Антигипертензивные (гипотензивные) средства
Определение болезни Артериальная гипертензия это устойчивое превышение систолического и диастолического АД в состоянии покоя выше 140 и 90 мм рт. соответственно. В зависимости от причины повышения АД, различают 2 основных вида артериальной гипертензии. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) это состояние, при котором повышенное артериальное давление является основным симптомом заболевания. Этот вид гипертензии является распространенным заболеванием, встречающимся у 15 30% взрослого населения. Возникает чаще у людей, подверженных стрессам и проживающих в промышленно развитых регионах. Определенную роль в развитии гипертензии могут играть генетические нарушения, связанные с дефектом клеточных мембран, что при действии провоцирующих факторов (стресс, избыточное потребление соли, промышленная вибрация, электромагнитное излучение и т. д. ) приводит к изменению транспорта ионов через мембрану.
Симптоматическая артериальная гипертензия (вторичная артериальная гипертензия), которая является одним из симптомов, возникающим на фоне других заболеваний (заболеваний почек, эндокринной системы и др. ) Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить 3 основных: o Сердечный выброс определяется силой и частотой сокращений сердца. o Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) определяется тонусом гладких мышц сосудов. o Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается при задержке в организме жидкости. Значение имеет также вязкость и электролитный состав циркулирующей крови и другие факторы.
Артериальное давление регулируется многими механизмами, которые в норме обеспечивают его адекватный уровень как в покое, так и при различных физиологических состояниях. o Нейрогенная регуляция включает преимущественно симпатическую иннервацию сердца и сосудов (импульсы от сосудодвигательного центра поступают к кардиомиоцитам и гладкомышечным клеткам сосудов). o Гуморальная регуляция представлена вазоактивными эндогенными веществами, контролирующими тонус сосудов через соответствующие рецепторы на гладкомышечных клетках сосудов (табл. ). Ключевую роль в регуляции тонуса сосудов и объема циркулирующей крови выполняет ренин ангиотензин альдостероновая система (РААС), основным действующим компонентом которой является ангиотензин II, а также калликреин кининовая система, которая является депрессорной (действующие вещества брадикинин и другие кинины). Снижение и поддержание артериального давления на нормальном уровне позволяет предупредить развитие гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклероза сосудов, поражение сосудов сетчатки, поражение почек. При этом снижается риск развития инфаркта миокарда, инсульта.
Сосудосуживающие эндогенные вещества Сосудорасширяющие эндогенные вещества Адреналин Ацетилхолин Норадреналин Брадикинин Вазопрессин Гистамин Ангиотензин II Серотонин Нейропептид Y Дофамин Простагландин F 2 а Аденозин Тромбоксан АТФ Эндотелин Простагландины Е 1 и Е 2, простациклин, эндотелиальный релаксирующий фактор NO
Классификация антигипертензивных ЛС
I. Антигипертензивные средства нейротропного действия o средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сердечно сосудистую систему (понижающие тонус вазомоторного центра) – Метилдофа, Клонидин, Гуанфацин, Моксонидин o Ганглиоблокаторы – Бензогексоний, Гигроний, Пентамин o Симпатолитики – Резерпин, Гуанетидин o Адреноблокаторы: 1. а-Адреноблокаторы – неселективные Фентоламин, Феноксибензамин, Тропафен; селективные Празозин, Доксазозин, Теразозин. 2. β-Адреноблокаторы – неселективные Пропранолол, Надолол; кардиоселективные Атенолол, Бетаксолол, Бисопролол, Метопролол, Небиволол. 3. а- и β-Адреноблокаторы – Лабеталол, Карведилол
II. Средства, снижающие активность РААС (ренин - ангиотензин - альдостероновой системы) o Средства, угнетающие секрецию ренина – β-Адреноблокаторы; o Ингибиторы АПФ (ИАПФ) – Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, Лизиноприл, Фозиноприл, Рамиприл; o Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 типа (сартаны) Лозартан, Валсартан
III. Антигипертензивные средства миотропного действия o Блокаторы кальциевых каналов (селективные БМКК 2 класса) – Амлодипин, Нифедипин, Фелодипин; o Активаторы калиевых каналов – Миноксидил, Диазоксид; o Донаторы оксида азота NO – Натрия нитропруссид; o Препараты различных фармакологических групп – Гидралазин, Бендазол (Дибазол), Папаверин, Mg. SO 4
IV. Диуретики (мочегонные средства)– Индапамид, Гидрохлортиазид, Фуросемид
СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)
Клонидин (Клофелин, Гемитон) назначают при лечении гипертонической болезни внутрь в таблетках. При приеме внутрь клонидин хорошо всасывается, выраженный гипотензивный эффект развивается в течение 2 4 ч, продолжительность действия составляет 6 12 ч. С целью пролонгирования гипотензивного эффекта клонидин включен в трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) –полимерный пластырь с дозировкой на 7 дней (наклеивается 1 раз в неделю). При гипертензивных кризах клонидин назначают под язык (в таблетках) и парентерально (внутривенно). o При резком прекращении приема клонидина возникает синдром отмены, который выражается в развитии гипертензивного криза. Поэтому отмену препарата производят с постепенном снижением дозы в течение 7 10 дней.
