А. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапаросокпической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. 4 -я конференция хирургов гепатологов (3 -5. 10. 96): Материалы. Тула. 1996. - том 1. - с. 301.