AÖ 1 HORMONAL KONTRASEPSİYON Prof.DR.ATA ÖNVURAL AÖ 2

AÖ 1 HORMONAL KONTRASEPSİYON Prof.DR.ATA ÖNVURAL

AÖ 2 REX 

AÖ 3

AÖ 4 HORMONAL KONTRASEPSİYON Günümüzde en yaygın kullanılan etkili kontrasepsiyon yöntemlerinden biridir.Östrogen (Ö ) ve progesteronun ( PG ) sentetik türevlerinin değişik yollardan kullanılması prensibine dayanırlar.

AÖ 5 Sık kullanılan şekiller Oral kontraseptifler Depo injeksiyonlar İmplantlar yer almaktadır.

AÖ 6 ORAL KONTRASEPTİFLER. OK ler : Ö ve PG nun bir arada bulunduğu kombine preparatlar Yalnızca PG türevinin bulunduğu preparatlar olarak 2 formda bulunurlar

AÖ 7 STEROİD TİPLERİ Ticari Sentetik steroidler 3 sex steroidinin yapısal modifikasyonuna dayanmaktadır. Testosteron PG Ö

AÖ 8 Aşağıda tüm sterodlerin ortak karbon yapısı verilmektedir. Numaralandırmalar önemlidir.Belli bileşikleri tarif için bu numaralar kullanılır.

AÖ 9 E2: A 3 çifte bağ,10 cu C da CH3 yok PG:A 4-5 arası çifte bağ,10C ,13C da CH3 17C da 2Clu yan zincir AND:A 4-5 arası 1 çifte bağ,10C,13Cda CH3, 17C da ya keton ya OH grubu

AÖ 10 Oral kontraseptifler pogestinler 19 nor progestin deriveleri, 17 alfa OH PG deriveleri östrogenler 1. östradiol

AÖ 11 Norethindrone Norethinodrel Ethinadiol di asetat Lynestrol Norgestrel Desogestrel 19 NOR PROGESTİNLER

AÖ 12 19 NOR PROGESTİNLER Bunların her ne kadar progestasyonel fonksiyonları varsa da yapısı testosterona benzerlik gösterir.

AÖ 13 17 alfa OH PROGESTİNLER Megestrol asetat MPA tır. Chlormadinone asetat

AÖ 14 17 ALFA OH PG TÜREVLERİ Naturel hormon PG nun az oral etkisi vardır. Ve 17 alfa OH sil türevi ağızdan verildiğinde etkisizdir.

AÖ 15 ÖSTROGENLER Bu naturel hormonlar oral progestinlere göre daha aktiftirler Östradiol overlerden salgılanan en güçlü doğal steroiddir.Bu maddenin kullanımındaki en büyük engel oral yoldan verildiği zaman aktivitesini hızla kaybetmesidir 17Cetinil Etinil östradiol Et.östrd.ün 3 Metil eteri Mestranoldür. Et.östrd.ün C3 pentil eter Quinestrol

AÖ 16 OK lerin içersinde bulunan östrojenlerden en sık kullanılanı etinil östradioldür.PG olarak genellikle 19 nortestosteron türevi sentetik progestinler kullanılmaktadır.Son yıllarda androjenik yan etkilerin azaltılması amacıyla bu etkileri daha az olan Gestoden, Norgestimate ve Desogestrel gibi yeni generasyon progestinler veya antiandrognik etkileri olan siproteron asetat gibi gestagenler de kullanılmaktadır.

AÖ 17 Oral kontraseptifler Standart Formülasyonlar 1.Monofazik Haplar:21 gün süreyle kullanılan OK tabletlerin her birinde eşit miktarda Ö ve PG içerirler Çoğu OK te kullanılan östrogen ethynil östradiol dür.Bazılarında Mestranol bulunur.

AÖ 18 Kombine OK deki en düşük ethynil östradiol dozu 30 mcgm dır.Kardiyo vasküler komplikasyon riskinde azalma nedeniyle 50 mcgm üzerinde ethynil östradiolün kullanılması endike değildir. Kombine tabletler 21 günlük paketlerde ya da 28 günlük (her gün) formülasyondadırlar.

AÖ 19

AÖ 20 2.Bifazik Haplar: İlk haplarda yalnızca Ö, son haplarda ise Ö ve PG bulundururlar.Endometrium Ca riskini arttırdıkları söylenmişse de bugün bunu destekleyen veriler yoktur.Şu anda piyasada bulunmamaktadırlar 3.Trifazik haplar: Bu haplar , normal menstrüel siklusun hormonal profilini taklit ederler. Konvansiyonel kombine haplardan farkı günlük hormonal dozun sbt olmamasındandır. PG bütün haplarda vardır.Ancak miktarı siklus boyunca artış gösterir.Bu haplar konvansiyonel haplar kadar etkilidir.

AÖ 21 DÜŞÜK DOZ PROGESTİNLER (Minipilül) Bir süredir sadece progesin olan oral preparatlar kullanılmaktadır.Bunlar ya 350 mcgm Norethindron veya 30 mcgm levonorgestrel içerirler

AÖ 22 DÜŞÜK DOZ PROGESTİNLER (Minipilül) Bu preparatları alan kadınların küçük bir kısmında ovulasyon inhibe olur. Fakat servikal mukusta önemli değişiklikler vardır.Tabletler hergün alınır ve kombine haplara göre hafif daha yüksek gebelik oranı görülür, ve düzensiz siklus oluşumuna neden olur. Bu kombine formülasyonun laktasyon üzerine az inhibisyon etkisi nedeniyle ,laktasyon sırasında kullanılabilirler. Minipilül aynı zamanda ,nonhormonal kontrasepsiyonu kullanmak istemeyen, Ö kullanımının da tavsiye edilmediği kadınlarda kullanılabilir.

