Антигипертензивные средства РГУ им И Канта Медицинский факультет

Антигипертензивные средства РГУ им. И. Канта Медицинский факультет Подготовил: Студент 3 курса Крайцер А. П. 2009

Классификация АГС по механизму действия А. АГС нейротропного действия I. АГС центрального действия 1) Снижающие возбудимость вазомоторных центров и центров симпатической иннервации: клонидин (клофелин, гемитон) метилдофа (допегид) гуанфацин (эстулик) урапидил (эбрантил) 2) Неспецифического действия: транквилизаторы, снотворные в малых дозах сибазон (диазепам) фенобарбитал 3) Агонисты имидозолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз)

II. АГС периферического действия: 1) Ганглиоблокаторы: пирилен, гигроний, бензогексоний, пентамин, имехин, темехин, камфоний; 2) Симпатолитики: резерпин, октадин (гуанетидин), раунатин (орнид); 3) Адреноблокаторы: а) Альфа адреноблокаторы: фентоламин, тропафен (троподифен), празозин, аминазин (хлорпромазин); б) Бета адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол), атеналол, метопролол, оксипренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), надолол (коргард), тимолол; в) Альфа и бета адреноблокаторы: лобеталол, карведиол, проксодол.

Б. Антигипертензивные средства миотропного действия: 1) Миотропные вазодилататоры: апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия, дибазол (бендазол), магния сульфат, ношпа, молсидомин; 2) Блокаторы кальциевых каналов: фенипидин (нифедипин, коринфар, кордафен, кордафлекс), никардипин, риодипин (форидон), нитрендипин (байпресс), фелодипин, исрадипин (ломир), амлодипин (калгек), дилтиазем, верапамил; 3) Активаторы калиевых каналов: миноксидин, диазоксид, пинацидил, никорандил.

В. Антигипертензивные средства, влияющие на водно-солевой обмен: 1) Диуретики: дихлотиазид, хлорталидон, фуросемид (лазикс), этакриновая кислота, гидрохлортиазид, индапамид (арифон), буметанид (буфенокс), клонамид (бринальдикс), триамперен, амилорид. 2) Антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон).

Г. Антигипертензивные средства, влияющие на ренинангиотензин-альдостероновую систему (РААС): 1) Ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен), эналаприл (энам, энап, ренитек), рамиприл, лизиноприл, квинаприл, периндропил (престариум), моноприл; 2)Блокаторы рецепторов ангиотензина-II: лозартан (Козаар, Лориста, Лозап, Вазотенз) вальсартан (Диован, Вальсакор) телмисартан (Прайтор, Микардис) ирбесартан (Апровель) эпросартан (Теветен) кандесартана цилексетил (Атаканд)

Механизм действия АГС центрального действия

АГС центрального действия Клонидин (клофелин, гемитон) Проникая через гематоэнцефалический барьер, он стимулирует α 2 адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦНС и снижает высвобождение норадреналина из нервных окончаний, оказывая таким образом в определённой мере симпатолитическое действие. Гипотензивное влияние развивается обычно через 1— 2 ч после приёма препарата внутрь и продолжается после однократного приёма 6— 8 ч. Гипотензивное воздействие клофелина сопровождается снижением сердечного выброса и уменьшением периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек. Клофелин вызывает также понижение внутриглазного давления, связанное с уменьшением секреции и улучшением оттока водянистой влаги. Препарат оказывает выраженный седативный, а также аналгезирующий эффект. Важной особенностью клофелина является также его способность уменьшать (и снимать) соматовегетативные проявления опиатной и алкогольной абстиненции. Уменьшается чувство страха, постепенно проходят сердечно сосудистые и другие расстройства. Полагают, что эти явления в значительной степени обусловлены снижением центральной адренергической активности, наступающей при блокаде клофелином α 2 адренорецепторов. Клофелин широко применяют в качестве антигипертензивного средства при различных формах гипертонической болезни и для купирования гипертонических кризов, а в офтальмологической практике — для консервативного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. Препарат эффективен в весьма малых дозах. Дозы следует подбирать строго индивидуально. При приёме внутрь в качестве антигипертензивного средства назначают, обычно начиная с 0, 075 мг (0, 000075 г) 2— 4 раза в день. Если гипотензивный эффект недостаточен, увеличивают разовую дозу через каждые 1— 2 дня на 0, 0375 мг (1/2 таблетки, содержащей 0, 075 мг) до 0, 15— 0, 3 мг на приём, до 3— 4 раз в день. Суточные дозы обычно 0, 3— 0, 45 мг, иногда — 1, 2— 1, 5 мг. При недостаточной эффективности клофелина в дозе 0, 45— 0, 6 мг в сутки, целесообразно дополнительно назначать салуретики, резерпин, метилдофу, октадин или другие гипотензивные препараты.

