АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Система

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Система гемостаза 1. Сосудисто- тромбоцитарный 2. Плазменный

Механизм свертывания крови Первая фаза – образование тканевого и кровяного тромбопластина (3 – 5 минут) Вторая фаза – переход протромбина в тромбин под влияние тромбопластина (2 – 5 секунд) Третья фаза – образование фибрина (фибриноген фибрин-мономер фибрин)

Механизмы поддержания крови в жидком состоянии 1. Нахождение факторов свертывания крови в неактивном состоянии 2. Наличие естественных ингибиторов свертывания крови (гепарин, антитромбин III, протеин С, S) – инактивируют действие естественных прокоагулянтов 3. Наличие фибринолитической системы – обеспечивает лизис образовавшихся сгустков фибрина

Лабораторная диагностика нарушений 1 -ой фазы гемостаза (образование протромбиназы) Время рекальцификации плазмы. Определение свертывания плазмы при добавлении к ней Ca. Cl 2. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокагуляция (норма 110 – 120 с) Время рекальцификации плазмы. Определение свертывания плазмы при добавлении к ней Ca. Cl Активированное частичное тромбопластиновое время. Определение свертываемости плазмы после добавления к ней каолина и кефалина. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокоагуляция. (норма 35 – 45 с).

Лабораторная диагностика нарушений 2 -ой фазы гемостаза (образование тромбина) Международное нормализованное отношение (МНО). Характеризует активность протромбина. Норма 1, 0. Менее 1, 0 – гипокоагуляция, более 1, 0 гипокоагуляция. При лечении антикоагулянтами 2, 0 -3, 5.

Исследование фибринолитической системы Время лизиса эуглобулинового сгустка. Отражает фибринолитическую активность плазмы, лишенной ингибиторов. Норма 170 – 210 минут. Укорочение ВЛЭС – активация фибринолиза, удлинение – снижение фибринолитического потенциала плазмы.

Исследование продуктов деградации фибрина Определение фибриногена B. В норме тест отрицательный. Появление фибриногена В свидетельствуют, в частности, о наличии активного фибринолиза или тромбоза.

Влияние операционной травмы на гемостаз Повреждение тканей и сосудистой стенки Высвобождение тромбопластина Активация сосудисто- тромбоцитарного гемостаза Иммобилизация замедление кровотока

Антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде применяется для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Последствия: ТЭЛА -развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв.

Факторы риска ТГВ/ТЭЛА: ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Дегидратация/полицитемия Варикозные вены Инфекция/сепсис Онкологические заболевания Лечение эстрогенами Характер и длительность операции Недостаточность кровообращения Послеоперационные осложнения Дыхательная недостаточность Общая анестезия Постельный режим Возраст старше 40 лет Травма Ожирение Послеродовый период Тромбофилии

Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Аорто-подвздошная реконструкция Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце) Нейрохирургия Бедренно-подколенное шунтирование Открытая менискэктомия

нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) недостаточность кровообращения (в 20%) при онкозаболеваниях встречается у 66− 67% ДГПЖ -в 40− 45% случаев.

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений Низкий (IА) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др. ) А. Отсутствуют

Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др. ) B. · Возраст >40 лет · Варикозные вены · Прием эстрогенов · Недостаточность кровообращения · Постельный режим > 4 дней · Инфекция · Ожирение · Послеродовый период (6 недель)

Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др. ) C. · Онкологические заболевания · ТГВ и ТЭЛА в анамнезе · Паралич н/конечностей · Тромбофилии

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений по степеням риска. Низкая — Ранняя активизация больных* - Эластическая компрессия нижних конечностей* Умеренная — НМГ (Клексан 20 мг) ґ 1 раз в день п/к или - НФГ 5000 ед. ґ 2− 3 раза в день п/к или - длительная прерывистая пневмокомпрессия ног Высокая — НМГ (Клексан 40 мг) ґ 1 раз в день п/к или - НФГ 5000 — 7500 ед. ґ 3− 4 раза в день п/к - Методы ускорения венозного кровотока

Антикоагулянтная терапия в раннем послеоперационном периоде после замены клапанов сердца

АНТИКОАГУЛЯНТЫ (от анти и лат. coagulans, род. падеж coagulantis вызывающий свёртывание) химические вещеcтва и лекарственные средства, угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ относится к одному из наиболее востребованных в практической медицине подходов. АНТИКОАГУЛЯНТЫ (АК; АНТИТРОМБИНЫ, АНТИТРОМБОПЛАСТИНЫ ) – высокоэффективные препараты, которые показаны в самых разных клинических ситуациях, от неотложных лечебных вмешательств до длительной поддерживающей и профилактической терапии.