AÖ 23

AÖ 24 KONTRASEPTİFLERİN ETKİ MEKANİZMASI Östrogen ve PG na Bağlı Etkiler FSH ve LH ın süpresyonu ile follikül gelişimi inhibisyonu.LH’ın mid siklus pikinin inhibisyonu olur,bu da ovulasyonu inhibe eder Endometriumda implantasyonu bozacak değişiklikler yaparlar.Endometriumun normal proliferasyonunda azalma,erken ve hızlanmış bir sekretuvar aktivite görülür. Tubada ovum transportunun hızlanması

AÖ 25 Östrogen ve PG na Bağlı Etkiler Servikal mukusun değişmesine bağlı olarak spermatazoların transportu bozulur. (artmış viskozite, kötü spin barkeit, sperm penetrasyonunu engelliyen arborizasyon bzkl)Bu servikal mukus değişiklikleri tüm OK lerde ve enjektable preparatlarda görülür. Vaginada intermediat hücrelerde artış ve Döderlein basillerinde sayısal bir azalma olur.Bu da Monilia enfeksiyonuna zemin hazırlar.

AÖ 26 Bütün bu değişiklikler rölatif over yetmezliğine yol açar .Çünkü overler inhibe olmuştur.Yani uterus serviks ve vagina OK lerin yönlendirdiği artificiel bir siklusun kontrolü altına alınmıştır.Ve steroidlerin verilmediği her aydaki 1 hafta süresince bu organlar OK etkisinden kurtulur.

AÖ 27 ORAL KONTRASEPTİFLERN KULLANIMI OK ler en çok 21 tabletlik formlarda satılmaktadır.Bu preparatlarda 21 gün süreyle her gün 1 adet hap kullanılır,daha sonra 7 gün ara verilir ve bu ara verme döneminde vaginal kanama görülür.7 günlük arayı takiben yeni bir kutuya başlanır. OK lerin kullanımında unutulmaması gereken bir nokta ilk siklus koruyuculuklarının düşük olduğudur.Bu nedenle ilk başlandıkları ayda mutlaka 2 .ci bir yöntemle de korunulması gerekir.OK ler kanamanın 5.ci günü alınabilir Kombine kullanılan kontraseptiflerin bir kısmında ilaç steroidlerin bulunduğu 20-21 tablet ve içinde hormon bulunmayan 7-8 placebo ya da demir tabletlerinden oluşan 28 haplık paketler halinde hazırlanmıştır.Bu şekilde her gün ilaç alınır ve hatırlanması gereken bir ritm yoktur.

AÖ 28 PİYASADAKİ OK’ LER ANOVLAR OVRAL *Noretisteron asetat 4 mg *Norgestrel 0.5 gr *Ethynil östradiol (EÖ) 0.05mg *EÖ 0.05mg DESOLETT Lo/OVRAL *Desogestrel 0.150 mg *Norgestrel 0.3 mg *EÖ 0.03 mg *EÖ 0.03 mg EUGYNON OVULEN 50 *Norgestrel 0.5 mg *Ethynadiol diasetat 1 *EÖ 0.05 mg *EÖ 50 mcgm FEMULEN TRİQUİLAR Ethynadiol diasetat 0.5 mg(minipil) *Levonorgestrol 0.05gr EÖ 0.03 mg LYNDİOL GİNERA *Lynestrol 2.5 mg *Gestoden 75 mg *EÖ 0.05 mg *EÖ 0.03 mg MİCROGYNON 21 MYRALON *Levonorgestrel 0.15 mg *Desogestrel 0.15 mg *EÖ 0.03 mg * EÖ 0.02 mg

AÖ 29 SİSTEMİK ETKİLER

AÖ 30 KARACİĞER *Ö verilmesi ,safra akımında azalma ve buna bağlı ,tıpkı gebelikte olduğu gibi kolestatik sarılığa benzer değişiklikler oluşur. *Bilurubin ve transaminazlarda hafif,alkalen fosfataz ,safra asitleri ve tuzlarında belirgin artış vardır. *BSP (Brom Sülfo Ftalein) in atılım hızında azalma yaparlar, *Aktif KC hastalığı olan kadınlarda veya daha önceki gebeliğinde obstetrik kolestaz öyküsü olanlarda OK kullanılmamalıdır. *Benign hepatosellüler adenom yapabilirler. *Safra kesesinin daha önceki subklinik hastlıklarıın klinik görünümünü hızlandırabilir.

AÖ 31 *OGTT de artifisiel yaratılan hipergliseminin normale dönüşü gecikmeli olur

AÖ 32 LİPİT METABOLİZMASI

AÖ 33 KAN PIHTILAŞMASI ÜZERİNE ETKİLERİ Trombosit agregasyon ve adhezyonunu indükler Nomalde kan pıhtılarının eritilmesinde yararı olan fibrinolitik sistemin aktivitesini azaltır.Böylece pıhtı oluştuğunda pek çözülemez ve damarları bloke edebilecek büyüklüğe ulaşıp thromboembolik problem yaratabilir.

AÖ 34 Venöz trombozun pulmoner emboli riskinin artması, OK deki Ö içeriğine bağlıdır.ve bu da fibrinogende ,FVII, FX da hafif artışlara neden olur.

