АНТИКОАГУЛЯНТЫ Выполнила Носкова Елена 304 группа Антикоагулянты

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Выполнила: Носкова Елена 304 группа

Антикоагулянты - химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.

l Антикоагулянты прямого действия – они тормозят образование тромбина, за счет инактивации факторов IXa, XIa, XIIa, а также каллекреина. l оказывают быстрое действие, поскольку непосредственно в крови связывают (ингибируют) факторы свертывания.

Антикоагулянты прямого действия l l l зависимые от антитромбина III – способны тормозить активность тромбина лишь в присутствии плазменных кофакторов и особенно антитромбина III гепарин ардепарин фрагмин, фраксипарин парнапарин, ревинарин сандопарин эноксапарин, сулодексид независимые от антитромбина III - нейтрализуют тромбин, непосредственно связываясь с его активным центром. l Гирудин, гируген, гирулог l Олигопептиды: РРАСК, аргатробан, иногатран l новостан, тромстоп

Гепарин l l l представляет собой гликозаминогликан, состоящий из нескольких цепей сульфатированных мукополисахаридов различной длины и молекулярной массы В настоящее время гепарин получают из легких крупного рогатого скота и слизистой оболочки свиньи В организме гепарин вырабатывается тучными клетками. В них он хранится в неактивном состоянии и оттуда поступает в кровь. В организме гепарин разрушается ферментом гепариназой. Антитромбиновая активность гепарина зависит от наличия плазменного белка - антитромбин III. При связывании гепарина с антитромбином III в молекуле последнего происходят конформационные изменения, которые позволяют ему быстрее соединяться с активным центромбина и других сериновых протеаз (факторы IXa, XIa и ХIIа свертывания, калликреин и плазмин)

Эффекты гепарина l l l Антикоагулянтное действие Является физиологическим антагонистом гистамина, серотонина, альдостерона и АКТГ Тормозит реакцию антиген-антитело. Гиполипидемическое действие связано с его способностью активировать липопротеидлипазу При длительном применении оказывать антиатерогенное действие.

l l l l В настоящее время существуют три способа назначения обычного гепарина: 1) подкожный; 2) внутривенный прерывистый; 3) внутривенный непрерывный. Низкие дозы используют исключительно для профилактики венозного тромбоза у послеоперационных больных и в остром периоде инфаркта миокарда. Для этого 5000 ЕД вводят подкожно в область белой линии живота каждые 6 часов. При этом время свертывания крови не меняется. Подкожное введение средних доз гепарина (10 000 -15 000 ЕД каждые 12 ч или 700010 000 ЕД каждые 8 -10 дней под контролем АЧТВ обычно применяется с профилактической целью у ортопедических, гинекологических или урологических больных с высоким риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Средние дозы гепарина назначаются таким больным после операции, однако некоторые хирурги рекомендуют ввести 5000 ЕД препарата подкожно за 2 ч до операции. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений средние дозы гепарина назначают в виде 3 — 10 -дневного курса после венозного тромбоза или в остром периоде ИМ. Высокие дозы гепарина используют для лечения массивной эмболии легочной артерии, осложненной кардиогенным шоком. Предусматривается увеличение времени свертывания в 3 -4 раза. Вначале 5000 ЕД гепарина вводят внутривенно в виде болюса, затем начинают непрерывную инфузию со средней скоростью 1000 ЕД/ч. Скорость инфузии изменяют в зависимости от значений АЧТВ, которое определяют до введения гепарина, а в дальнейшем через 6 и 12 ч после болюсного введения в 1 -е сутки, затем не менее 1 раза в день. Внутримышечное введение гепарина болезненно и вызывает образование гематом

Основные показания к назначению гепарина l l l l l 1. Острая ТЭЛА (лечение) 2. Нестабильная стенокардия (лечение) 3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (профилактика и лечение) 4. Острый ИМ (дополнение к тромболитической терапии, профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском) 5. Баллонная коронарная ангиопластика (профилактика реокклюзии в первые часы или сутки) 6. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (лечение в случае неэффективности аспирина и других препаратов) 7. Острый тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения (лечение, например, больных с мерцанием предсердий или протезами клапанов сердца) 8. Другие артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика) 9. Экстракорпорально при проведении гемодиализа, гемосорбции и искусственного кровообращения. 10. Для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях.

l Осложнения l l Кровотечение и l кровоизлияние l l l Контроль активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) В первые дни гепаринотерапии рекомендуется ежедневно определять число эритроцитов и тромбоцитов в крови, а каждые 3 дня — число эритроцитов в моче и наличие крови в кале. Ежедневно следует осматривать кожные покровы и слизистые оболочки носа и полости рта, а также мочу и кал, чтобы не пропустить кровотечения. Отменить все внутримышечные инъекции и препараты, способные нарушить функцию тромбоцитов, особенно аспирин, индометацин, сульфинпиразон и дипиридамол. Гепаринотерапию немедленно прекращают при обнаружении кровотечения или снижении числа тромбоцитов более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем или ниже 100 000 в 1 мм 3. При значительном кровотечении, нейтрализуют гепарин с помощью протамина сульфата (5 мл 1% раствора внутривенно).

