Антимикробные препараты Лекарственные средства природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и простейших) (Химиотерапевтические средства для лечения инфекционных заболеваний)
Термин «ИНФЕКЦИЯ» (инфекционный процесс) n используют для описания всех процессов приобретения нового микроорганизма и размножения его в организме хозяина Варианты течения инфекционного процесса: Ø Комменсализм Ø Симбиоз Ø Инфекционная болезнь Ø Персистенция Ø Колонизация
Открытие пенициллина В 1928 г в Оксфорде Александр Флеминг открыл тормозящее влияние культуры плесневых грибов Penicillini notatum на бактериальную флору. n Ø Первое использование в клинике состоялось 12 февраля 1941 г. Говард Флори Эрнст Чейн Нобелевская премия А. Флемингу, Г. Флори и Э. Чейну присуждена в 1945 г
В СССР в 1942 году микробиолог З. В. Ермольева создала препарат пенициллинкрустозин из штамма Penicillini Crustosum
n n В 1943 г. S. A. Waksman впервые предложил термин «антибиотики» . Он получил из Streptomyces grisens стрептомицин первый антибиотик, эффективный при лечении туберкулеза. Нобелевская премия присуждена в 1952 г.
Уникальность антибиотиков n Антибиотики воздействуют не на организм человека, а на находящиеся в нем микроорганизмы n Противомикробная активность со временем снижается вследствие развития вторичной резистентности (лекарственной устойчивости)
Риск селекции резистентных штаммов Неоправданное назначение АБ n Прерывание курса лечения n Неправильный режим дозирования n Предшествующая антибиотикотерапия n Применение АБ в сельском хозяйстве n ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ По данным опроса, проведённого в 2011 году Всероссийским центром изучения общественного мнения(ВЦИОМ ), 46 % россиян считают, что антибиотики убивают вирусы так же хорошо, ]. каки бактерии
Механизмы формирования вторичной резистентности: Изменение проницаемости клеточной стенки n Продукция бета-лактамаз (разработаны соединения ингибиторы бета-лактамаз: n клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) n n Трансформация в L-форму (потеря клеточной стенки) Формирование эффлюкса (способности выводить проникшее противомикробное ЛС)
Биопленка -это хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов John William Сosterton В 1978 году ввел термин «биопленка» n n n бактерии в биопленках могут обмениваться плазмидами резистентности (передача резистентности от вида к виду) бактерии в биопленке не поддаются воздействию иммунной системы хозяин. биопленки могут снижать чувствительность бактерий к антимикробным агентам биопленки с гр « -» бактериями могут продуцировать эндотоксин, приводящий к инфекционно-токсическому шоку отслоение биопленок в кровотоке или мочевыводящем тракте может приводить к формированию эмболов
Биоплёнка P. аeruginosa : от прикрепления до дисперсии Жизненный цикл биопленки: 1. Прикрепление бактерии к поверхности 2 -4. Рост колонии, продукция межклеточного матри формирование биопленки 5. Выход свободных бактерий из колонии.