AÖ 35 Kan basıncı:kan basıncında artış vardır.Ancak küçük bir grupta hipertansiyon klinik sorun yaratabilir.Bu etki PG komponentinden kaynaklanabilir

AÖ 36

AÖ 37 35 ml kanama yerine 20 ml kanama olmakta Fe eksikliği anemisinde %50 azalma 30 kullanıcıdan 1 i Fe eksikliği anemisinden korunmaktadır

AÖ 38 MİNÖR YAN ETKİLERİ Spotting kanama veya çekilme kanamasının olması Azalmış menstrüel kanama Periyotların aksaması Bulantı Kilo alınması

AÖ 39 MAJOR YAN ETKİLER Cardio Vasküler komplikasyonlar Meme kanseri Cervikal kanser Endometrial kanser Ovarial kanser KC kanseri Melanoma

AÖ 40 OVARİAN KANSER OK kullanımı over Ca dan korur Risk %40 azalmıştır Daha uzun kullanım yararı arttırır Riskteki azalma OK bırakıldıktan sonra da devam eder.

AÖ 41 KARACİĞER KANSERİ Uzun süreli OK kullanımı benign Hepatocellüler adenma riskini arttırır. Komplikasyonlar nadir olup 100.000 kullanıcıda 3 tür, Malign melonomda hafif bir artış yapabilirler

AÖ 42 KESİN KONTRENDİKASYONLAR

AÖ 43 RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Ciddi başağrısı ,özellikle vasküler başağrısı ve migren Hipertansiyon DM,prediyabet veya ailede güçlü diyabet öyküsü olması Safra kesesi hastalıkları 1 yıl öncesinde bozuk karaciğer fonksiyon testleri 30 yaş ve üstünde halen günde 15 veya daha fazla sigara içme durumu Uzun bacak alçısı veya alt bacakta major yaralanma Tanısı konmamış anormal vaginal kanama Gelecek 4 hafta içerside efektif cerrahi yapılacak olması

AÖ 44 UZUN ETKİLİ KONTRASEPTİF METODLAR Enjektable hormonal kontraseptifler Sadece gestagen içerenler DMPA, depoprovera;(150 mg) NET-EN Noristerat;(200 mg) Östrogen +gestagen içerenler Mesigyna,(5 mg östradiol valerat ,50mg net-en) Cyclofem, Chinese inj No-I Deladroxate

AÖ 45 2.Cilt altı implantları Norplant Norplant II (Jadelle) İmplanon (etonogestrel) Uniplant (nomegestrol asetat)

AÖ 46 3. Steroid salan rahim içi araçlar Progestasert Mirena Levo-nova

AÖ 47 Bilinmesi Gerekenler UEEK’lerde etken maddeler bir yağlı solüsyon içersinde çözünmüştür,İM verildiğinde depo salınım tarzında yavaş yavaş kana karışmaktadır. Enjektable ürünlerin avantajı Depo salınım GIS by-pass edildiğinden biyoyararlanım çok yüksektir. KC konsantrasyonları düşüktür.

AÖ 48 Sadece progestin içerenler DMPA 150mg/3 ay IM NET-EN 200mg/2 ay IM DMPA 150mg’lık dozda 3 ayda bir enjeksiyonlar halinde kullanılırken NET-EN ise 200mg dozda 2 ayda bir enjeksiyon şeklinde kullanılır. NET-EN Etkinliği ve etkileri Depo Provera ya benzer,fakat amenore oluşumu daha azdır.

AÖ 49 Aylık Preperatlar Mesigyna (5mg Estradiol valerat + 50mg NET-EN) Cyclofem ( 25mg MPA + 5mg estradiol cypionate) Chinese Inj. No:1 (250mg 17OHPG kaproat + 5mg estradiol valerat) Deladroxate ( 150mg di OH asetofenil +10mg estradiol enantat)

AÖ 50 Aylık Preparatlar Adet kanamasının ilk 5 günü içersinde veya abortus olayını takiben hemen uygulanabilirler.Takip eden enjeksiyonlar 30+3 gün içinde yapılır, Mens benzeri bir kanama ilk enj.dan 10-20 gün sonra gerçekleşir, Daha sonraki dönemlerde enj. döneminin arasına rastlayan dönemlerde ,yani her 28-30 günde bir adet kanaması oluşur.

AÖ 51 Aylık Preperatlar Düzensiz adet kanamaları daha az görülmektedir. Estrojen içeriği osteoporoza karşı korur. Bıraktıktan sonra fertilitenin dönüşü daha kısadır (ort. 3 ay).

AÖ 52 Ciltaltı İmplantlar Norplant (36mg LNG) Norplant II Jadelle (75 mg LNG) İmplanon (etanogestrel) Uniplant (55mg LNG asetat)

AÖ 53 Cilt altı implantları Norplant Herbiri 36 mg LNG içeren 6 kapsülden oluşmuştur(Toplam 216 mg), LNG bozulmaz 7 yıldan daha fazla dayanır 6-12 ayda 80µgm/24h 5 yıl sonra 25µgm/24h LNG salar

AÖ 54

AÖ 55

AÖ 56

AÖ 57 RAHİM İÇİ ARAÇLAR İlk RIA türkler, araplar : Çakıl taşı Ernst Grafenberg(1920) :Barsak halkası + Gümüş tel Tanrei Ota 1934-1936 :Au işlemeli Ag RIA 1962-1968 :Polietilen (Lippes–Loop ) 1967 Zipper :Bakırlı T spiral 1970s :Progestasert

AÖ 58

AÖ 59

AÖ 60 Etki mekanizmaları RIA spermin fallop tüplerine doğru hareketini engeller RIA ovum transportunu hızlandırarak fertilizasyonu engeller

AÖ 61 RIA türleri I.Katkısız inert RIA lar Lippes-Loop II.Ek madde içeren RIA lar Bakırlı olanlar:Cu T-200,Gravigard,Multiload Doğal PG içeren Progestasert LNG içeren Mirena

AÖ 62 Katkısız ve inert RIA lar Lippes Loop tipik örneği olup baryum sülfattan(BaSO4) yapılmıştır. Etki mekanizması uterin kavite içersinde yabancı cisim reaksiyonu oluşturmak şeklindedir Dismenore ve hipermenore etkileri fazladır.