o Клонидин понижает внутриглазное давление, уменьшая секрецию внутриглазной жидкости. Препарат обладает центральным анальгезирующим действием и выраженным седативным эффектом. o Из побочных эффектов при систематическом применении клонидина отмечают сухость во рту, седативный эффект, депрессию, сонливость, головокружение, задержку натрия, жидкости, появление отеков, запоры. Клонидин потенцирует действие этилового спирта, снотворных наркотического типа действия.
o Гуанфацин (Эстулик) за счет стимуляции центральных а 2 адренорецепторов вызывает уменьшение симпатических влияний на сердечно сосудистую систему. Действует подобно клонидину, но более продолжительно (длительность гипотензивного эффекта 24 ч). o Назначают 1 раз в сутки. Побочные эффекты аналогичны таковым для клонидина. Седативный эффект гуанфацина менее выражен, чем у клонидина, и меньше вероятность развития синдрома отмены.
o Метилдофа (Допегит) оказывает гипотензивное действие за счет превращения в а метилнорадреналин, который стимулирует центральные а 2 адренорецепторы нейронов солитарного тракта и таким образом снижает активность сосудодвигательного центра. Это приводит к снижению ОПСС и уменьшению АД. Гипотензивный эффект приеме препарата внутрь наступает через 3 5 ч и продолжается в течение суток. При приеме препарата отмечаются сухость во рту, ортостатическая гипотензия, задержка натрия и жидкости в организме, отеки, констипация. Аналогично клофелину действие метилдофы на ЦНС проявляется сонливостью и седативным эффектом. Кроме того, возможны нарушение функции печени, явления паркинсонизма, лейкопения, гемолитическая анемия, нарушения половых функций и др.
o Клонидин, гуанфацин и метилдофа представляют первое поколение гипотензивных препаратов центрального действия. Присущие им побочные эффекты, трудности в дозировании и развитие синдрома отмены ограничивают их применение.
o Моксонидин (Физиотенз) избирательно стимулирует имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга (и в меньшей степени а 2 адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта) и в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра. Моксонидин хорошо всасывается приеме внутрь, не метаболизируется при первом прохождении через печень, что объясняет его высокую биодоступность. Препарат назначают 1 2 раза в сутки. Из побочных эффектов следует отметить сухость во рту, головокружение, слабость и утомляемость. Препарат обладает меньшим сродством к центральным а 2 адренорецепторам и побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен синдром отмены.
Ганглиоблокаторы (Бензогексоний, Гигроний, Пентамин) вызывают блокаду симпатических ганглиев, что приводит к уменьшению тонуса артериальных сосудов и снижению артериального давления, расширению вен и снижению венозного давления. Однако одновременная блокада парасимпатических ганглиев может привести к возникновению тахикардии, а также проявляется рядом других побочных эффектов (нарушение аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря). Кроме того, вследствие расширения венозных сосудов существует опасность развития ортостатического коллапса. Несмотря на высокую эффективность ганглиоблокаторов как гипотензивных средств, они в настоящее время используются редко в основном при гипертензивных кризах. Вводят парентерально. Продолжительность действия 2, 5 3 ч.