Биопленка полости рта -
Микроорганизмы, часто образующие биопленки в медицинской практике Микроорганизм Медицинское оборудование Staphylococci Coagulase-neg. Искусственный бедренный протез Искусственный голосовой протез Центральный венозный катетер Внутримочеточниковые устройства Протезированный клапан сердца Мочевой катетер Искусственный бедренный протез Центральный венозный катетер Внутримочеточниковые устройства Протезированный клапан сердца Мочевой катетер Центральный венозный катетер Мочевой катетер Искусственный бедренный протез Центральный венозный катетер Внутримочеточниковые устройства Протезированный клапан сердца Enterococcus spp. Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus
Классификация антибиотиков По характеру антибактериального действия По точке приложения По особенностям фармакодинамики: § доза § время По химической структуре По спектру антимикробной активности
Классификация антибиотиков по характеру действия: бактерицидные (вызывают гибель микроорганизмов ): бета-лактамные АБ, аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксины и т. д. бактериостатические (угнетают деление микроорганизм макролиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды) линкозамиды NB! Некоторые бактериостатические препараты с увеличением концентрации приобретают бактерицидные свойства
Классификация антибиотиков по точке приложения (мишени в бактериальной клетке):
Классификация антимикробных препаратов по механизму действия
Классификация антибактериальных препаратов по преимущественной активности § § § Антибактериальные Противотуберкулезные Противопротозойные Противогрибковые Противоопухолевые
Классификация антибактериальных препаратов по химической структуре Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы) Макролиды Хинолоны/Фторхинолоны Нитроимидазолы Линкозамиды Тетрациклины Аминогликозиды Гликопептиды Оксазолидиноны Полимиксины Сульфаниламиды, Ко-тримоксазол Нитрофураны
БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ n n n Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы Ингибиторы бета-лактамаз
Комбинированные препараты (ингибиторзащищенные бета-лактамы) n n n Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) Ампициллин/сульбактам (Амписид) Тикарциллин/ клавуланат (Тиментин) Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин) Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ БЕТА-ЛАКТАМОВ Пенициллинсвязывающие белки (ПСВ) Антибиотик связывается с ПСВ, нарушая синтез клеточной стенки Клеточная стенка разрушается, и бактерия погибает
К бета-лактамам устойчивы: n n n Риккетсии Хламидии Легионеллы микоплазмы Бруцеллы MRSA
Бета-лактамные АБ n Пенициллины n n n Природные: n бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин n депо-пенициллины: прокаинпенициллин, бензатинпенициллин Полусинтетические: n антистафилококковые (оксациллин) n расширенного спектра действия: аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) Антисинегнойные : n Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) n Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин)
Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина Критерии Ампициллин Амоксициллин Активность против: Пневмококков Сальмонелл Шигелл H. pylory +++++ + +++ Пути введения Внутрь, в/м, в/в Биодоступность приеме внутрь 40 % 90 % Влияние пищи на биодоступность ↓ в 2 раза Не влияет Уровень в мокроте Низкий Высокий Уровень в моче Низкий Высокий
Общие свойства цефалоспоринов: n n n n Широкий спектр активности Мощное бактерицидное действие Устойчивость к бета-лактамазам S. aureus Хорошо сочетаются с другими АМП, в частности имеют синергизм с аминогликозидами Низкая токсичность и хорошая переносимость, в том числе в максимальных дозах Чувствительность к БЛРС Отсутствие активности против энтерококков, листерий
Цефалоспорины 1 поколение (цефазолин, цефалексин, цефадроксил, ) n 2 поколение (цефаклор, цефуроксим аксетил) n 3 поколение ( цефтриаксон , цефотаксим цефиксим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), цефтибутен n 4 поколение (цефепим) n 5 поколение (анти MRSA-активность) – цефтобипрол, цефтаролин n
Пероральные I поколение цефалоспорины II поколение IV поколение Цефалексин Цефуроксим аксетил Цефиксим Цефадроксил Цефаклор Цефтибутен
Карбапенемы Имипенем n Меропенем n Эртапенем n Дорипенем n
Классификация хинолонов. I поколение – нефторированные. II поколение – «грамотрицательные» . III поколение – «респираторные» IV поколение – «респираторные» + «антианаэробные» (моксифлоксацин).