Метилдофа (допегид) Антигипертензивный препарат, оказывающий влияние на центральные механизмы регуляции АД. Проникает через ГЭБ; метаболизируется с образованием альфа метилнорадреналина, который в ЦНС стимулирует постсинаптические α адренорецепторы нейронов ствола мозга, что приводит к угнетению сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящей симпатической импульсации. Гипотензивный эффект при длительном применении Допегита связан в основном со снижением ОПСС. Вызывает также умеренное уменьшение сердечного выброса и ЧСС. Минутный объем крови изменяется мало. Увеличивает скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток, снижает уровень ренина в плазме крови. Допегит оказывает умеренное седативное действие. Может вызвать задержку натрия и воды в организме. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 4 6 ч после приема и продолжается 24 48 ч. Фармакокинетика После приема внутрь абсорбируется около 50% альфа метилдопы. По некоторым данным, полнота абсорбции колеблется от 8 до 62%. Распределение Связывание с белками плазмы до 20%. Vd составляет не более 0. 29 л/кг. Альфа метилдопа проникает через ГЭБ. При длительном применении активное вещество может кумулировать в организме. Метаболизм До 10% принятой дозы метаболизируется с образованием альфа метилдопамина, а затем альфа метилнорадреналина. Выведение Выводится в основном почками. Около 70% абсорбированного активного вещества выводится с мочой в виде метилдопы и его сульфоконъюгатов. T 1/2 не более 8 ч. После приема внутрь полностью выводится в среднем через 36 ч. Дозирование Взрослым назначают в первые 2 дня по 250 мг (1 таб. ) вечером, затем суточную дозу постепенно увеличивают (каждые 2 дня на 250 мг) до 1 2 г (максимальная суточная доза для взрослых) в 2 3 приема, в зависимости от выраженности снижения АД. При достижении необходимого стабильного гипотензивного эффекта суточную дозу постепенно уменьшают (каждые 2 дня на 250 мг) до поддерживающей, минимальной эффективной дозы.

Агонисты имидозолиновых рецепторов Моксонидин (физиотенз) Агонист пре и постсинаптических альфа 2 адренорецепторов. Быстро и практически полностью абсорбируется в ЖКТ. С мочой в неизмененном виде выводится. Действие через 2 4 ч. Продолжительность действия более 12 ч (на длительное время уменьшает концентрацию адреналина в плазме). Уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, нормализует капиллярное кровоснабжение миокарда. Снижает общее периферическое сопротивление сосудов, легочное сосудистое сопротивление, содержание в крови ренина и ангиотензина II, адреналина и норадреналина в покое и при нагрузке, предсердного натрийуретического фактора (при нагрузке), альдостерона. Противопоказания Гиперчувствительность, синдром слабости синусного узла, нарушение синоатриальной и AV проводимости II III степени, брадикардия менее 50 ударов в мин, тяжелые нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA), нестабильная стенокардия, выраженные нарушения функции печени и почек, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты, болезнь Рейно), болезнь Паркинсона, депрессивные состояния, эпилепсия, глаукома, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают), подростковый возраст (до 16 лет). Побочное действие Сухость во рту (в начале лечения), периферические отеки. Взаимодействие Усиливает (взаимно) эффект др. гипотензивных препаратов, депримирующих средств (алкоголь, транквилизаторы, барбитураты, нейролептики). Передозировка Симптомы: гипотония, сухость во рту, сердцебиение, слабость, сонливость. Лечение: симптоматическое. В качестве специфического антидота вводят идазоксан (антагонист имидазолинов). С осторожностью применяют при почечной недостаточности Во время лечения исключается употребление алкоголя, не рекомендуется (особенно в начале лечения) работа с механизмами, требующая повышенного внимания и быстроты реакции.