Симпатолитики Препараты этой группы снижают артериальное давление, угнетая высвобождение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон. Это приводит к снижению сердечного выброса и тонуса периферических сосудов. o Резерпин нарушает процесс депонирования норадреналина в везикулах. В цитоплазме варикозных утолщений норадреналин разрушается МАО. Это приводит к истощению запасов норадреналина и уменьшению его высвобождения из окончаний адренергических волокон. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается ОПСС артериальное давление снижается. Резерпин применяют в комплексном лечении гипертонической болезни. Развитие гипотензивного эффекта происходит постепенно, выраженный эффект отмечается через 1 2 недели, действует длительно.
Препарат оказывает угнетающее действие на ЦНС (истощает запасы норадреналина, дофамина и серотонина), что проявляется в виде сонливости, паркинсонизма, депрессии. Кроме того, препарат вызывает брадикардию, заложенность носа, повышает секрецию НСL (может вызвать ульцерогенный эффект). В настоящее время симпатолитик резерпин применяют, главным образом, в составе комбинированных антигипертензивных средств: Адельфан-Эзидрекс К, Кристепин, Трирезид К.
Препараты резерпина
o Гуанетидин (Октадин) препятствует обратному захвату норадреналина варикозными утолщениями, сам подвергается нейрональному захвату с помощью тех же транспортных систем и накапливается в везикулах, вытесняя из них норадреналин, что приводит к истощению его запасов и уменьшению высвобождения в синаптическую щель. В отличие от резерпина, препарат чаще вызывает ортостатический коллапс. Гуанетидин эффективнее резерпина, но в связи с выраженными побочными эффектами его применяют редко.
а-Адреноблокаторы Фентоламин (Регитин) и Феноксибензамин оказывают неселективное действие, блокируя а 1 и а 2 адренорецепторы. Они противодействуют эффектам адреналина и норадреналина и вызывают расширение артерий, уменьшение периферического сопротивления и снижение артериального давления, расширение вен и снижение венозного давления. Блокируя пресинаптические a 1 и a 2 адренорецепторы, они повышают выделение норадреналина окончаниями симпатических волокон, что приводит к тахикардии. Кроме того, они вызывают рефлекторную тахикардию.
Неселективные α 1 и а 2 адреноблокаторы преимущественно применяются для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии, связанной с опухолью надпочечников (феохромоцитома), а также при спазмах периферических сосудов (болезнь Рейно, эндартериит). Введение этих препаратов часто сопровождается развитием тахикардии и ортостатической гипотензии.
Селективные α 1 адреноблокаторы – Празозин (Минипресс), Доксазозин (Тонокардин), Теразозин (Корнам), блокируя постсинаптические α 1 адренорецепторы сосудов, вызывают расширение сосудов и уменьшение ОПСС, что приводит к снижению артериального давления, вследствие чего вызывают рефлекторную тахикардию. Блокируя α адренорецепторы вен, понижают венозное давление. «Феномен первой дозы» , который проявляется ортостатической гипотензией, может возникнуть (у 25% пациентов) после приема начальной дозы Празозина, поэтому важно начинать лечение артериальной гипертензии с наименьших (пороговых) доз препарата (1/2 таблетки на ночь) с последующим их увеличением.
β-Адреноблокаторы Препараты этой группы занимают ведущее место в лечении артериальной гипертензии. Представлены избирательными блокаторами β 1 адренорецепторов: Атенолол (Тенормин), Бетаксолол (Локрен), Бисопролол (Конкор, Коронал), Небиволол (Небилет), Метопролол (Беталок, Эгилок), Талинолол (Корданум); а также неизбирательными блокаторами β 1 , β 2 адренорецепторов: Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал), Надолол (Коргард).
Возможные механизмы гипотензивного действия β-адреноблокаторов: снижение сердечного выброса за счет блокады β адренорецепторов сердца (блокада β адренорецепторов сердца приводит к снижению сократимости миокарда и уменьшению частоты сокращений сердца); уменьшение симпатической стимуляции периферических сосудов за счет блокады пресинаптических β 2 адренорецепторов и уменьшения высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон; торможение секреции ренина почками.