Хинолоны/фторхинолоны 1 поколение (нефторированные) Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота 2 поколение (фторированные) Ломефлоксацин(Ломфлокс) Норфлоксацин (Нолицин) Офлоксацин (Таривид) Ципрофлоксацин (Ципробай) Пефлоксацин (Абактал) 3 поколение Левофлоксацин (Таваник) Спарфлоксацин (Респара) 4 поколение Моксифлоксацин (Авелокс) Гемифлоксацин (Фактив) Гатифлоксацин (Зарквин)
Фторхинолоны Широкий спектр действия Активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам Большой объем распределения Высокие концентрации в органах и тканях Проникают внутрь клеток
Макролиды Содержат молекуле макроциклическое лактонное кольцо в , связанное с одним или несколькими углеводными остаткам Клинически значимая природная активность макролидов Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma/Ureaplasma Helicobacter pylori респираторные инфекции урогенитальные инфекции язва желудка и 12 -п. кишки
Общие свойства макролидов n n n преимущественно бактериостатическое действие активность в отношении грамм+ кокков и внутриклеточных возбудителей высокая концентрация в тканях (на порядок выше плазменной) отсутствие перекрестной аллергии с бета-лактамами низкая токсичность иммуномодулирующее и противовоспалительное действие
Макролиды обладают постантибиотическим эффектом (Стойкое подавление роста бактерий после ограниченного воз на них антимикробных средств) микроорганизмы становятся более чувствительными к повреждающему действию лейкоцитов Создаются благоприятные условия для фагоцитоза и реализации специфических иммунных реакций Более быстрая элиминация возбудителя
Нежелательные явления n n n возможны диспепсические расстройства гепатотоксичность (чаще при использовании эритромицина, реже применении спирамицина и джозамицина) аллергические реакции (сыпь, крапивница) – редко удлинение интервала QT Кларитромицин может изменять вкусовые ощущения
Оксазолидиноны Линезолид (Зивокс) § Преимущественно бактериостатическое действие; § Нет перекрестной резистентности с другими антибиотиками; § Применяется для терапии инфекций, вызванных полирезистентными грам + кокками, особенно § MRSA, § MRSE § Enterococcus spp. § VRE § S. pneumoniae , Линезолид НЕ действует на Грам «-» микроорганизмы По сравнению с ванкомицином: Ø меньший риск нефротоксического эффекта Ø наличие формы приема внутрь для Может развиваться обратимая анемия и/или тромбоцитопения
Глицилциклины (Тигециклин (Тигацил) Структурно сходен с тетрациклинами Преимущественно бактериостатическое действие Нет перекрестной резистентности с другими антибиотиками Спектр активности n n n n MRSA, VRE, энтеробактерий, продуцирующих беталактамазы расширенного спектра, большинство видов Acinetobacter spp. ; внутриклеточные бактерии, анаэробы Не обладает антисинегнойной активностью !
Линкозамиды бактериостатическое действие § узкий спектр антимикробной активности § остеотропность § возможна перекрестная резистентность с макролидами (за счет близкого расположения мишеней действия макролидов, м кетолидов и линкозамидов на 50 S субъединице рибосом) §
Сравнительная характеристика линкомицина и клиндамицина Критерии Линкомицин Клиндамицин ++ ++ +++ - + Пути введения Внутрь, в/м, в/в Биодоступность приеме внутрь 30 -40 % 90 % Влияние пищи на биодоступность ↓ в 2 раза Не влияет Активность против: стрептококков пневмококков Стафилококков, в том числе PRSA (кроме MRSA) неспорообразующих анаэробов Простейших: токсоплазм, пневмоцист, P. falciparum.
Группа аминогликозидов I поколение III поколение Стрептомицин Гентамицин Амикацин Неомицин Тобрамицин Канамицин Нетилмицин
Особенности аминогликозидов n n n более мощное, чем у бета-лактамов, бактерицидное действие против грамотрицательной аэробной флоры антибактериальный эффект связан с нарушением синтеза белка на рибосомах. концентрационно – зависимые препараты: чем выше концентрация, тем мощнее антибактериальный эффект. синергизм с бета-лактамами ото- и нефротоксичность редко вызывают аллергические реакции
Хлорамфеникол Показания применению: к n n n n n Бактериальный менингит Абсцесс мозга Генерализованные формы сальмонеллезов Брюшной тиф Риккетсиозы: Ку-лихорадка, пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф Интраабдоминальные инфекции Инфекции органов малого таза Газовая гангрена Чума Хлорамфеникол рассматривается как препарат II ряда
Нежелательные реакции n Гематотоксические реакции: обратимые (дозозависимые): ретикулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, лейкопения Ø необратимые : апластическая анемия ( у детей Ø возможно сочетание с миелобластным лейкозом) Ø n «Серый синдром» новорожденных: рвота, вздутие живота, дыхательные расстройства, цианоз, коллапс, гипотермия, ацидоз n Нервная система: спутанность сознания, головная боль, периферические полинейропатии, нарушения психики; при длительном применении неврит зрительного нерва с угрозой потери зрения. ЖКТ: глоссит, стоматит, боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. n