II. АГС периферического действия: 1) Ганглиоблокаторы: пирилен, гигроний, бензогексоний, пентамин, имехин, темехин, камфоний Практически не применяются для лечения ГБ в связи с большим количеством побочных эффектов, так как блокируют не только симпатические, но и парасимпатические ганглии: Снижение тонуса кишечника (запоры) Атония мочевого пузыря Нарушение аккомодации Сухость во рту А также – ортостатическая гипотензия, быстрое привыкание. Применяются 1 для управляемой гипотензии проведении хирургических операций : Гигроний внутривенно (капельно) 0, 1% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия. Начинают с 70 100 капель в минуту. Поддерживающая доза 30 40 капель в минуту. Арфонад - Вливание препарата начинается с 60 капель 1% раствора (приблизительно 3 мг) в минуту после вводного наркоза и фиксации больного в необходимом для операции положении (операционное поле вверху), за 10 минут до получения желаемого снижения давления. Скорость вливания необходимо контролировать для поддержания гипотензии на требуемом уровне. 2 Купирование гипертонического криза (быстрое действие + выраженный гипотензивный эффект)

2) Симпатолитики: резерпин, октадин (гуанетидин), раунатин (орнид) Действие: ускоренно выделяются (высвобождаются) катехоламины из гранулярных депо пресинаптических нервных окончаний. Высвобожденные катехоламины подвергаются инактивирующему действию моноаминоксидазы (МАО), что ведёт к уменьшению выхода катехоламинов в синаптическую щель и ослаблению адренергических влияний на эффекторные системы периферических органов, в том числе адренорецепторы кровеносных сосудов. Резерпин (содержится в адельфане, кристепине, трирезиде) С влиянием на периферическую нервную систему в значительной мере связано его антигипертензивное действие, а с влиянием на центральные нейрохимические процессы — нейролептическое. Лучший эффект наблюдается в ранних стадиях гипертонической болезни, при отсутствии выраженных органических изменений сердечно сосудистой системы. Гипотензивный эффект относительно долго сохраняется после прекращения приёма резерпина. Растворы назначают внутримышечно (или вводят медленно внутривенно) для купирования гипертонических кризов, при тяжёлых формах гипертонической болезни. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0, 002 г (2 мг), суточная 0, 01 г (10 мг). При больших дозах и повышенной чувствительности могут наблюдаться гиперемия слизистых оболочек глаз, кожная сыпь, боли в желудке, диарея, брадикардия, слабость, головокружение, одышка, тошнота, рвота, кошмарные сновидения. В связи с этим применение ограничено. Октадин в ЦНС не проникает – нет седативного действия. Эффективен приёме внутрь. Всасывается медленно. Гипотензивный эффект при гипертонической болезни развивается постепенно; он начинает проявляться через 2— 3 дня после начала приёма препарата, достигает максимума на 7— 8 й день лечения, а после прекращения приёма продолжается ещё 4— 14 дней. Побочные эффекты – те же.

Альфа адреноблокаторы: фентоламин, тропафен (троподифен), празозин, аминазин (хлорпромазин) Фентоламин – блокирует Альфа 1 и Альфа 2 адренорецепторы. Показания – высокое АД при феохромоцитоме (высокое содержание адреналина). Нет стойкого гипотензивного эффекта, поэтому для систематического применения не используется. Препарат противопоказан при резких органических изменениях сердца и сосудов. Формы выпуска фентоламина гидрохлорида: порошок и таблетки по 0, 025 г (25 мг). Празозин. Характерным для действия празозина является главным образом периферическая вазодилатация. Он оказывает одновременно артерио и венорасширяющее действие (с несколько большим влиянием на объёмные, то есть венозные, сосуды), уменьшает в связи с этим венозный приток крови к сердцу и облегчает работу сердца из за уменьшения периферического сопротивления, то есть уменьшает пре и постнагрузку на миокард. Снижения минутного объёма препарат не вызывает. В отличие от обычных a адреноблокаторов празозин тахикардии, как правило, не вызывает. В механизме сосудорасширяющего эффекта празозина определённую роль играет непосредственное спазмолитическое действие, связанное с его ингибирующим влиянием на фосфодиэстеразу. Празозин благоприятно влияет на показатели липидов сыворотки крови. Препарат уменьшает также агрегацию эритроцитов. Гипотензивное действие празозина усиливается при сочетании с тиазидными диуретиками, b адреноблокаторами и другими антигипертензивными препаратами. В связи с уменьшением нагрузки на сердце используется также при лечении застойной сердечной недостаточности. Форма выпуска: таблетки по 0, 001 и 0, 005 г (1 и 5 мг) с риской, в упаковке по 50 или 100 штук.

