АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

Анкетирование врачей терапевтов САО • Начало терапии АГ – на что, прежде всего, ориентироваться: • При сочетании АГ и СД типа 2 какая комбинация лучше: • На приеме мужчина 53 лет с АГ, гиперлипидемией и ЭД, что делать: • На приеме женщина 45 - 55 лет с АГ и метаболическим синдромом: • Какие препараты, в большей мере, имеют нежелательные реакции: • Укажите наиболее и наименее эффективный класс (комбинации) препаратов

Только 20% выразили особый интерес к проведению конференции и предложили собственные вопросы для обсуждения. • Новые гипотензивные препараты и их механизмы действия • АГ и хроническая болезнь почек, СД, цереброваскулярные заболевания • Лечение АГ у мужчин и у женщин • Лечение АГ при антиаритмической терапии • Показания и противопоказания для назначения статинов, антиагрегантов, аникоагулянтов при АГ • Сравнение эффективности различных групп гипотензивных препаратов • Влияние разных групп препаратов на органы-мишени, эректильную дисфункцию

Кто решил, что… … Арабские шейхи – богатство! … Восточные женщины – загадка! … Восточные сладости – наслаждение! … Восточная литература – мудрость! … Арабские скакуны – скорость! … Арабские воины – сила! … Арабские поединки – красота! А, может быть, всё вместе?

Зачем комбинировать и. АПФ и антагонисты кальция? • Комплексное воздействие не только на РААС, но и на СНС • Уменьшение • Сохранение метаболического нейтралитета отёков • Потенциирование гипотензивного эффекта и. АПФ Кардиопротекция • Влияние на вариабельность АД • Церебропротекция и уменьшение жесткости артерий • Замедление прогрессирования атеросклероза • Дополнительный антиангинальный эффект • Ангиопротекция • Защита почек от гиперфильтрации • Более выраженное снижение ДАД и САД на АК и • Уменьшение риска развития резистентной АГ дополнительная

ВАШЕ МНЕНИЕ: ЕСТЬ ЛИ В НАШЕЙ ЖИЗНИ НАСТОЯЩИЕ СКАЗКИ?

Что такое сказка? Это придуманная история, в которой всегда побеждает добро. В сказке всегда присутствуют невероятные волшебные сюжеты и, конечно же, героев ждут всевозможные приключения. История болезни во времена Петра Ι-"ДОКТОРСКИЕ СКАЗКИ" • XVII век • Аптекарский приказ • Формирование государственной системы здравоохранения

История сказок – история образования! • Первая образовательная программа • Рекомендации для жизни

Первый медицинский сказочник - Корней Чуковский

Прототипом доктора Айболита был Цемах Йоселевич (Тимофей Осипович) Шабад — известный российский и польский медик, еврейский общественный деятель, публицист и редактор, с которым К. Чуковский познакомился в Вильно в 20 -х годах. «Это самый добрый человек, какого я только знал в жизни. Он лечил детей бедняков бесплатно» .

кошку, у которой язык был проткнут рыболовным крючком. Кошка ревела. Её язык был весь в крови. Тимофей Осипович вооружился щипцами, вставил кошке в рот какую-то распорку и очень ловким движением вытащил крючок. «Вот я и подумал, как было бы чудно написать сказку про такого доброго доктора. После этого у меня и написалось: приходи к нему лечиться и корова, и волчица. . . »

Современная архитектоника артериальной гипертензии 164 страницы текста 739 литературных источника Более 30 рекомендательных таблиц

Лечим Классификация Артериальной Гипертензии

Мнение врачей САО о выборе инициальной терапии АГ Уровень АД Собственный опыт Возможности пациента Зависит от АКС Зависит от ФР 0 10 20 АКС – АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ФР – ФАКТОРЫ РИСКА 30 40 50

Главная цель лечения АГ

Мнение врачей САО о наиболее эффективном гипотензивном препарате Комбинации Антагонисты кальция Сартаны и. АПФ диуретики В-блокаторы 0 10 20 30 40 50

Мнение врачей САО о наименее эффективном гипотензивном препарате Комбинации Антагонисты кальция Сартаны и. АПФ диуретики В-блокаторы 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Артериальная гипертензия Гипотензивная терапия Сартаны Антагонисты кальция и. АПФ β-блокаторы Диуретики

Архитектоника артериальной гипертензии

Симптомы артериальной гипертензии • Головная боль, головокружение • Слабость и саркопения • Гипертонические кризы • Нарастание когнитивных дисфункций

Когнитивные нарушения - Вы не подскажете моё имя? - А тебе это так срочно надо?

Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с соматической патологией • Субъективная оценка пациентом.

Артериальная гипертензия Симптомы артериальной гипертензии Сартаны Антагонисты кальция и. АПФ β-блокаторы Диуретики • Головная боль, головокружение • Слабость и саркопения • Гипертонические кризы • Нарастание когнитивных дисфункций

Что же необходимо фиксировать в амбулаторной карте? • Уровень АД • Факторы сердечно-сосудистого риска • Клинические симптомы: головная боль, головокружение, слабость, саркопения, гипертонические кризы, когнитивные нарушения • ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ТЕРАПИИ Только 5 групп гипотензивной терапии

Мнение врачей об обследовании пациентов с артериальной гипертензией Сердце, двигательная и умственная активность Сердце, легкие, средостение, когнитивные ф-ии Сердце, половая ф-ия, экскреторная ф-ия почек Сердце, почки, сосуды Сердце, печень 0 10 20 30 40 50 60 70

Органы – мишени при Артериальной гипертензии Мозг и нервная ткань Ремоделирование и ишемия миокарда Нефроангиопатия Ремоделирование сосудов

Артериальная гипертензия Клинические цели лечения артериальной гипертензии АД • Целевой уровень Сартаны • Отсутствие ГК • Снижение сердечно- Антагонисты кальция и. АПФ β-блокаторы Диуретики сосудистого риска • Профилактика поражения органовмишеней • Снижение риска смерти

Мозг и нервная система ü Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или I инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, В даже если исходное САД находится в диапазоне 140– 159 мм рт. ст. ü Для больных АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, Инфаркт ГМ целевые значения САД целесообразно IIa В устанавливать на уровне <140 мм рт. ст. ü У больных АГ старческого возраста, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, значения САД, при которых IIb В назначается антигипертензивная терапия, а также целевые значения могут быть несколько выше ü Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы Хроническая ишемия головного мозга I антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД А

Сердце: ИБС и Инфаркт миокарда ü У больных АГ с ИБС целевым значением САД целесообразно считать <140 мм рт. ст. IIa В ü Больным АГ, недавно перенесшим инфаркт миокарда, I рекомендуются бета-блокаторы. При других проявлениях ИБС можно препараты, антагонисты назначать но любые предпочтительны кальция, А антигипертензивные бета-блокаторы купирующие симптомы и (при стенокардии) ü Для снижения смертности и потребности в госпитализациях I больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов Локализация коронарной боли ангиотензина и/или минералокортикоидных рецепторов антагонисты А

Почки: Хроническая болезнь почек Целесообразно снижать САД до уровня <140 мм рт. ст. IIa В ü При наличии протеинурии может быть целесообразным IIb В уменьшают I А антигипертензивные снижение САД до уровня менее <130 мм. рт. ст. , при условии регулярного контроля р. СКФ ü Блокаторы РАС альбуминурию, препараты, более чем и эффективно другие показаны больным АГ с микроальбуминурией или протеинурией требует I комбинированной терапии; рекомендуется комбинировать ü Достижение блокаторы целевого РАС с АД другими обычно А антигипертензивными препаратами ü Хотя комбинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьшает протеинурию, использовать ее не III А рекомендуется ü При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты III С

При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ ü Каротидная эндартерэктомия ü Каротидная ангиопластика и стентирование

Артериальная гипертензия Сартаны Антагонисты кальция и. АПФ β-блокаторы Диуретики

Мужчина 40 – 50 лет ИМТ АГ ЭД ХС или ЛПНП

«По щучьему велению, по моему хотению» v Щука – природа, к которой Емеля был внимателен, и которая дала ему редкий шанс осознать себя и свои возможности. v Эта волшебная фраза означает единство Души и Духа, принятие одушевлённости мира. v Щука – Щур – ПРАЩУР – родоначальник – Дух человека. v Силой своего Духа человек способен изменять мир и управлять своей судьбой! v Преображение заканчивает цепь метаморфоз Емели по законам природы, которые велят расти и развиваться, умножать знания и умения, быть царём и хозяином на земле.