Антибактериальные препараты, запрещенные при беременности: n n n Тетрациклины – нарушение минерализации , гепатотоксичность. Фторхинолоны – повреждают суставы плода в исследованиях на животных. Кларитромицин (клацид, фромилид, клабакс) , а также мидекамицин, рокситромицин (макропен, рулид)– есть данные о токсическом действии на плод у животных. n n Аминогликозиды - нефро- и ототоксичнрость Фуразидин (фурамаг, фурагин), нифуроксазид (эрсефурил, энтерофурил) – потенциально вредное действие. n Хлорамфеникол (левомицетин, синтомицин, олазоль) – быстро проходит через плаценту в высоких концентрациях. Угнетает костный мозг плода и нарушает деление клеток крови, особенно на поздних сроках беременности. n Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим, гросептол) Триметоприм – активный антагонист фолиевой кислоты (антивитамин), что повышает риск врожденных уродств, пороков сердца, замедляет рост плода. n Метронидазол (клион, трихопол, метрогил, флагил) – запрещен в 1 триместре, может вызывать дефекты головного мозга, конечностей и гениталий у плода.
Антибиотики, применение которых допустимо в определенные сроки беременности n n Азитромицин (сумамед) – применяется только в случае крайней необходимости, например, при хламидийной инфекции у беременных. Нитрофурантоин (фурадонин) – возможно применение только во 2 триместре ( в 1 и 3 - запрещен. Метронидазол (клион, трихопол и др. ) – допустимо применение во 2 и 3 триместре (в 1 – запрещен) при отсутствии более безопасной альтернативы.
Антибиотики, безопасные при беременности n n n Пенициллин и его аналоги - (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин) Цефалоспорины Некоторые макролиды - (эритромицин, джозамицин (вильпрафен) и спирамицин (ровамицин) Проходят через плаценту в низких концентрациях. Отрицательного влияния на плод не выявлено.
Антибактериальные препараты, особо опасные для детей n Левомицетин (апластическая анемия) n Тетрациклины (нарушение формирования зубной эмали) n Фторхинолоны (в эксперименте – нарушение формирования суставных хрящей у животных)
Нарушение толерантности к алкоголю вызывают: n Ø Ø n § § § нитроимидазолы: метронидазол тинидазол цефалоспорины II–III поколений: цефамандол, цефоперазон, цефотетан, моксалактам (латамоксеф), цефметазол, цефменоксим хлорамфеникол кетоконазол Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим)
Клинические проявления нарушения толерантности к алкоголю применении антибиотиков дисульфирамподобные реакции: n n n n тошнота рвота головокружение головная боль тремор гипотензия потливость покраснение лица
Рациональная фармакотерапия n n n Рациональное применение лекарств – больные должны получать лекарственные средства, соответствующие их клинической ситуации, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости как для них, так и для общества. ВОЗ
пневмонии внебольничные нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные )
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ n Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2006
Особенности пневмоний различной этиологии n n Особенности клинической картины Рентгенологические данные Эпидемиологические особенности Факторы риска
Нетяжелая ВП у пациентов < 60 лет без сопутствующих заболеваний n Вероятные возбудители: Streptococcus pneumoniae – 20 – 60% n Mycoplasma pneumoniae – 1 – 6% n Chlamydia pneumoniae – 3 – 10% n Haemophilus influenzae 2 – 15% n
Нетяжелая ВП у пациентов ≥ 60 лет, и/или с сопутствующей патологией n Вероятные возбудители: Streptococcus pneumoniae n Haemophilus influenzae n Staphylococcus aureus n Enterobacteriaceae n
Этиология тяжелой внебольничной пневмонии n n n S. pneumoniae Грамотрицательные возбудители семейства Enterobacteriaceae P. aeruginosa S. aureus Атипичные возбудители
Пневмококковая пневмония n n n n n Острое начало Лихорадка Плевральные боли «Ржавая» мокрота herpes labialis (30%) Физикальные симптомы уплотнения легочной ткани Долевое поражение Часто возникает парапневмонический плеврит Редко абсцедирование «Круглые» пневмонии (рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях
Микоплазменная пневмония n n n Осенне-зимний период Постепенное начало Катаральные симптомы Внелегочные поражения (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитическая анемии) Рентгенологически - усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Благоприятное течение
Особенности хламидийной пневмонии n n n Часто бессимптомное носительство Возможна ассоциация с пневмококком Симптоматика сходна с микоплазменной (лихорадка, малопродуктивный кашель, головная боль)
Легионеллез n В июле 1976 года в Филадельфии на 49 съезде "Американского легиона" из 4000 заболел 221 человек, скончалось – 34 n Legionella была выделена Дж. Мак-Дейдом и С. Шепардом в 1977 году
Легионеллезная пневмония n n n n ФР - земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, кондиционеры, иммунодефицитные состояния Острое начало Тяжелое течение Относительная брадикардия Внелегочные поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия) Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота Деструкции легочной ткани - редко.
