Антитромботическая терапия нерешенные вопросы Гусев ВВ 18 10

Антитромботическая терапия: нерешенные вопросы Гусев ВВ 18. 10. 2016

ОНМК Инсульт ТИА Клинический синдром, возникающий в результате ишемии или геморрагии и характеризующийся остро возникшим общемозговым и (или) очаговым дефицитом. • 24 часа • Соотносится с определенным бассейном

Классификации и формулировка диагноза

КРИТЕРИИ TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 1) Атеросклероз крупных артерий (атеротромботический): 45– 50 % 2) Кардиоэмболия: 20 -30% 3) Лакунарный (окклюзия артерий мелкого калибра): 10 -20 % 4) Инсульт другой уточненной этиологии 5) Инсульт неуточненной этиологии: - 2 или более причины - причина не выявлена Stroke. 1993; 24: 35 -41

• Первичная профилактика (антитромбоцитарная, антикоагулянтная) • Реперфузионная терапия (фибринолитическая) • Профилактика сопутствующих осложнений (антитромбоцитарная, антикоагулянтная, фибринолитическая) • Вторичная профилактика (антитромбоцитарная, антикоагулянтная) Инсульт: до, во время и после: цели антитромботической терапии

Рекомендации • ECS 2012 - 2015 • European Stroke Organisation (ESO) 2008…-2015 • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2012 - 2015 • ASA-AHA 2012 -2013 -2015 • EHRA (2013) • Национальные рекомендации (ВНОК) 2012 • Российские рекомендации по инсульту Препараты • • • Аспирин Клопидогрель Дипиридамол Варфарин Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) Вне TOAST • Пентоксифиллин Порядки (как? )- № 928 Стандарты (что? )- № 513 http: //www. rosminzdrav. ru

До инсульта (первичная профилактика) • Аспирин • Варфарин • Ривароксабан • Дипиридамол • Клопидогрель После инсульта (вторичная профилактика) • Аспирин • Клопидогрель • Варфарин • Ривароксабан • Дипиридамол

Про аспирин: • Кишечнорастворимая оболочка? • Магний? • Гастропротекторы?

Про дозы аспирина • ? ? ? ? • ¼ ? • 50? 100? 325? • 1 мг на 1 кг массы тела

Про логику • Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием антитромботической терапии (Класс I, уровень А). • Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия, должны получать антитромбоцитарную терапию (Класс I, уровень А). • Рекомендуется назначение комбинации аспирина и дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы возможно использование аспирина или трифлюзала (Класс I, уровень А). Когда начинать? - СРАЗУ!!!

Про доказательства • Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-0 -образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (Класс I, уровень А).

Про здравый смысл • У пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов, необходима повторная оценка патофизиологических механизмов и факторов риска инсульта (Класс IV, GCP). По крайней мере, комбинация препаратов (аспирин + дипиридамол)

Варфарин: Почему да? ASA/AHA 2006 ESO (MHO 2, 0 -3, 0) Пациенты после ИИ или ТИА • МА, ФП, кардиоэмболический инсульт • Пожилой возраст- не противопоказание • • Почему нет? (III, C) • Приверженность терапии • Частые падения • Эпилепсия • ЖК кровотечения • Россия: малая доступность лабораторного контроля

Варфарин: о чем помним? Что нового? Подбор дозы • МНО! • 2, 0 -3, 0 • www. varfarin. ru • Дабигатран (Прадакса) • Ривароксабан (Ксарелто) • Апиксабан (Эликвис)

Про Россию и пациентов • При отказе от приема антикоагулянтов • При невозможности назначить антикоагулянт • Аспирин

Про деньги: ЧТО? КОМУ? • Коагулограмма • ОНМК ! • МНО • ТИА !! • Тромбоэластограмма • Другие риски • ЭКГ • УЗ сосудов • Эмбологенный мониторинг • Полиморфизмы генов системы коагуляции

Про пентоксифиллин: «другие уточненные» «криптогенные» • Тромбофилии • Индивидуальная чувствительность • По данным аггрегатограммы

Почему да? • Большое количество исследований • Практически все национальные рекомендации • Просто и привычно Сколько? 75 -325 мг/сут Мужчинам и женщинам старше 45 лет? При асимптомном стенозе ВСА (>50%)- IIБ У пациентов с неклапанной МА моложе 65 лет • У пациентов с МА, не имеющих возможность принимать антикоагулянт • • • AITIA, 1978 г, 319 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 30% (Stroke 8, 301 – 318, 1978; Stroke 9, 309 – 318, 1978), • CCS, 1978 г, 863 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 31% (N Engl J Med 299, 53 – 59, 1978), • AICLA, 1983 г, 808 б-х, снижение риска инсульта и смерти на 29% (Stroke 14, 5 – 14, 1983; Presse Med Почему нет? • Предшествующий прием аспирина (Резистентность? Не принимали? Неадекватная доза? ) • Индивидуальная непереносимость • Риск осложнений (подходы к гастропротекции) • Прием совместно с НПВС • Особенности гемостаза ( «липкие тромбоциты» ) Аспирин для вторичной профилактики:

Про сроки: На примере аспирина: • На всю жизнь? • С возможностью пересмотра терапии? ? ? • Нет данных

Итак, … • Аспирин (1 мг на кг массы) - по прежнему препарат выбора (первичная и вторичная профилактика) • Альтернатива- клопидогрель (75 мг) и сочетание аспирина с дипиридамолом (во вторичной профилактике) • Существуют дополнительные показания к применению дипиридамола в качестве монотерапии (25 - 400 мг) • Существуют четкие показания к применению варфарина (МНО 2, 0 - 3, 0) • Появились препараты (ривароксабан (20 мг), которые при наличии показаний могут являться альтернативой варфарину • Возможны причины для использования дополнительной антиагрегантной терапии (пентоксифиллин) • Несмотря на многочисленные протоколы, программа профилактики инсульта должна быть максимально индивидуализирована

90% наших забот связаны с событиями, которые никогда не произойдут. М. Тетчер

Спасибо за внимание! В. В. Гусев, к. м. н. , заведующий неврологическим отделением МАУ ЦГКБ № 23 Г. Екатеринбург (343)2073634