Селективные β адреноблокаторы блокируют преимущественно β 1 адренорецепторы, не оказывая значительного влияния на β 2 адренорецепторы. В сравнении с неселективными β адреноблокаторами они в меньшей степени повышают тонус бронхов и периферических сосудов и мало влияют на действие гипогликемических средств. Поскольку при бронхиальной астме эти препараты могут несколько повышать тонус бронхов, они противопоказаны при бронхиальной астме.
o Метопролол и талинолол действуют 6 8 ч. Вводят внутрь и внутривенно. При введении внутрь назначают 2 3 раза в сут. В основном применяют по тем же показаниям, что и пропранолол. o Атенолол обладает большей продолжительностью действия. Эффект от однократного применения препарата сохраняется до 24 ч. Обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому в отличие от пропранолола практически не оказывает действия на ЦНС. Применяют атенолол при гипертонической болезни, стенокардии напряжения, аритмиях сердца, вводят внутрь и внутривенно. Внутрь назначают 1 раз в сут. за 30 40 мин до еды.
o Бетаксолол действует продолжительно до 36 ч. Препарат применяют при гипертонической болезни, назначают внутрь 1 раз в сут. Кроме того, бетаксолол в виде глазных капель (Бетоптик) используется для снижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме. После однократной инстилляции действие препарата продолжается 12 ч. Может вызвать местные побочные реакции: жжение, боль, зуд в глазу, гиперемию конъюнктивы, аллергический конъюнктивит. Возможны проявления резорбтивного действия: брадикардия, гипотензия, у больных бронхиальной астмой бронхоспазм. o Небиволол, кроме β адреноблокирующей активности, обладает сосудорасширяющими свойствами. Применяют внутрь при гипертонической болезни, назначают 1 раз в сут. Кроме того, некоторые β Адреноблокаторы (пропранолол) оказывают угнетающее действие на ЦНС. Дополнительным сосудорасширяющим компонентом гипотензивного действия небиволола является стимуляция выделения N 0 эндотелием сосудов.
Препараты бетаксолола
Препараты бисопролола
Препараты бисопролола
Препараты метопролола
Препараты небиволола и талинолола
Пропранолол (Анаприлин) вызывает эффекты, связанные с блокадой β 1 адренорецепторов (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, угнетение атриовентрикулярной проводимости, снижение автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье) и β 2 адренорецепторов (сужение кровеносных сосудов, повышение тонуса бронхов, повышение сократительной активности миометрия). Пропранолол оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Основными показаниями к применению пропранолола являются: гипертоническая болезнь; - стенокардия напряжения; - аритмии сердца.
При тиреотоксикозе пропранолол уменьшает симптомы заболевания (снижает частоту сердечных сокращений). Кроме того, препарат применяют для профилактики приступов мигрени, для уменьшения тремора, связанного с повышением симпатической активности. Так как пропранолол оказывает угнетающее влияние на ЦНС, его можно назначать при состояниях, сопровождающихся чувством тревоги. o Препарат обладает местноанестезирующей активностью, поэтому его не применяют в виде глазных капель для снижения внутриглазного давления при глаукоме. o Пропранолол назначают внутрь и внутривенно. o
o Побочные эффекты пропранолола, вызванные блокадой β 1 - адренорецепторов: чрезмерное снижение сердечного выброса (может привести к сердечной недостаточности), выраженная брадикардия, угнетение атриовентрикулярной проводимости вплоть до атриовентрикулярного блока. o Вследствие блокады β 2 адренорецепторов пропранолол повышает тонус бронхов (у больных бронхиальной астмой может вызвать бронхоспазм) и периферических сосудов (вследствие нарушения кровотока в конечностях возникает ощущение холода). Пропранолол продлевает и усиливает гипогликемию, вызванную лекарственными средствами. o Пропранолол может вызвать побочные эффекты, связанные с угнетением ЦНС: вялость, быструю утомляемость, сонливость, нарушение сна, депрессию. Возможны тошнота, рвота, диарея. o Противопоказан пропранолол при бронхиальной астме, при нарушении атриовентрикулярной проводимости, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, заболеваниях периферических сосудов. При назначении β адреноблокаторов больным сахарным диабетом, которые принимают синтетические гипогликемические средства, может развиться выраженная гипогликемия.
o Надолол относится к неселективным β адреноблокаторам длительного действия. В связи с этим препарат назначают внутрь 1 раз в сут (независимо от приема пищи). Применяют в основном по тем же показаниям, что и пропранолол. В отличие от пропранолола обладает низкой липофильностью и практически не действует на ЦНС.
а- и β-адреноблокаторы Лабеталол (Трандат) и Карведилол (Дилатренд) вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады β адренорецепторов и селективной блокады а адренорецепторов. В результате блокады β адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада а адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений. Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови. Препараты применяют внутрь для лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.