Staphylococcus. spp Стафилококк – первый микроорганизм, распространение приобретенной резистентности которого привело к резкому снижению эффективности традиционной терапии пенициллинами
Стафилококковая пневмония n n n n Часто после перенесенного гриппа ФР - алкоголизм, старческий возраст Острое начало Выраженная интоксикация Рентгенологически - полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция) Гнойный плеврит, пиоторакс Развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).
С практической точки зрения все стафилококки следует делить на 2 большие группы: n n n Чувствительные к оксациллину (метициллину). Использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин), любой цефалоспорин (особенно цефазолин) и ингибиторы бета-лактамаз Резистентные к оксациллину (метициллину) - MRSA. Препараты выбора независимо от антибиотикограммы! – гликопептиды (ванкомицин), даптомицин, цефалоспорины V поколения При наличии. VRSA и VRE - линезолид (Зивокс) и наличии тигециклин (Тигацил)
Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией ФР: n n n алкоголизм судорожные припадки инфаркт мозга послеоперационный период наличие назогастрального зонда нарушения глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др. ) Ренгенологически локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.
Пневмонии, вызванные кишечной палочкой ФР – пожилой возраст, сахарный диабет, n хронический пиелонефрит, эпицистостома, n сенильная деменция n пациенты интернатов для престарелых Локализация – в нижних долях Часто - развитие эмпиемы плевры n
Возбудители ВБП при определенных клинических ситуациях Алкоголизм – пневмококки, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза n ХОБЛ – пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, «Г-» палочки n Курение – гемофильные палочки, моракселла n Сахарный диабет – пневмококки, золотистый стафилококк n Обитатели домов престарелых - пневмококки, Enterobacteriaceae, гемофильная палочка, S. aureus, C. рneumoniae, анаэробы n Несанированная полость рта – анаэробы n Эпидемия гриппа – вирус гриппа, пневмококки, S. aureus, пиогенные стрептококки, гемофильная палочка n
Возбудители ВБП при определенных клинических ситуациях n n n Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз - P. aeruginosa, P. cepacia, S. aureus в/в наркоманы - стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза Локальная бронхообструкция (рак легкого) – анаэробы Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды - легионелла Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллектитве – микоплазма, хламидия и пневмококк
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АМП ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ β-Лактамы Макролиды «Респираторные» фторхинолоны
АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат ± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин **- моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин
АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиля β-Лактам (в/в*) ± макролид или Новый фторхинолон (в/в*) (моксифлоксацин, левофлоксацин) Отделение интенсивной терапии β-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин)+ цефалоспорин III (цефтриаксон, цефотаксим)
Выбор АБП при ВБП Госпитализированные пациенты с пневмонией нетяжелого течения n n ко-амоксиклав 1, 2 г. 3 раза в сутки в/в, или ампициллин 1 – 2 г. 4 раза в сутки в/м или в/в; цефотаксим 1 – 2 г. 3 раза в сутки в/в, или в/м цефтриаксон 1 - 2 г. 1 раз в сутки в/в n Альтернативные АБП : респираторные фторхинолоны левофлоксацин 0, 5 г. 1 раз в сутки в/в n моксифлоксацин 0, 4 г. 1 раз с сутки в/в)
ступенчатая терапия При тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2 -4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральные антибиотики до завершения полного курса терапии АБП, используемые для ступенчатой терапии: Ø амоксициллин/ клавуланат, Ø ампициллин/сульбактам, Ø левофлоксацин, Ø моксифлоксацин, Ø кларитромицин, Ø азитромицин, Ø линезолид, Ø клиндамицин.
Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольниной пневмонии Антибиотик Комментарии Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных возбудителей» Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) Ко-тримоксазол Высокое распространение в РФ резистентных штаммов Доксициклин Высокое распространение в РФ резистентных штаммов Ципрофлоксацин, офлоксацин Низкая активность в отношении S. рneumоniae, M. рneumоniae Цефазолин Низкая активность в отношении S. pneumоniae, отсутствие активности в отношении H. influenzae Проф. Синопальников А. И. , 2010
Нозокомиальная пневмония: определение l. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или бронхиальная секреция, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар
Классификация нозокомиальной пневмонии (НП) Ранняя НП – развившаяся в течение первых 4 дней с момента госпитализации • Характерны определенные возбудители, чувствительные к традиционно используемым АБ • Более благоприятный прогноз Поздняя НП – развившаяся не ранее 5 дня госпитализации • Характерен более высокий риск полирезистентных возбудителей • Менее благоприятный прогноз Национальные рекомендации…, 2014
Этиология НП n «Ранние» (<5 дней) n n S. pneumonia Staphylococcus spp. H. influence Пациенты с ФР n n n S. pneumonia Staphylococcus aureus MSSA Enterobacteriaceae n «Поздние» (>5 дней) n n n Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Staphylococcus aureus MRSA Грибы, вирусы, легионеллы
ФР наличия мультирезистентных возбудителей НП n n n Стационарное лечение и/или АБТ в предшествующие 3 месяца Пациенты домов престарелых, инвалидов Социально дезадаптированные пациенты Онкологические больные Гематологические заболевания ВИЧ – инфицированные Иммунодефицитные состояния Терапия ГКС, цитостатиками, лучевая терапия Инфузионная терапия в домашних условиях Программный диализ Уход за ранами в домашних условиях Контакт с людьми, инфицированными мультирезистентными возбудителями
Ранняя НКП у пациентов без ФР полирезистентных возбудителей n n n Цефалоспорины n Цефтриаксон - 1, 0 – 2, 0 г. 1 раз в сутки n Цефотаксим - 1, 0 – 2, 0 г. 3 раза в сутки Респираторные фторхинолоны n Левофлоксацин - 500 – 750 мг 1 раз в сутки n Моксифлоксацин - 400 мг 1 раз в сутки Карбапенемы n Эртапенем - 1, 0 г 1 раз в сутки
Поздняя НКП с факторами риска МРВ Меропенем, имипенем, дорипенем или Цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или Цефепим, цефтазидим + (при наличии факторов риска MRSA) Линезолид, ванкомицин, даптомицин, цефалоспорины V поколения, тигециклин
Антисинегнойной активностью обладают: n n n некоторые из цефалоспоринов III и IV поколения (цефоперазон, цефтазидим, цефепим) монобактамы (азтреонам) карбапенемы с антисинегнойной активностью: меропенем, имипенем, дорипенем (все, кроме эртапенема) фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (амикацин) n антисинегнойные пенициллины: (карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин)
Нежелательные явления антимикробной химиотерапии Токсические эффекты АМП Аллергические реакции и реакции гиперчувствительности Биологические нежелательные эффекты
Псевдомембранозный колит
ИНТЕРНЕТ-АДРЕСА НИИ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ / МАКМАХ И РОССИЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА www. pulmonology. ru
Скачать презентацию Антимикробные препараты Лекарственные средства природного или искусственного происхождения
Лекция АБ леч.ф-т для студентов.pptx