AÖ 63

AÖ 64

AÖ 65

AÖ 66

AÖ 67 Bakırlı RIA T şeklinde olanlar polietilen maddesinden yapılmıştır. BaSO4 radyolojik olarak tespitini sağlar Cu tel,kollarda ve gövdede bulunur Vaginaya sarkan ince ip RIA varlığını kanıtlar Gyne-T,Gravigard, Multiload 250, Cu-7 En az 2 yıl kalabilir.Etkinliği 3-5 yıl sürebilir

AÖ 68

AÖ 69

AÖ 70

AÖ 71

AÖ 72 Progestronlu RIA lar Progestasert Mirena / Levonova (LNG releasing intrauterin system)

AÖ 73 PG katkılı RIA T yapısı etilen vinil asetat polietilenden yapılmıştır Vertikal yapıdaki rezervuar 38 mg PG taşır ve günde 65 mikro gm doğal PG nu çevreye verir. LNG içeren Mirena tiplerinde 52 mg LNG taşır ve 15 mikro gm LNG i çevreye bırakır.

AÖ 74

AÖ 75 RIA kontrindikasyonları Pelvik inflamatuar hastalık Bilinen ya da şüphelenilen gebelik EUG anamnezi Tanısı konmuş kanama bozuklukları Genital malignite Konjenital anomali ve myomlar Akut servisit, vaginit Endometrial servikal polip Gonore öyküsü Anormal Pap smeari olanlar STD riski fazla olanlar

AÖ 76 Diğer kontrendikasyonlar Anemi Nulliparite Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu Şiddetli primer dismenore Cu’lı RIA’lar için bakır allerjisi ve Wilson hastalığı Uterusun küçük olması

AÖ 77 RIA’ın avantajları Mükemmele yakın kontrasepsiyon sağlarlar Emziren anne tarafından rahatlıkla kullanılır Hormonal kontrasepsiyon için kontrendikasyon olanlarda kullanılır.

AÖ 78 PG lu RIA LARIN AVANTAJLARI Mirena dismenoreyi hafifletir ve uterin kanamalarda %40 azalma sağlar.Pelvik infeksiyonları azaltır. Perimenopozal dönemde hem kontrasepsiyon sağlar ve hem de anovulatuar sikluslara bağlı endometial hiperplaziyi önler Serum demirini yükseltirler

AÖ 79 RIA nın dezavantajları Kanama PG lu olanlarda amenore Akıntı Ekspulsiyon EUG PIH İçeri kaçması Perforasyon

AÖ 80 RIA uygulanması için hasta seçimi STD riski az olanlar Multipar olma 6 aydan fazla tek eşli cinsel yaşamı olanlar Uzun dönem geri dönüşümlü koruma isteyenler Çocuk sayısını tamamlamış,fakat kalıcı sterilizasyon istemeyenler

AÖ 81 Takip Senelik pelvik muayene ve PAP smear Adet düzensizliği RIA ipi izlenmemesi,çok uzun veya kısa olması Pelvik abdominal ağrı Anormal vaginal akıntı ve koku RIA atılımı Gecikmiş adet veya gebelik şüphesi

AÖ 82 CERRAHİ STERİLİZASYON 1.FALLOP BORULARINA ULAŞMA A.Abdominal yöntemler Mini laparatomi Laparatomi Laparaskopi B.Vaginal yol Colpotomi posterior Culdoskopie C.Trans servikal metod Histereskopi Körleme dağıtım sistemleri

AÖ 83 2.Tüplerin spermle ovumun birleşmesini önleyecek şekilde bloke edilmesi A.Ligasyon teknikleri Pomeroy,Irwing, Cooke,Uchida,Madlener, Fimbriektomi B.Oklüzyon teknikleri Elektrokoagülasyon Thermokoagülasyon Halka teknikleri

AÖ 84

AÖ 85 Mini laparatomi Pubik bölgenin hemen üst kısmında 3 cm kadar transfers kesi yapılır.Dr fallop tüplerini açılmış kesi yerine getirmek için ,servikse konmuş bir guide yardımı ile uterusu hareket ettirerek gerçekleştirir.Dr kendi parmağı ile veya kanca yardımı ile tubayı dışarı alır.Dikme ,kesme ,halka ,klips ,elektro-koagülasyon metodlarından birini uygular.Şişmanlarda ,Tüplerde zedelenme olmuş veya infeksiyon geçirmişse ,PIH a bağlı olarak tüp mobilitesinin kaybolduğu durumlatda zorlanılabilir

AÖ 86

AÖ 87 Laparatomi Açılan mini iniszyon yerinin genişletilmesi,gerken durmlarda kullanılır Laparaskopi Preoperatif olarak mesane boşaltılır. Hastaya semilitotomi pozisyonu verilir Uterin kaviteye elevatör yerleştirilir Pnömoperitoine yapılır Tek veya çift yerden girilir Masraflı ve özel aletler gerektiren bir metoddur.

AÖ 88 LİGASYON TEKNİKLERİ Pomeroy:Tüp ortadan tutulur,bağlanır ve kesilir Irwing:Tubanın bir ucu uterusa,diğer uç mesosalpinkse gömülür Cooke:Tüp kesilir.Proximal uç lig.rotunduma gömülür Uchida:Uç kesiir.Proximal uç lig.latuma gömülür. Madlener:Loop içinde tüp yukarı kaldırılır.Önce ezilir,sonra bağlanır. Aldridge:Fimbria lig.latuma gömülür Fimbriektomi:Fimbrialar uzaklaştırılır. İrreversible metoddur

AÖ 89

AÖ 90

AÖ 91

AÖ 92

AÖ 93

AÖ 94 Dinlediğiniz için teşekkürler…………. Prof. Dr. Ata ÖNVURAL

AÖ 95

AÖ 96 HORMONAL OLMAYAN KONTRASEPSİYON Prof . Dr Ata ÖNVURAL

AÖ 97

AÖ 98

AÖ 99

AÖ 100

AÖ 101 Birçok kişi ,aile sayılarını uygun zaman aralıklarında planlamak amacıyla,bazıları da hastalıkları ve sağlık problemleri nedeniyle kontrasepsiyon yöntemler kullanırlar.