Осложнения (продолжение) l l Тромбоцитопения l феномен отмены, или «реактивации» у больных ИБС с нестабильной стенокардией l l Некроз кожи Аллопеция Остеопороз Гипоальдостеронизм l Контроль числа тромбоцитов в крови l После окончания курса гепаринотерапии рекомендуются назначать небольшие дозы аспирина Непереносимость l Прекратить введение гепарина, и назначить десенсибилизирующие препараты, а при необходимости продолжения антикоагулянтной терапии назначить непрямые антикоагулянты

Осложнения (продолжение) l Местные реакции: боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения. l головокружение, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, боли в суставах, повышение АД, эозинофилия.

Противопоказания к назначению гепарина l l l l l 1. Острое внутреннее кровотечение 2. Недавнее (в течение 10 дней) серьезное кровотечение из желудочно -кишечного тракта или мочеполовых путей 3. Геморрагический инсульт, ишемический инсульт в(если нельзя исключить его перехода в геморрагический), недавняя (в течение 2 мес) травма или операции на головном либо спинном мозге 4 Недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с возможным повреждением внутренних органов (например, после сердечно-легочной реанимации) или биопсия внутренних органов 5. Геморрагический диатез 6. Геморрагический инсульт в анамнезе 7. Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 180/120 мм рт. ст. ) 8. Индуцированная гепарином тромбоцитопения в анамнезе 9. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит 10. Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия

Форма выпуска гепарина Во флаконах по 5 мл с активностью 5000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл. l Инъекционный раствор в ампулах по 0, 1 мл. l Гепарибене-Na-5000 шприц-тюбики. Один шприцтюбик с 0, 2 мл инъекционного раствора. l Гепариновая мазь, содержащая в 1 г 100 ЕД гепарина, в тубах по 10 и 25 г. l

Препараты низкомолекулярного гепарина: (фрагмин, эноксапарин, фраксипарин, сулодексид) l l l Низкомолекулярные гепарины не влияют на инактивацию тромбина антитромбином III, но сохраняют способность катализировать инактивацию фактора Ха Они представляют собой фракции или фрагменты гепарина, имеющие молекулярную массу от 3400 до 6500 дальтон обладают более продолжительной антитромботической активностью, чем обычный гепарин. T 1/2 низкомолекулярных гепаринов после внутривенного введения колеблется от 1, 5 до 4, 5 ч. Значительная продолжительность антитромботического действия низкомолекулярных гепаринов позволяет назначать их 1 или 2 раза в сутки. Биодоступность после глубокой подкожной инъекции составляет около 90%. Поэтому низкомолекулярные гепарины можно назначать подкожно не только с профилактической, но и с лечебной целью. Низкая частота развития тромбоцитопении.

l ПРИМЕНЕНИЕ: профилактика венозных тромбозе у ортопедических, хирургических, неврологических и терапевтических больных с высоким риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза.

Сулодексид (вессел) l Это экстракт из слизистой оболочки тонкого кишечника животных. l Обладает антиагрегантным, антитромботическим, ангиопротекторным, гиполипидемическим и фибринолитическим действием.

l Преимущества сулодексида в сравнении с обычным гепарином и непрямыми антикоагулянтами: l Низкая вероятность геморрагических осложнений; Простой контроль за лечением; Сокращение затрат, т. к нет необходимости в лабораторном контроле; Меньшее число инъекций в сутки; Высокая эффективность приеме внутрь и наличие лекарственной формы для перорального приема l l

l показания к применению: l l l l l 1) профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. 2) лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. 3) вторичная профилактика после острого инфаркта миокарда. 4) лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. 5) профилактика тромбоза аортокоронарных шунтов. 6) ангиопатии с повышенным риском тромбообразования 7) нарушение мозгового кровообращения 8) дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией 9) лечение и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета (нефропатия, ретинопатия, макроангиопатия);

Противопоказания l l l l l геморрагические диатезы и других заболеваниях, сопровождающихся замедлением свертывания крови повышенная проницаемость сосудов кровотечения любой локализации (за исключением геморрагии при эмболическом инфаркте легкого или почек) подострый бактериальный эндокардит тяжелые нарушения функции печени и почек острые и хронические лейкозы апластические и гипопластические анемии повышенная чувствительность к компонентам препарата венозная гангрена беременность

Способ применения Рекомендуется проведение курсов лечения два раза в год в течение 1, 5 - 2 месяцев. l Два этапа: 1 этап: ежедневно по 1 -2 ампулы в/м в течение 15 -30 дней (600 - 1200 ЛЕ / сут) 2 этап: в течение 30 -40 дней внутрь по 1 -3 капсулы 2 раза в день после еды (500 - 1500 ЛЕ / сут). l До начала лечения следует сделать коагулограмму. l

Побочные действия l l l l При приеме внутрь возможны: тошнота боли в эпигастрии рвота При внутримышечном введении: гематомы в месте инъекции боль жжение Возможны аллергические реакции: кожная сыпь различной локализации.