Бета адреноблокаторы: * метопролола тартрат (Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин) * метопролола сукцинат (Беталок Зок) * бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол) * карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол) * небиволол (Небилет) * бетаксолол (Локрен) Альфа и бета адреноблокаторы: * лобеталол * карведиол * проксодол. Механизмы вазодилятации разные: а) выраженная ВСА к b 2 АР (пиндолол, целипролол) б) a 1 и(или 2) АР (карведилол, лабеталол) в) стимуляция высвобождения NO (небиволол) Для длительной терапии ГБ нельзя использовать а), т. к. повышается ЧСС в ночное время.

Общие механизмы действия снижение сердечного выброса снижение секреции ренина действие на барорецепторы кар. синуса снижение высвобождения НА из синаптических окончаний (блок пресин. b 2 АР) секреции вазодилятир. В в (ПГЕ 2, ПГI 2, NO, предсердного Na уретического фактора и др. ) снижение ОПСС влияние на СДЦ продолговатого мозга Побочные эффекты сердечная недостаточность обострение бронхиальной астмы гипогликемия снижение потенции (до 30%) + мышечная слабость (молодые мужчины) центральные эффекты (усталость, слабость, утомляемость) Если в течение 2 4 недель не удается снизить АД средними тер. дозами b блокаторов, НЕ СЛЕДУЕТ ПОВЫШАТЬ ДОЗУ, НАДО ДОБАВИТЬ ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Некардиоселективные β-адреноблокаторы Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) — некардиоселективный β адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 60, 80, 90 мг; капсулах продленного действия по 60, 80, 120 и 160 мг; ампулах по 5 мл с содержанием в 1 мл 1 мг препарата. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, сниже ние АД возможно на 5 7 й день лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она может колебаться от 80 до 320 мг (т. е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). При сочетании артериальной гипертензии с ИБС суточную дозу целесообразно разделить на 4 приема. Капсу лы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки. Соталол (бетакордон) — некардиоселективный β адренобло катор без внутренней симпатомиметической активности, средняя суточная гипотензивная доза препарата составляет от 200 до 600 мг (распределяется на 2 приема).

Кардиоселективные β адреноблокаторы избирательно блокируют β 1 адренорецепторы миокарда и почти не оказывают влияния на β 2 адренорецепторы бронхов (при назначении больших доз кардиоселективность может исчезать), не вызывают сужения сосудов скелетных мышц, не ухудшают кровоток в конечностях, не значительно влияют на углеводный обмен и обладают менее выраженным отрицательным действием на липидный обмен. Атенолол (тенормин) — кардиоселективный β адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, лишен мембра ностабилизирующего эффекта. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг. В начале лечения назначается в суточной дозе 50 мг (в 1 или 2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта суточная доза может быть увеличена через 2 недели до 200 мг. Препарат обладает продленным действием и может приниматься 1 2 раза в сутки. В настоящее время используется ограничено. Метопролол (корвитол, эгилок) — кардиоселективый β адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. Препарат действует около 12 ч, назначается по 25 50 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить. Максимальная суточная доза при постепенном увеличении — 450 мг. Корданум (талинолол) — кардиоселективный р-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Выпускается по 50 мг и ампулах, содержащих 10 мг препарата. Лечение начинают с приема 50 мг препарата 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу повышают до 400 600 мг (в 3 приема). Бисопролол — кардиоселективный β адреноблокатор продленного действия. Препарат выпускается в таблетках по 0. 01 г и назначается по 5 мг 2 раз в сутки. Бисопролол при таком приеме оказывает гипотензивное действие на протяжении суток, включая ранние утрен ние часы, когда риск развития сердечно сосудистых осложнений особенно высок. Небивалол — кардиоселективный β адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 5 мг 1 раз в сутки.

β-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами К β адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами от носятся: • некардиоселективные (пиндолол, дилевалол, лабетолол, проксодолол, картеолол); • кардиоселективные (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол). Вазодилатация при лечении β адреноблокаторами обусловлена тремя основными механизмами: • выраженной внутренней симпатомиметической активностью преимущественно в отношении β адренорецепторов сосудов (например, у пиндолола); • блокадой α адренорецепторов сосудов (как у лабетолола и проксодолола); • прямым сосудорасширяющим действием. Карведилол (дилатренд) — вазодилатирующий кардиоселективный β адреноблокатор, назначается в суточной дозе 25 100 мг (в 1 2 приема). Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) некардиоселективный вазодилатирующий β адреноблокатор, одновременно блокирует α 1 адренорецепторы, применяется в суточной дозе 200 1200 мг (в 2 4 приема). Обладает внутренней симпатомиметической активностью и почти не влияет на уровень липидов. Возможны побочные действия: ортостатическая гипотензия, парестезии, холестатическая желтуха, тремор, появление в крови антинуклеарных антител, иногда рефлекторная тахикардия.