AÖ 102

AÖ 103 YÖNTEMLER I.ENGELLEYİCİ YÖNTEMLER A.ERKEĞE AİT NEDENLER Coitus İnterruptus Erkek kondomu B.KADINA AİT NEDENLER 1.İlaçsız mekanik bariyerler Temas sonrası yıkanma Vaginal diyafram Kadın kondomu Servikal kapak 2.İlaçlı mekanik bariyerler Laktasyonel amenore Spermisit preparatlar

AÖ 104 Coitus İnterruptus Ejekulasyon öncesi penisin vaginadan uzaklaştırılması ile sağlanır Kontrasepsiyon güvenliği erkeğin kontrolüne dayalı olan bir yöntemdir.Bütün yöntemlerden daha kötü sonuçlar verir

AÖ 105 KONDOM Kondom, temas esnasında ejekulatın kadın genital organı ile karşı karşıya gelmesini engelleyen bir çeşit bariyer yöntemdir.Latex ten yapılmış 0.3- 0.8 mm kalınlığında bakteri ve virüsleri geçirmeme özelliğine sahiptir.Bir kısmı koyun barsağından yapılmıştır Avantajları: Sexuel yolla geçen hastalıklardan (AIDS dahil) korur Yan etkisi yoktur Tıbbi supevisiona gerek kalmadan direkt kullanılır Oldukça ucuzdur

AÖ 106

AÖ 107 Dezavantajları Hissiyet kaybı vardır Sexuel aktı kesintiye uğratabilir Sürtünme nedeni ile rahatsızlık verir Lateks veya lubrikanlara karşı hassasiyet yaratabilir Geçici kondom gerektiren durumlar Erken post partum period Hormonal kontrasepsiyonun süt akımını kesmesi düşünülüyorsa Kontrasepsiyonun diğer yöntemlerini öğrenmesi zor hastalarda Dr veya kliniğe gitmede gecikme oluyorsa Vazektomidenn sonra semen spermsiz kalıncaya kadar

AÖ 108 Temas sonrası yıkama Su,sirke ve birçok hijyenik malzeme bu amaçla kullanılmaktadır. Ejekulasyondan 90 saniye sonra spermin servikal kanal içersine girdiği düşünülürse,yöntemin az güvenilir olduğu ortaya çıkar

AÖ 109 Laktasyonel amenore Emzirme GnRH ,FSH ve LH salgılanmasını azaltır.Aynı zamanda açığa çıkan beta endorfinler dopamin salgılanmasında azalmaya neden olarak PRL açığa çıkmasına neden olurlar.Bu da anovulasyon ve amenoreye neden olur.Bebek sadece anne sütü ile beslenecekse ,bebeğe ek olarak gıda ve su verilmeyecekse,post partum ilk 6 ay kontrasepsiyon sağlar .Başarı oranı %0.9-1.2 arasındadır

AÖ 110 Spermisid preparatlar Etkileri Sperm üzerine toksik etki yaparlar(Uzun zincir surfaktan olan Nonoxynol -9 maddesi) Servikal kanal içersinde mekanik bariyer oluştururlar.

AÖ 111 Preparatlar Krem Jel Aeresol köpük Eriyen suppositoire Köpüren tablet Köpüren suppositoire Çözünen film

AÖ 112 Dezavantajları %15 yıllık gebelik oranları vardır.Başarısızlık oranı yüksektir. Antibakteriyel özellikleri yeterli değildir Vaginal ilişkinin spontan kesilmesi Pis tir Genital irritasyon Avantajları Kullanımı kolaydır Kolay temin edilir Seyrek ilişki için uygundur STD ye karşı koruyucudur

AÖ 113 II.DOĞAL AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ Takvim metodu Vücut ısısı yöntemi Kombine ısı takvim metodu Servikal mukus Semptotermal metod

AÖ 114 Takvim metodu Normal ovulasyon :14 gün Erken ovulasyon : 14 – 2 = 12 gün Geç ovulasyon : 14 + 2 = 16 gün Ovulasyondan önce bırakılmış spermin yaşam süresi(48 h) : 12 -2 = 10 gün Post ovulatuar ovum yaşam süresi(24 h) : 16 + 1 = 17 gün Fertil period : 10-17 ci gün

AÖ 115 İlişki zamanı Bu bilginin uygulanmasını kolaylaştırmak için bir formül geliştirilmiştir.Sık uygulnan yöntem potansiyel fertil periodu hesaplamaktır. Son 6-12 siklusta en uzun ve en kısa menstrüel siklus tanımlanır. Potensiyel fertil periodun ilk günü,en kısa siklustan 20 çıkartılarak, Potansiyel fertil periodun son günü,en uzun siklustan 10 çıkartılarak hesap edilir. Mesela son 6-12 siklus boyunca mens 28-32 gün arasında değişiklik gösteriyorsa ; Potansiyel fertil periodun ilk günü 28-20=8,son günü 32-10= 22.Bu demektir ki potansiyel fertil periyod:8-22 ci günler arasındadır

AÖ 116 8-22.ci günler arasında cinsel perhiz önerilir. 28 günlük siklusta fertil veya güvenli olmayan fazın ilk günü 28-20=8, son günü 28-10=18.ci gündür. Dezavantajı:Bunun zayıf yanı metod,mens hikayesine dayanan bir öngörüye sahiptir.