По сравнению с более старыми антигипертензивными средствами, новые препараты (БРА, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и вазодилатирующие бета-блокаторы) не влияют или даже положительно влияют на эректильную функцию Мужчина 40 – 50 лет ИМТ АГ ЭД ХС или ЛПНП

Европейская конференция по артериальной гипертензии (Милан, 2003) • применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов достоверно уменьшает изменения кавернозной ткани, развивающиеся при артериальной гипертензии • учащение полового удовлетворения может быть обусловлено действием БРА на центральную нервную систему, поскольку препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и улучшает когнитивные функции (Tedesco M. A. et al. , 1999).

Пациенты с эндотелиальной дисфункцией Артериальная гипертензия у пациентов с эректильной дисфункцией 100% лечени е ЭД и Эн. Д! Я знаю, что у меня артериальная гипертония и ЭД и постоянно лечусь Ежедневная гипотензивная терапия сартанами и левитра 5 мг каждый вечер Я знаю о своём АД и при повышении принимаю коринфар 0% лечени е ЭД и Эн. Д! Эрекция… Не такая как в молодости, просто возраст берет своё! Но мне помогает левитра 10 мг когда возникает потребность в ее применении Гипотензивная терапия и левитра on-demand

Больным АГ можно безопасно назначать ингибиторы фосфодиэстеразы-5 ² Получают несколько антигипертензивных препаратов (за исключением альфа-блокаторов и нитратов), ² Причем это может улучшить приверженность антигипертензивной терапии Manolis A, Doumas M. Sexual dysfunction: the ‘prima ballerina’ of hypertension-related quality-of-life complications. J Hypertens 2008; 26: 2074– 2084. Pickering TG, Shepherd AM, Puddey I, Glasser DB, Orazem J, Sherman N, Mancia G. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled trial. Am J Hypertens 2004; 17: 1135– 1142. Scranton RE, Lawler E, Botteman M, Chittamooru S, Gagnon D, Lew R, et al. Effect of treating erectile dysfunction on management of systolic hypertension. Am J Cardiol 2007; 100: 459– 463.

Эффективность лечения артериальной гипертензии Систолическое АД, мм. рт. ст. при комбинированном применении гипотензивных препаратов и и. ФДЭ 5 типа Clinical approach in treatment of resistant hypertension Jennifer Frank, David Sommerfeld Integr Blood Press Control. 2009; 2: 9– 23.

Изменения гормонального статуса у женщин зрелого репродуктивного возраста Эстрогены ФСГ > 30 МЕ/мл Прогестерон Снижение уровня эстрадиола и прогестерона

Женщина 50 – 55 лет ИМТ АГ Переменопауза ХС или ЛПНП

Посадил дед репку… v Философский вариант сказки – о знаниях, накопленных предками рода. v Репка символизирует корни рода, она посажена предком – дедом, самым древним и мудрым. Бабка – символ традиций дома. Отец – защита и опора семьи. Мать – любовь и забота. Внучка – потомство, продолжение рода. Жучка – охрана достатка. Кошка – благостная обстановка в доме. Мышка – благосостояние дома. v Эти образы крепко связаны между собой и один без другого неполноценны.

Выбор терапии ИМТ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ АГ ХС или ЛПНП ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Метаболические осложнения в тканях при артериальной гипертензии ü Запускает каскад синтеза провоспалительных медиаторов ü Запускает апоптоз ü Запускает программу «клеточного старения»

Молекулярный патогенез полиморбидности ОСТЕОАРТРИТ ПСОРИАЗ МПТ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ЛС Nf-k. B БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА ИБС, ХЦВБ АТЕРОСКЛЕРОЗ Vallières, P. du Souich. Modulation of inflammation by chondroitin sulfate M. //Osteoarthritis and Cartilage, Volume 18, Supplement 1, June 2010, Pages S 1–S 6

Рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами

Биологический смысл PPAR q Увеличение чувствительности к инсулину q Антипролиферативный эффект q Антифибротический эффект q Противовоспалительный эффект

