АНТИГЕННАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО RH

АНТИГЕННАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПО RH – ФАКТОРУ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ. ВНУТРИУТРОБНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Врач резидент 1 года Адилова Маншук Эмильовна

План 1. Введение. Понятие о Резус-факторе. 2. Иммунологическая несовместимость матери и плода (резус конфликт ) 3. Этиология и патогенез, диагностика 4. Лечение 5. Гемолитическая болезнь новорожденных. 6. Внутриутробное переливание крови при гемолитической болезни плода.

Резус-фактор — это белок на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов). Если на эритроцитах есть Rh (Rh – резус-фактор), это означает, что человек резус-положительный. В крови 85% людей на эритроцитах есть резусфактор и соответственно они резусположительные. Остальные 15% — резусотрицательные.

Белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был впервые обнаружен американскими учеными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. В эксперименте они показали, что эритроциты обезьян (макака-резус), введенные кроликам, вызывали у кроликов выработку антител.

В настоящее время выделяют 6 основных АГ системы Rh (Dd, Сс, Ее). Каждый генный комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование АГ d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанного АГ. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия АГ D на эритроцитах при описании фенотипов.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых.

Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием AT, образующихся у матери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/ новорождённого.

По виду конфликта: • при несовместимости по системе АВ 0 (групповая несовместимость); • при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам). при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;

Патогенез Иммунизация женщин с резусотрицательной кровью происходит при беременности плодом с резусположительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности.

Поэтому сенсибилизация может наступать после : искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, проведение инвазивных процедур - биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза.

Первичный Ig. M Повторная Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-АГ является выработка Ig. M ( «полные» AT), которые имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП. При повторном попадании резус-АГ в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция Ig. G ( «неполные» AT), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. Ig. G состоят из 4 -х субклассов,

По клиническим проявлениям выделяют: • отёчная форма (анемия с водянкой). Наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма. • желтушная форма (анемия с желтухой). Это наиболее часто встречаемая форма. • анемическая форма (анемия без желтухи и водянки). Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др. ).

Клиническая картина Специфическая клиническая картина заболевания у беременных отсутствует, хотя некоторые авторы описывают «зеркальный синдром» Заболевание диагностируют на основании данных лабораторного и инструментального исследования.

Ведение беременности и диагностика Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на: 1. результатах изучения анамнеза 2. определения наличия/отсутствия титра эритроцитарных AT в её периферической крови

На основании полученных результатов определяются 2 группы беременных: 1. резус-отрицательные неиммунизированные 2. резус-отрицательные иммунизированные

Диагностика ГБП основана на данных: 1. ультразвуковой фето-, плацентометрии, 2. исследования количества околоплодных вод (ОВ) 3. ультразвуковых признаках наличия отёка у плода 4. допплерометрического исследования мозгового кровотока плода с целью выявления анемии 5. оценки функционального состояния плода.

Факторами, являющимися прогностически неблагоприятными и указывающими на повышенный риск заболевания плода при данной беременности, являются: • наличие в анамнезе женщины с резусотрицательной кровью гемотрансфузии без учёта резус-принадлежности её крови • самопроизвольное прерывание беременности • антенатальной смерти плода в предыдущих беременностях или рождения ребёнка с ГБН

Диагностика гемолитической болезни плода 1. УЗИ плода, плаценты. Ультразвуковые признаки ГБП: • увеличение толщины плаценты – превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0, 5 -1, 0 см • увеличение размеров печени, селезёнки плода (органы экстрамедуллярного кровообращения) • многоводие • дополнительный ультразвуковой критерий – расширенная вена пуповины (более 10 мм).

Инструментальные исследования 1. УЗИ: Измерение объёма плаценты, увеличение её толщины, многоводие, гепато – спленомегалия плода, асцит, гидроторакс, гидроперикард, подкожный отек (двойной контур). Отёчная форма гемолитической болезни плода, эхограмма (а – плацентомегалия, б – асцит).

2. Допплерометрия МППК: Повышение систолодиастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Увеличение максимальной скорости кровотока в СМА, выраженной в Мо. М, более 1, 5 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжёлой анемии. . Кровоток в средней мозговой артерии при гемолитической болезни плода, допплерограмма.

3. Амниоцентез (рис. 1) Учитывая, что гипербилирубинемия является одним из основных признаков ГБП, для диагностики заболевания, возможно, определять оптическую плотность околоплодных вод, повышающуюся по мере увеличения концентрации в них билирубина (оптической плотности) за счёт выделения почками плода. Величину оптической плотности билирубина (ОПБ) в ОВ можно определять, используя спектрофотометр с длиной волны 450 нм, начиная с 24 нед беременности.

Полученные значения оптической плотности билирубина интерпретируют согласно шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2 А, 2 В, 2 С, 3 (рис. 2). 24

4. Кордоцентез. Наиболее точным методом выявления ГБП и степени её тяжести является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Кордоцентез (рис. 3. ) проводят с 18 нед беременности. Единственным показанием к нему являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию

5. Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода при отечной форме гемолитической болезни

Диагностика гемолитической болезни новорождённого В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы ГБН: • гемолитическая анемия без желтухи и водянки • гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжелой и тяжелой анемии. Внутриутробное переливание крови повышает уровень Hb и Ht, снижает риск развития отёчной формы ГБП и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счёт снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддержанию Ht плода на уровне выше критического.

Техника внутриутробного переливания крови.

Лечение ГБН. Лёгкая форма Ежедневного контроля уровня Hb, Ht и билирубина. Эритроцитную массу через катетер, введённый в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10 -12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза. Инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма (инфузионных сред включаются следующие растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина по 8 -10 мл/кг, плазма по 10 -15 мл/кг. Общий объём вводимой жидкости должен составлять 100 -150% физиологической потребности новорождённого. ) Фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорождённого непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460 -480 нм. Фототерапию проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.

ГБН средней тяжести Инфузионная терапия и фототерапия Внутрижелудочное капельное (со скоростью 10 -12 мл/ч) введение жидкости в целях предотвращения холестаза и абсорбции билирубина. Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённого является заменное переливание крови. Заменное переливание крови делят на раннее (в 1 -2 -е сут жизни) и позднее (с 3 -х суток жизни).

Показания к раннему заменному переливанию крови: • содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л • почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенного ребёнка, почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребёнка

Показания к позднему заменному переливанию крови: • содержание общего билирубина более 308 -340 мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272 -290 мкмоль/л у недоношенного ребёнка массой тела более 2 кг.

При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для заменного переливания крови используют одногруппную резус-отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитарной массы и одногруппной с ребёнком плазмы.

При отёчной форме ГБН необходимо немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечно-сосудистой недостаточностью первое заменное переливание крови, возможно, провести «малым» объёмом из расчёта 60 -70 мл/кг эритроцитарной массы. При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отёком лёгких, показано проведение ИВЛ до купирования лёгочной недостаточности.

Тактика ведения родов Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от: 1. состояния плода 2. срока беременности 3. паритета 4. подготовленности родовых путей.

1. Ведение родов через естественные родовые пути: • при отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания плода • срок беременности, близкий к доношенному (свыше 36 нед) • зрелая шейка матки 2. Оперативное родоразрешение – кесарево сечение: • тяжелая степень гемолитической болезни плода • дистресс плода

Для специфической профилактики резуссенсибилизации используют иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] (специфические AT). Эффект иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счёт связывания имеющихся в организме матери АГ.

Антенатальная профилактика. Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до родоразрешения. .

Прогноз Зависит от тяжести заболевания плода и своевременности начатого лечения при ГБП и ГБН. Более благоприятный прогноз при ГБП и ГБН.