AÖ 117 Vücut ısısı yöntemi Ovulasyonu takiben 24-36 saat sonra bazal vücut ısısı 0.3-0.4 derece çıkarak siklusun sonuna kadar bu seviyede seyreder. Bu yöntemin uygulandığı dönemde antipiretik ajanların kullanılması ve başka nedenlere bağlı ateş artışı,metodun güvenirliliğini ortadan kaldırır. Uzun ve anovulatuar siklus olanlarda metod başarısızdır

AÖ 118

AÖ 119 İlişki zamanlaması:3 gün ard arda vücut temperatürü yüksek kaldıktan hemen sonra ilişki olabilir. Dezavantajı: Metod,menstrüel siklusların kısa ve düzenli olduğu zaman kabul edilebilir,ancak uzun ve anovulatuar sikluslar problem yaratır. Bu metodu seçen kadın,vücut ısısı yükselmesinin olmamasını, anovulatuar siklusa mı bağlı olduğunu ,yoksa gecikmiş ovulasyona mı bağlı olduğunu bilemiyecektir. Menopoza yaklaşan ya da doğum sonrası kadınlar bu problemle sık karşılaşır.

AÖ 120 Kombine ısı ve takvim metodu Takvim metodu + Vücut ısısı yöntemi 100 kadın yılında 5 gebelik elde edilmiştir

AÖ 121 Servikal mukus (Billings metodu) Servikal mukusun siklik hormonların etkisi altında özellik değiştirmesi ve bu değişikliklerin kişi tarafından tespit edilmesi üzerine oluşturulmuş bir yöntemdir. Ovulasyondan 24-48 h önce mukus akışkan ve berrak (östrogen etkisi) Post ovulatuar mukus kalın ve koyu hal alır (PG etkisi) Kadın servikal mukusu para sayar hareketi ile değerlendirir.Ovulasyonun yaklaştığı dönemi tespit eder. İnfertil olan günlerde sexüel ilişki kurulabilir.

AÖ 122

AÖ 123 İlişkinin zamanlanması:Servikal mukusun değişimini inceleyerek mensin hemen arkasındaki kuru günde kadınlar sexüel ilişkiye girebilirler. Mukusun ilk belirtisi görüldüğünde ,yada kuru hissin kaybı ,ya da kağıt peçete veya pamukta mukusun varlığının hissedilmesi ilişki yasaklanmasının başladığına işaret eder. Kuru günler sırasında coitusun gün aşırıdan daha fazla olması önerilmez.Bazen semen kalıntısı nedeniyle ıslaklık mukus zannedilir veya semenin ıslaklığı mukus varlığını gizleyebilir.

AÖ 124 Avantaj ve dezavantajı:Avantajı,oldukça basit bir metod olup ekipman gerektirmez, Dezavantajı ,bazı kadınlar kendi genital organlarını hissetmekten hoşlanmazlar.

AÖ 125 Semptotermal metod Servikal mukus + Bazal vücut ısısı İlave olarak ovulasyon öncesi oluşan şişkinlik vulvar terleme,ovulasyon ağrısı (Mitellschmerz) ve çekilme kanaması gibi bulgular beraber değerlendirilerek ovulasyon günü tahminine gidilir.

AÖ 126 İlişkinin zmanlanması:Fertil periodun ilk günü şöyle belirlenir. Servikal mukusun gözümesi ve genital bölgede ıslaklık hissi En kısa siklustan 20 çıkartılması(6 siklusun kayıtlarına bakılarak) 1 ve 2 yi kombine kullanmak,ancak en erken olanı en güvenilir kabul etmek.O zaman fertil periodun ilk gününde sexüel ilişki yasağı başlar. Sexüel ilişkinin müsade edildiği post ovulatuar infertil fazın başlangıcı şöyle tespit edilir.

AÖ 127 Bazal vucut ısısı yükselmesinden sonraki 3.cü gün ,eğer mukus yok olduysa ya da fertil özelliğini kaybettiyse Peak mukus semptomundan sonraki 4.cü gün Dezavantajı:Sempto termal yöntem yalnız başına servikal mukus metoduna göre daha effektiftir.Ancak burada kadın daha fazla efor göstermelidir.

AÖ 128 Özet Doğal aile planlamasının avantajları Emniyetli İlişkide karışıklık yok Genel sağlık ve fertilite konusunda kişi bilinçlenir Partnerler arasında iyi bir kominikasyon sağlar. Dezavantajları Sexüel ilşkilerde kısıntı Mens günlerinin takip zorluğu İrregüler sikluslarda uyumsuzluk Başarısızlık oranlarının yüksek oluşu

AÖ 129 III.RAHİM İÇİ ARAÇLAR İlk RIA türkler, araplar : Çakıl taşı Ernst Grafenberg(1920) :Barsak halkası + Gümüş tel Tanrei Ota 1934-1936 :Au işlemeli Ag RIA 1962-1968 :Polietilen (Lippes–Loop ) 1967 Zipper :Bakırlı T spiral 1970s :Progestasert

AÖ 130

AÖ 131

AÖ 132 Etki mekanizmaları RIA spermin fallop tüplerine doğru hareketini engeller RIA ovum transportunu hızlandırarak fertilizasyonu engeller

AÖ 133 RIA türleri I.Katkısız inert RIA lar Lippes-Loop II.Ek madde içeren RIA lar Bakırlı olanlar:Cu T-200,Gravigard,Multiload Doğal PG içeren Progestasert LNG içeren Mirena

AÖ 134 Katkısız ve inert RIA lar Lippes Loop tipik örneği olup baryum sülfattan(BaSO4) yapılmıştır. Etki mekanizması uterin kavite içersinde yabancı cisim reaksiyonu oluşturmak şeklindedir Dismenore ve hipermenore etkileri fazladır.