Биологический смысл PPAR Снижение АД Снижение воспаления Снижение глюкогенеза Снижение гиперинсулинемии Увеличение утилизации глюкозы q Увеличение адипонектина q Снижение синтеза цитокинов q Снижение пролиферации клеток почек и экстрацеллюлярного матрикса; q Снижение синтеза цитокинов

! Цели длительной терапии гипертензии üСнижение рисков üСнижение смертности • Профилактика полиморбидности • Предупреждение старения • Защита генетического материала от гиперсинтеза цитокинов

Сартаны способны активировать PPAR-ϒ рецепторы Телмисартан (Микардис) Ангиотензин Ядро Гипотензивный, Противовоспалительный, Антисклеротический, Противодиабетический

Аффинность сартанов к PPAR рецепторам Лозартан • Инсулинорезистентность Олмесартан • Системное воспаление Валсартан • Атерогенез Кандесартан • Апоптоз клеток Ирбесартан Телмисартан 0 5 10 15 20 25 30

Лечение артериальной гипертензии • Снизить вес • Снизить холестерин • Снизить инсулинорезистентность • Контролировать АД

Полиморфность эффектов телмисартана при АГ Висцеральный жир Нг/мл 20 15 3 10 2 5 ь ол тр Ко н лс Ва Кнтроль ар т н та ар ис Телмисартан Валсартан лм 0 ан 0 1 Те г/100 гр массы тела 4 Сывороточный лептин

Полиморфность эффектов телмисартана при АГ Инсулин крови 130 Мг/дл 135 125 Мг/дл 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Триглицериды 120 115 110 Телмисартан Валсартан 105 Телмисартан Валсартан

Телмисартан в лечение артериальной гипертензии • Контроль АД • Снижение сердечнососудистого риска • Профилактика полиморбидности • Снижение интенсивности атерогенеза

Специальные ситуации, в которых предпочтительно назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II • сердечная недостаточность; н Телмисарта Телми сартан • после инфаркта миокарда; • диабетическая нефропатия; • протеинурия/микроальбуминурия; • гипертрофия левого желудочка; • фибрилляция предсердий; • метаболический синдром; • кашель приеме ингибиторов АПФ.

Гипотензивный эффект: телмисартан не уступил другим препаратам Лозартан Вальсартан Рамиприл Телмисартан в сравнении с: Периндоприл Эналаприл Нифедипин Амлодипин Комбинации Beevers et al, BMJ, 2001

Телмисартан (MИКАРДИС) – единственный БРА с показанием для СС профилактики (на основании исследования ONTARGET) Высокий СС риск Исследовательская программа ONTARGET® Гипертензия ИМ и инсульт ремоделирование Жизненные ценности Атеросклероз и гипертрофия ЛЖ Микроальбуминурия Эндотелиальная дисфункция Факторы риска: гипертензия, диабет, ожирение, курение, возраст Сердечная недостаточность VALIANT CHARM Val-He. FT ELITE II Дилятация желудочков/ когнитивная дисфункция Макропротеинурия ХСН/ Нефротическая вторичный инсульт протеинурия кардио/ Хроническая болезнь почек церебро-сосудистая Dzau et al. Circulation. 2006; 114: 2850– 2870; Dzau, Braunwald. Am Heart J. 1991; 121: 1244– 1263; Yusuf et al. Lancet. 2004; 364: 937– 952; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008; 358: 1547– 1559. Product information provided by EMA (http: //www. emea. europa. eu) and e. MC (http: //emc. medicines. org. uk). смерть

АГ Аритмии

Стратегия ведения пациентов с ФП на амбулаторном этапе Дополнительная терапия сопутствующих заболеваний Антикоагулянтная терапия При любом типе ФП Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)

Оценка риска тромботических осложнений пациента по шкале CHA 2 DS 2 -VASc Сердечная недостаточность 1 балл Артериальная гипертония 1 балл Возраст старше 75 2 балла Сахарный диабет 1 балл Перенесенный инсульт или ТИА 2 балла Сосудистые заболевания 1 балл Возраст 65 -74 1 балл Женский пол 1 балл

Президент Российского аритмологического общества профессор Сулимов В. А.