ЭФФЕКТ АНТИКОАГУЛЯНТОВ проявляется в улучшении реологических свойств крови и антитромботическом действии, поэтому целью антикоагулянтной терапии является ограничение начавшегося тромбоза и профилактика тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то данная терапия способствует их ликвидации, уменьшает число рецидивов данного осложнения.

3 основные тактики назначения антикоагулянтов: 1) монотерапия антагонистами витамина К (варфарин) с 1 -го дня после операции; 2) внутривенная постоянная инфузия нефракционированного гепарина (НФГ) через 6— 12 ч после окончания операции с обязательным лабораторным контролем, назначение варфарина со следующего дня после операции, последующая отмена гепарина после достижения целевых значений международного нормализованного отношения (МНО); 3) применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в ранние часы после операции без лабораторного контроля, назначение варфарина со следующего дня после операции, отмена НМГ после достижения целевого значения МНО

Классификация АК АК делят на 2 группы: прямые и непрямые. Прямые АК – это препараты быстрого действия (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др. ), эффективные in vitro и in vivo. Они оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания. Общим свойством применяющихся в настоящее время прямых АК является их способность тормозить ферментативную активность тромбина (или фактора IIа), который играет ключевую роль в тромбообразовании. Поэтому по основному механизму антитромботического действия все прямые АК можно рассматривать как ингибиторы тромбина. Различают две основные группы прямых АК в зависимости от того, каким образом они тормозят активность тромбина

В первую группу входят гепарин, его производные и некоторые другие гликозаминогликаны (гепаран и дерматан), которые способны тормозить активность тромбина лишь в присутствии плазменных кофакторов, и особенно антитромбина III. Это так называемые зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина, или непрямые ингибиторы тромбина.

Другую группу прямых АК составляют гирудин, его синтетические аналоги (гируген, гирулог и др. ) и некоторые олигопептиды (аргатробан, ривароксабан, дабигатран), которые нейтрализуют тромбин, непосредственно связываясь с его активным центром. Эту группу прямых АК называют независимыми от антитромбина III ингибиторами тромбина, или прямыми (селективными, специфическими) ингибиторами тромбина.

К основным осложнениям гепаринотерапии относятся: гипокоагуляция тромбоцитопения -с риском кровотечений.

Противопоказания к применению антикоагулянтов: язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям, в том числе кровоточащий геморрой; заболевания почек с гематурией (мочекаменная болезнь) или признаками почечной недостаточности; заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы, в том числе кардиальный фиброз печени — противопоказание к применению непрямых антикоагулянтов); заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и др. ); подострый септический эндокардит; кавернозный туберкулез легких; К- и С-витаминная недостаточность.

Относительные противопоказания к применению антикоагулянтов: бронхоэктатическая болезнь, высокая и стабильная артериальная гипертензия, особенно если она сопровождается выраженным атеросклерозом артерий мозга, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Острая аневризма сердца при ИМ является противопоказанием к применению антикоагулянтов, так как тромботические массы в полости аневризмы, организуясь и прорастая соединительной тканью, способствуют укреплению аневризматической стенки. К тому же разрыхление свежих тромботических масс антикоагулянтами и тромболитическими препаратами может привести к эмболизации.

Список литературы: Статья Савельев В. С. -академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России. Статья Anticoagulant therapy in early postoperative period after mechanical grafting of heart valves V. A. SUKHANOV, E. M. IDOV, A. V. MIKHAILOV Статьи из интернета Учебник С. А. Сумин М. В. Руденко И. М. Бородинов