Миотропные вазодилататоры: апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия (нанипрус) дибазол (бендазол), магния сульфат, ношпа, Молсидомин Апрессин – спазмолитик миотропного действия, расширяет артериолы и мелкие артерии >>> снижение ОПСС. Рефлекторно увеличивается ЧСС и СВ. Всасывание – кишечник. Эффект – через 1 час. Длительность действия = 6 8 часов. Применяется редко из за многочисленных побочных эффектов, не распространен. Нитропруссид натрия артериальный и венозный вазодилататор. Является комплексным соединением железа с цианидными группами и нитрозогруппой. Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида. Цианид в свою очередь превращается под влиянием митохондриального фермента роданазы в присутствии донатора серы в тиоцианат. Введение тиосульфата натрия как донатора серы ускоряет метаболизм цианида. Нитропруссид натрия назначают внутривенно. При одномоментной внутривенной иньекции действует 1 2 мин. Вводят путем капельной инфузии при гипертонических кризах, при сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии. Серьезным побочным эффектом, который может закончиться летальным исходом, является накопление цианида. Выпускается в ампулах по 30 мг в комплекте с растворителем 5, 0 ml.

Дибазол Вазодилатирующее средство; обладает гипотензивным, сосудорасширяющим действием, стимулирует функцию спинного мозга, обладает умеренной иммуностимулирующей активностью. Оказывает непосредственное спазмолитическое действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов. Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге. Обладает непродолжительным (2 3 ч) и умеренным гипотензивным эффектом, хорошо переносится. Вызывает расширение (непродолжительное) мозговых сосудов и поэтому особенно показан при формах артериальной гипертензии, обусловленных хронической гипоксией мозга из за местных нарушений кровообращения (склероз церебральных артерий). Противопоказания: гиперчувствительность. C осторожностью. Пожилой возраст (уменьшение МОК). Побочные действия: аллергические реакции. При применении в высоких дозах чувство жара, повышенное потоотделение, головокружение, тошнота, головная боль. Способ применения и дозы: Гипертонический криз в/в или в/м по 3 4 мл 1% или по 6 8 мл 0. 5% раствора; при значительно повышенном АД без кризовой симптоматики по 2 4 мл 1% или по 4 8 мл 0. 5% раствора 2 3 раза в день. Внутрь, по 20 40 мг 2 3 раза в день в течение 3 4 нед. Для лечения заболеваний нервной системы по 5 мг (взрослым) 5 10 раз в сутки или через день. Через 3 4 нед курс лечения повторяют. Последующие курсы проводят с перерывом в 1 2 мес; детям до 1 года 1 мг, 1 3 лет 2 мг, 4 8 лет 3 мг, 9 12 лет 4 мг, старше 12 лет 5 мг. Особые указания: не рекомендуется назначать для длительного лечения артериальной гипертензии, особенно пациентам пожилого возраста. Взаимодействие: предупреждает увеличение ОПСС, обусловленное неселективными бета адреноблокаторами. Усиливает гипотензивное действие гипотензивных и диуретических ЛС. Фентоламин усиливает гипотензивное действие бендазола.

Сульфат магния Расслабляет гладкую мускулатуру, снижает АД (преимущественно повышенное), усиливает диурез. Оказывает прямое угнетающее действие на ЦНС – успокаивающее и противосудорожный эффект. Антиаритмическое действие Mg 2+ снижает возбудимость кардиомиоцитов, восстанавливает ионное равновесие, стабилизирует клеточные мембраны, нарушает ток Na+, медленный входящий ток Ca 2+ и односторонний ток K+. Кардиопротекторный эффект обусловлен расширением коронарных артерий, снижением ОПСС и агрегации тромбоцитов. Системные эффекты развиваются почти мгновенно после в/в и через 1 ч после в/м введения. В/м, в/в, медленно, по 5 10 мл 25% раствора ежедневно, 1