Многоликий Кощей бессмертный v Кощей (Бог Смерти славян) персонифицирует тёмную и холодную часть года, а девушки, которых он забирает в свои владения, – весну, живительную силу природы. v Герой-царевич подобен символу солнечного света, весеннего грома с дождём (бог Перун), которому на трудном пути поиска Кощея помогают все силы природы. v Его победа – это победа над смертью, вечным мраком и холодом. v Кощей как вершина зимы – «зимнее солнцестояние» , Иван-царевич как вершина лета – «летнее солнцестояние» . Между ними идёт непрекращающаяся борьба, смерть одного является жизнью другого, так и зиму сменяет лето, а затем наоборот.

ü У кого-то увеличение превалирует объема циркулирующей крови. ü У кого-то преимущественно увеличена активность ренинангиотензиновой системы. ü У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение симпатической системы. активности нервной Мно Гип голика ерт енз я ия

Врачи САО, указавшие наиболее эффективным гипотензивную терапию – комбинированные препараты Наиболее эффективны комбинации Не указали

Категории пациентов, у которых, скорее всего, потребуется комбинированная терапия: Есл мени у я! • Повышение артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. ; • Сахарный диабет (СД); • Поражение мишений; органов • Гипертрофия желудочка (ГЛЖ); - левого • Курю, имею избыточный вес или нарушение дыхания во сне.

СД ХИГМ Атеросклероз АГ ОП ХБП ОА ОА – остеоартрит ОП – остеопороз СД – Сахарный диабет 2 типа ХБП – хроническая болезнь почек ХИГМ – хроническая ишемия головного мозга

Мнение врачей о комбинации гипотензивных препаратов при АГ и СД 2 типа Сартаны и антагонисты кальция и. АПФ и антагонисты кальция Сартаны и диуретики и. АПФ и диуретики В-блок и диуретики 0 5 10 15 20 25 30 35

Телмисартан СД Телмисартан Амлодипин ХИГМ ИБС Атеросклероз Амлодипин АГ ОП ХБП ОА Телмисартан ОА – остеоартрит ОП – остеопороз СД – Сахарный диабет 2 типа ХБП – хроническая болезнь почек ХИГМ – хроническая ишемия головного мозга

Телмисартан 80 мг/Амлодипин 5 мг Комбинированная таблетка ТВИНСТА® 80/5 мг

Карел Чапек – сказки! А самое главное в этих чудесных историях все-таки не придумано. Оно есть на самом деле, существует и будет существовать всегда. Это доброта и вера в справедливость, в то, что ничего на свете не делается "просто так", без умения людей помочь другу.

Сказки о деменции

Сказки об Артериальной гипертензии

«Сказки Тимирязевского леса» ВНИМАНИЕ КОНКУРС ДЛЯ ВРАЧЕЙ! • ПИШЕМ СКАЗКУ ПРО ГИПЕРТЕНЗИЮ • ОТПРАВЛЯЕМ ПО АДРЕСУ: kafedrakf@mail. ru • ПЕРЕДАЕМ – Максименко Елене Вадимовне • В МАЕ ОБЪЯВЛЯЕМ 3 -Х ПОБЕДИТЕЛЕЙ

Зачем комбинировать и. АПФ и антагонисты кальция? • Комплексное воздействие не только на РААС, но и на СНС • Уменьшение • Сохранение метаболического нейтралитета отёков • Потенциирование гипотензивного эффекта и. АПФ Кардиопротекция • Влияние на вариабельность АД • Церебропротекция и уменьшение жесткости артерий • Замедление прогрессирования атеросклероза • Дополнительный антиангинальный эффект • Ангиопротекция • Защита почек от гиперфильтрации • Более выраженное снижение ДАД и САД на АК и • Уменьшение риска развития резистентной АГ дополнительная

Зачем комбинировать сартаны и антагонисты кальция у больных АГ ? • сердечная недостаточность; • после инфаркта миокарда; • диабетическая нефропатия; • гипертрофия левого желудочка; • фибрилляция предсердий; • метаболический синдром; • кашель приеме ингибиторов АПФ. • Эректильная дисфункция • Уменьшение отёков Кардиопротекция • Ангиопротекция • Защита почек от гиперфильтрации на АК и дополнительная