AÖ 135

AÖ 136

AÖ 137

AÖ 138

AÖ 139 Bakırlı RIA T şeklinde olanlar polietilen maddesinden yapılmıştır. BaSO4 radyolojik olarak tespitini sağlar Cu tel,kollarda ve gövdede bulunur Vaginaya sarkan ince ip RIA varlığını kanıtlar Gyne-T,Gravigard, Multiload 250, Cu-7 En az 2 yıl kalabilir.Etkinliği 3-5 yıl sürebilir

AÖ 140

AÖ 141

AÖ 142

AÖ 143

AÖ 144 PG katkılı RIA T yapısı etilen vinil asetat polietilenden yapılmıştır Vertikal yapıdaki rezervuar 38 mg PG taşır ve günde 65 mikro gm doğal PG nu çevreye verir. LNG içeren Mirena tiplerinde 52 mg LNG taşır ve 15 mikro gm LNG i çevreye bırakır.

AÖ 145

AÖ 146 RIA kontrindikasyonları Pelvik inflamatuar hastalık Bilinen ya da şüphelenilen gebelik EUG anamnezi Tanısı konmuş kanama bozuklukları Genital malignite Konjenital anomali ve myomlar Akut servisit, vaginit Endometrial servikal polip Gonore öyküsü Anormal Pap smeari olanla STD riski fazla olanlar

AÖ 147 Diğer kontrendikasyonlar Anemi Nulliparite Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu Şiddetli primer dismenore Cu’lı RIA’lar için bakır allerjisi ve Wilson hastalığı Uterusun küçük olması

AÖ 148 RIA’ın avantajları Mükemmele yakın kontrasepsiyon sağlarlar Emziren anne tarafından rahatlıkla kullanılır Hormonal kontrasepsiyon için kontrendikasyon olanlarda kullanılır.

AÖ 149 PG lu RIA LARIN AVANTAJLARI Mirena dismenoreyi hafifletir ve uterin kanamalarda %40 azalma sağlar.Pelvik infeksiyonları azaltır. Perimenopozal dönemde hem kontrasepsiyon sağlar ve hem de anovulatuar sikluslara bağlı endometial hiperplaziyi önler Serum demirini yükseltirler

AÖ 150 RIA nın dezavantajları Kanama PG lu olanlarda amenore Akıntı Ekspulsiyon EUG PIH İçeri kaçması Perforasyon

AÖ 151 RIA uygulanması için hasta seçimi STD riski az olanlar Multipar olma 6 aydan fazla tek eşli cinsel yaşamı olanlar Uzun dönem geri dönüşümlü koruma isteyenler Çocuk sayısını tamamlamış,fakat kalıcı sterilizasyon istemeyenler

AÖ 152 Uygulama Siklus içersinde herhangi bir zaman uygulanabilir Gebeliği ekarte etmek için en iyi zaman mens esnasında takılmasıdır Mens esnasında takılanlarda enfeksiyon ve atılma oranları yüksektir. Koitustan sonra ilk 72 saat içinde takılabilir.

AÖ 153 RIA TAKILMASI Gerekli ise sedatif ve analjezikler uygulanır. Vaginaya spekulum konularak vagina ve serviks duvarları kontrol edilir. PAP smear ve Go için kültür alınır. Uterusun büyüklüğü ,şekli,pozisyonu ve mobilitesine bakılır.(bimanuel tuşe). Spekulum tekrar takılarak vagina ve serviks antiseptik solüsyonla silinir. Serviks tek dişliyle tutulup çekilir. Histerometri ile uterusun boyu ölçülür

AÖ 154 Takip Senelik pelvik muayene ve PAP smear Adet düzensizliği RIA ipi izlenmemesi,çok uzun veya kısa olması Pelvik abdominal ağrı Anormal vaginal akıntı ve koku RIA atılımı Gecikmiş adet veya gebelik şüphesi

AÖ 155 IV.CERRAHİ STERİLİZASYON 1.FALLOP BORULARINA ULAŞMA A.Abdominal yöntemler Mini laparatomi Laparatomi Laparaskopi B.Vaginal yol Colpotomi posterior Culdoskopie C.Trans servikal metod Histereskopi Körleme dağıtım sistemleri

AÖ 156 2.Tüplerin spermle ovumun birleşmesini önleyecek şekilde bloke edilmesi A.Ligasyon teknikleri Pomeroy,Irwing, Cooke,Uchida,Madlener, Fimbriektomi B.Oklüzyon teknikleri Elektrokoagülasyon Thermokoagülasyon Halka teknikleri

AÖ 157

AÖ 158 Mini laparatomi Pubik bölgenin hemen üst kısmında 3 cm kadar transfers kesi yapılır.Dr fallop tüplerini açılmış kesi yerine getirmek için ,servikse konmuş bir guide yardımı ile uterusu hareket ettirerek gerçekleştirir.Dr kendi parmağı ile veya kanca yardımı ile tubayı dışarı alır.Dikme ,kesme ,halka ,klips ,elektro-koagülasyon metodlarından birini uygular.Şişmanlarda ,Tüplerde zedelenme olmuş veya infeksiyon geçirmişse ,PIH a bağlı olarak tüp mobilitesinin kaybolduğu durumlatda zorlanılabilir

AÖ 159

AÖ 160 Laparatomi Açılan mini iniszyon yerinin genişletilmesi,gerken durmlarda kullanılır Laparaskopi Preoperatif olarak mesane boşaltılır. Hastaya semilitotomi pozisyonu verilir Uterin kaviteye elevatör yerleştirilir Pnömoperitoine yapılır Tek veya çift yerden girilir Masraflı ve özel aletler gerektiren bir metoddur.