Передозировка: l Симптомы: кровоточивость или кровотечение. Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия.

Форма выпуска Раствор для внутривенного и внутримышечного введения: 600 ЛE/2 мл в ампулах: по 5 или 10 ампул l Капсулы 250 ЛE: по 25 капсул в блистере l

Прямые ингибиторы тромбина l Гирудин, десульфатогирудин l содержится в железах головной части медицинских пиявок l Предотвращает все эффекты тромбина: превращение фибриногена в фибрин, активацию факторов V, VIII, XIII

Действия: l l l l l Противотромботическое Противоишемическое Антигипоксическое Гипотензивное Противоотечное Дренирующее Анальгизирующее восстановление микроциркуляции крови улучшение формулы крови.

Антикоагулянты непрямого действия l l l они являются антагонистами витамина К и, вступая вместо него в цепь биохимических реакций в печени, блокируют синтез 4 плазменных факторов свертывания: протромбина, факторов VII, IХ, и Х. Снижение содержания этих факторов ведет к гипокоагуляции. не действуют на свертывание крови вне организма эффективны приеме внутрь эффект наступает через 1 -1, 5 суток применяют для профилактики тромбоза

Для оценки действия антикоагулянтов непрямого действия используют определение протромбинового индекса и протромбинового времени l После лечения протромбиновое время должно увеличиться в 1, 5 – 2 раза (норма 1116 секунд) l протромбиновый индекс должен быть на уровне 30 – 50% ( норма 95 -105 %) l Прекращение приема препаратов осуществляется постепенно l

Варфарин l Фармакокинетика l После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу. l После однократного приема внутрь около 92% варфарина выводится с мочой в виде метаболитов и только небольшое количество - в неизмененном виде.

Показания l l l l l Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз повторный инфаркт миокарда в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии рецидивирующий венозный тромбоз протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой) тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Способ применения: Перед началом терапии определяют протромбиновое время и протромбиновый индекс. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4– 8 нед. l Принимают внутрь в дозе 2 -10 мг/сут. 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток. l Лечение проводится в течение 6 -12 месяцев l

Побочные действия l l l l Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, возникающие без видимых причин припухлости и синяки на различных участках тела; анемия; редко - некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов. Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии. Со стороны ЦНС: усталость, летаргия, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса. Со стороны дыхательной системы: редко - трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии Аллергические реакции: кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд.

Противопоказания l l l Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, Патологические изменения крови Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром. Угрожающий аборт, беременность. Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента. Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия. Беременность, лактация

Форма выпуска l Таблетки по 2, 5 мг

ФЕНИЛИН Показания l Профилактика тромбоэмболии (в т. ч. при инфаркте миокарда, после хирургических вмешательств) l Тромбоз коронарных сосудов l Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен нижних конечностей l Профилактика тромбоза после операции по поводу протезирования клапанов сердца (постоянный прием)

Способ применения Внутрь в 1 -й день суточная доза составляет 120 -180 мг в 3 -4 приема, во 2 -й день - 90 -150 мг, затем по 30 -60 мг/сут в зависимости от содержания в крови протромбина. l Отмену фениндиона следует проводить постепенно. l Не реже 1 раза в 2 -3 дня следует определять индекс протромбина и исследовать мочу (учитывая возможность появления гематурии, что является ранним признаком передозировки) l

Побочное действие l l l l Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, нарушение функции печени, токсический гепатит. Со стороны системы кроветворения: угнетение костномозгового кроветворения. Со стороны мочевыделительной системы: нарушения функции почек. Со стороны сердечно-сосудистой системы: миокардит. Со стороны свертывающей системы крови: при длительном применении - микро- и макрогематурия, кровотечения из полости рта и носоглотки, из ЖКТ, кровоизлияния в мышцы. Со стороны ЦНС: головная боль. Аллергические реакции: кожная сыпь, дерматит, эозинофилия, повышение температуры.

Противопоказания l l l l Исходное содержании протромбина ниже 70%, Геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови При повышенной проницаемости сосудов Беременность Нарушения функции печени и почек Злокачественные новообразования Язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта Не следует назначать во время менструаций (прием препарата прекращают за 2 дня до начала менструаций) и в первые дни после родов. Осторожность требуется при назначении пожилым людям При кровотечениях следует отменить препарат, немедленно приступить к введению витамина К, назначить препараты группы витамина Р, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид Необходимо учитывать, что применение барбитуратов в связи с “индукцией” (активацией) ферментов печени, ослабляет действие фенилина Одновременно с фенилином (как и с другими антикоагулянтами) не следует назначать салицилаты, так как они приводят к диссоциации (разъединению) комплекса с белками плазмы и повышению концентрации свободного антикоагулянта в крови. Антикоагулянты непрямого действия могут усиливать действие бутамида, дифенина, глюкокортикоидов.

Форма выпуска l Таблетки по 30 мг

Спасибо за внимание!