Средства, снижающие активность РААС (ренин – ангиотензин альдостероновой системы)
Ренин ангиотензин альдостероновая система (РААС) физиологическая гуморальная система регуляции сосудистого тонуса, с повышением активности которой часто связано развитие гипертонической болезни. Под влиянием ренина, который выделяется юкстагломерулярными клетками почек, из ангиотензиногена образуется ангиотензин I. При участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II (АТП), который оказывает мощное сосудосуживающее действие. Кроме того, ангиотензин II увеличивает секрецию альдостерона, вызывает изменения стенки артериол (утолщение стенки и сужение просвета сосудов) и вызывает другие эффекты.
Из лекарственных средств, которые снижают активность РААС, в основном используются препараты, которые: o угнетают секрецию ренина (β адреноблокаторы); o нарушают образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ); o препятствуют действию ангиотензина II (блокаторы ангиотензиновых АТ 1 рецепторов).
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ): Каптоприл (Капотен), Периндоприл (Престариум), Эналаприл (Ренитек, Энап, Энам), Рамиприл (Тритаце, Хартил), Фозиноприл (Моноприл). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин ll, в результате уменьшается сосудосуживающий эффект; уменьшается высвобождение норадреналина из окончаний симпатических волокон; уменьшается секреция альдостерона корой надпочечников; увеличивается содержание брадикинина, благодаря уменьшению его инактивации АПФ. Брадикинин, стимулируя В 2 кининовые рецепторы эндотелия сосудов, приводит к быстрому высвобождению простациклина и других сосудорасширяющих веществ из эндотелия, которые вызывают расслабление гладких мышц. Ингибиторы АПФ применяют при артериальной гипертензии (в особенности они эффективны при повышенной активности ренин ангиотензиновой системы) и хронической сердечной недостаточности.
Каптоприл (Капотен) был первым препаратом среди ингибиторов АПФ. При ингибировании АПФ уменьшается превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором. Ингибирование АПФ также способствует увеличению концентрации брадикинина, который обладает сосудорасширяющей активностью. При применении каптоприла происходит расширение артериальных сосудов и некоторое расширение вен, снижение артериального давления, уменьшение пред и постнагрузки на сердце. o Снижение концентрации ангиотензина II в крови приводит к уменьшению секреции альдостерона и уменьшению задержки в организме натрия и воды, что также способствует гипотензивному действию каптоприла. o
o Каптоприл применяют при артериальной гипертензии (в особенности, он эффективен при повышенном содержании ренина) и хронической сердечной недостаточности. o При приеме внутрь каптоприл хорошо всасывается из ЖКТ. Гипотензивный эффект развивается через 30 60 мин и сохраняется 4 8 ч. o Из побочных эффектов наблюдаются сухой кашель (связан с повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия (связана со снижением уровня альдостерона), протеинурия, головная боль, головокружение, кожная сыпь, возможен ангионевротический отек. Кашель, вызываемый ингибиторами АПФ, не купируется противокашлевыми средствами. Непрекращающийся кашель служит основанием для отмены препарата.
o Эналаприл (Энап, Энам, Берлиприл, Ренитек) не содержит сульфгидрильной группы, с которой связывают некоторые побочные эффекты каптоприла. Являясь пролекарством, эналаприл в организме гидролизуется с образованием эналаприлата, который ингибирует АПФ и оказывает гипотензивное действие, отличается продолжительным действием (24 ч). Эналаприл хорошо всасывается приеме внутрь, прием пищи не влияет на процесс всасывания препарата. Побочные эффекты такие же, как у каптоприла, но отмечаются реже. o Фозиноприл (Моноприл, Фозикард) представляет собой пролекарство, содержащее в своей структуре атом фосфора. Медленно и не полностью всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата составляет 30%. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита фозиноприлата, который оказывает пролонгированное действие (до 24 ч).
Препараты каптоприла
Препараты эналаприла
Препараты эналаприла
Препараты фозиноприла
Препараты периндоприла
Препараты лизиноприла
Препараты рамиприла
Скачать презентацию Антигипертензивные гипотензивные средства Определение болезни Артериальная гипертензия
Антигипертензивные (гипотензивные) средства.ppt