AÖ 161

AÖ 162

AÖ 163

AÖ 164 Kolpotomi Kuldoskopi Hasta diz-dirsek pozisyonuna alınır Lokal anestezi veya ağır sedasyon altında yapılabilir İnsizyonun iyleşmesi için 4 hafta geçmelidir Transservikal metod Serviks içersinden geçilerek tüplerin oklüzyona uğratılması işlemidir a:Histereskopi:Dextran veya %5 dekstrose ile kavite doldurulup ostiumlar görünür hale getirilir,sonra tubalar e.koter ile oklüze edilir b.Körleme dağıtım sistemleri:Servikal yoldan kanül yardımı ile Quinacrin,Metlcyanocrylate veya fenol bazlı oklüzif ajanlar verilebilir.Fibrozis yaparlar.

AÖ 165

AÖ 166

AÖ 167 LİGASYON TEKNİKLERİ Pomeroy:Tüp ortadan tutulur,bağlanır ve kesilir Irwing:Tubanın bir ucu uterusa,diğer uç mesosalpinkse gömülür Cooke:Tüp kesilir.Proximal uç lig.rotunduma gömülür Uchida:Uç kesiir.Proximal uç lig.latuma gömülür. Madlener:Loop içinde tüp yukarı kaldırılır.Önce ezilir,sonra bağlanır. Aldridge:Fimbria lig.latuma gömülür Fimbriektomi:Fimbrialar uzaklaştırılır. İrreversible metoddur

AÖ 168

AÖ 169 OKLÜZYON TEKNİKLERİ Eektro-koagülasyon:Unipolar koagülasyon ve Laparaskopi kullanılır.Fallop tüpleri %20-50 zarara uğrar.Barsağı yakma tehlikesi vardırBu nedenle bipolar koter kullanılır.Tübün 3-6 cm’lik kısmı tahrip olur Termo-koagülasyon:Elektrikle değil ısı ile koagüle etmektir.Kullanılmaz. HALKA TEKNİKLERİ : Tubal ring (Yoon halkası) Klips: *Yaylı(plastik) *Fleschie :Dışı titanyum,içi silastiktir.Post partum dönemde ödemli tubalara uyum gösterir . Klipsler tubal uzunluğu korurlar ve geri dönüşüm kolaydır

AÖ 170

AÖ 171

AÖ 172 Tubal okluzyon metodları Surgical Electrical Mechanical Chemical Pomeroy E.Koagul. Rings Sclerosing ag Irwing * Unipolar Clips Adhezyon Uchida *Bipolar Fleschie Fimbriect Therm.koag Yaylı Aldridge Hangi metodu seçmeli: Fallop tüplerine yaklaşımda cerrahın eğitimi Eldeki imkanlar Metodun avantaj ve dezavantajlarına bakılarak karar verilir.

AÖ 173

AÖ 174 Cerrahi kontrasepsiyonun geri dönüşümü Bir hastalık veya kaza sonucu,çocuklardan bir veya birkaçını kaybetme Yeni bir evlilikte yeni eşinden çocuk isteme Cerrahi işlemde: İnflamatuar hasara bağlı olarak bloke olmuş tubaların lümenlerini yeniden oluşturmaya yönelik operasyonların başarı şansı düşüktür. Elektriksel metodlar tubada büyük bir segmenti zedelediği için geri dönüşüm zordur. Pomeroy yaklaşık 3 cm.lik segmenti çıkarır ve geri dönüşüm daha az zordur. Klipsler tubaya 1 cm veya daha az hasar verdikleri için geri dönüşümü en kolay metoddur

AÖ 175 GEBELİK NEDENLERİ Kadın yöntemin uygulandığı sırada gebedir Cerrahi hata nedeniyle başka doku tüp zannedilir Alet yetersizliği: *Tüpler kalınsa klipler kayar *Biftec steak sendromu Tubanın uçları tekrar birleşebilir Tüpte fistül gelişebilir.Bu da sperm ve ovumun geçişini sağlayabilir.

AÖ 176 TIBBİ ENDİKASYONLAR Psikiyatrik nedenler: Psikolojik testler ile mental yaşı 6 yaşın altında kalan bireylere,yaşlı veya adolesan olsalar bile,kendilerine ve doğuracakları çocuklara bakamayacakları için sterilizasyon endikedir. Orta derecede zeka geriliği olan bir çift ,çocuk sahibi olmadan sterilize edilememektedir. Kronik ve tekrarlayan şekilde ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınlar , özellikle multipar olduklarında sterilizasyon için adaydırlar.

AÖ 177 Jineko-Obstetrik endikasyonlar Çok doğum yapmış,ailesini tamamlamış ve bu nedenle prolapsus operasyonu olmuş veya çeşitli nedenlerle sisto-rektosel operasyonu geçirmişlerde 3 veya daha fazla sezeryan operasyonu geçirmişlerde Grand multiparlarda Abortus indikasyonu almış annenin ağır sistem hastalıkları olanlarda:kronik kardiak, renal ve pulmoner hastalıklarda

AÖ 178 Fetal defekt oluşma ihtimali Şiddetli izo-immünizasyon Konjenital malformasyon ve eksiklikler Daha önceki doğumlarda SSS mi anomalili bebek doğuranlarda Sosyo ekonomik nedenler Multiparite * Eğitim * Beslenme * Bakım * Sağlık hizmetleri Yetersiz olacaksa Kalıtsal hastalıklar Hungtigton koreası ,Tay-Sach hst ,Hemofili ,Mongolizm ,Marfan sendromu ,Wilson hastalığı.

AÖ 179 Dinlediğiniz için teşekkürler…………. Prof. Dr. Ata ÖNVURAL