Антибиотикоассоциированная диарея и пути ее коррекции Доцент Строева В. П. Кем. ГМА
Антибиотикотерапия n n Не оправдала надежд человечества на избавление от бактериальных инфекций Появились высокоагрессивные штаммы –мутанты повысилась заболеваемость и смертность при сепсисе, туберкулезе, пневмонии.
Негативные последствия повсеместного и не всегда оправданного использования антибиотиков широкого спектра действия Подавление эндосимбионтной флоры. n Рост, размножение, доминирование в толстой кишке условнопатогенной микрофлоры. n
Антибиотикоассоциированная диарея и ПМК– n Яркий пример ятрогенных заболеваний, связанных с неадекватной антибиотикотерапией и развитием декомпенсированного дисбиоза.
n ААД развивается у 5 -30% лиц, получающих антибиотики. Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) это: три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 месяцев после применения антибактериальных средств.
n Факторы риска развития ААД и ПМК Возраст пациентов (до 5 лет и старше 60 лет); -Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (патология ЖКТ, иммунодефицитные состояния, почечная недостаточность, онкология); -Группа антибиотика, его доза. -Путь выведения антибиотика (чаще препараты, выводящиеся желчью). -Длительность лечения (< 3 -х и > 7 дней). -Повторные курсы антибиотиков. -Комбинированная антибиотикотерапия.
Частота ААД на фоне применения различных антибактериальных препаратов: Антибиотик Частота возникновения, % Ампициллин 5 -10 Амоксиклав 10 -25 Цефиксим 15 -20 Другие цефалоспорины 2 -5 Макролиды 2 -5 Фторхинолоны 2 Клиндамицин, линкомицин 20 -30
Риск развития ААД нарастает приема антибиотика внутрь n Симптоматика ААД может появиться как во время приема препарата ( не ранее 4 -го дня), так и спустя 1 -2 и даже 34 недели после его окончания. ( нужно время для роста и размножения УПМФ, ответственной за развитие ААД)
В основе ААД и ПМК лежат n n Количественные и качественные изменения в микробиоценозе толстой кишки Размножение и доминирование условнопатогенных бактерий ( в том числе и CD)
Среди микробных возбудителей ААД фигурируют: n Clostridium difficile Clostridium perfringens n Staphylococcus aureus Klebsiella oxytoca n E. Coli (энтеропатогенные штаммы) n Salmonella spp. n Candida spp.
Физиологические функции эубионтной флоры: Протективные свойства (бифидо и лактобактерии – антогонисты УПФ и ПФ) Детоксирующая функция (эубионтная флора –биосорбент, элеминирующий эндо-и экзогенные токсины) Синтетическая функция: (вит. В, К, РР, фолиевая, незаменимые аминокислоты, ферменты, холестерин др. Пищеварительная функция: Улучшают трофику, регенерацию энтероцитов. Ферментный гидролиз пищевых волокон. Сбраживание углеводов. Омыление жиров.
Иммуногенная функция n n Выработка модулинов, стимулирующих лимфатический аппарат, синтез Ig, интерферона, цитокинов, Повышение содержание комплемента, активности лизоцима и др.
Эндогенная флора толстой кишки утрачивает свои функции: n В результате возникают метаболические, иммунологические нарушения, расстройства функции жкт.
Клинически манифестные форма ААД могут иметь течение n n n стертое, атипичное. абдоминальный дискомфорт необильная диарея до 3 -5 раз в сутки удовлетворительное общее состояние
КЛИНИКА ЛЕГКОЙ ФОРМЫ ААД n n n Может быть тошнота, редко – рвота. Более частая водянистая диарея. Объем фекалий умеренный с примесью небольшого кол-во слизи, но без крови. Боли в животе нерезкие, болезненность по ходу толстого кишечника. Возможна небольшая потеря массы.
У 1% больных тяжелая форма ААД – ПМК. Возбудитель –Clostridium difficili. n Спорообразующий, грамположительный микроб, строгий анаэроб. n У здоровых людей высевается редко (3%), на долю СД приходится 0, 01 -0, 001% всей массы бактерий, обитающих в толстой кишке. n
Прием антибиотиков СД размножаются Подавление эндогенной микрофлоры После отмены антибиотика споры СД переходят в вегетативные формы Вырабатывают токсин А и В
Токсин А n n n Энтеротоксин со слабо выраженными цитотоксическими свойствами Повышает сосудистую непроницаемость Вызывает: невоспалительную секреторную диарею, лихорадку, иногда судороги.
Токсин В n n Обладает выраженным цитотоксическим действием. Оба токсина действуют локально и синергически
Нарастающие дозы эндотоксина вызывают: (феномен Швартцмана. Санарелли) n n Местный, фокальный некроз. Затем генерализованную реакцию с тяжелыми внекишечными проявлениями.
При ПМК выделяют Форма заболевания n Легкие, средней степени тяжести, тяжелые. Течение Острое, подострое, хроническое рецидивирующее. Молниеносная форма (холероподобная форма)
Клиника ПМК n n n Водянистая диарея 3 -30 раз в сутки Возможны кровянистые выделения, диарея с алой кровью не типична. Ложные позывы к дефикации, тенезмы Анорексия. Синдром мальабсорбции ( гипотрофия, метеоризм, безбелковые отеки, ЖДА, проявления полигиповитаминоза, электролитные расстройства и др. )
Диагностика ААД и ПМК n n Идентификация микробов-возбудителей (бактериологическое исследование фекалий) Для ПМК –наличие копрокультуры -выявление в кале токсинов СД -ИФА -ПЦР
Колонофиброскопия, биопсия, морфологическое исследование биоптата. n n СО толстой кишки отечна, разрыхленна, гиперемирована, бляшки диаметром 0, 2 -1, 5 см, фокальные некрозы и глубокие язвы избыточное слизеобразование.
Гистологически при ПМК: n n Субэпителиальный отек. Фибринозные бляшки, под которыми участки некроза. Очаги фибриноидного некроза. Псевдомембраны, которые при слиянии приобретают грибовидную форму.
Лечение ПМК n n n Отмена антибиотика. Эрадикация СД. Дезинтоксикационная терапия. Коррекция обменных нарушений (белкового обмена, водно-электролитного баланса и др. ) Восстановление нормобиоза толстой кишки (пробиотики).
Для эрадикации СД используют: n n Ванкомицин 7 -10 дней. Метронидазол 250 -500 мг х 4 раза 7 -10 дней Ванкомицин +рифампицин. Альфанормикс (рифаксимин).
Эффективность этиотропной терапии 90 -97% n n В 25% случаев возможен рецидив. Для его предупреждения рекомендуют энтерол.
Некоторые авторы рекомендуют при ПМК ранее назначение больших доз пробиотиков.
Пробиотики Препараты на основе кишечных комменсалов, способные осуществлять биологический контроль в организме и обладающие регуляторными и триггерными свойствами Международный конгресс гастроэнтерологов, Монреаль, 2005
Основные штаммы пробиотиков n n n Lactobacillus - L. acidophilus, L. casei, L. crispatum, L. delbrueckii подтип bulgaricus, L. fermentum, L. gasseri, L Johnsonii, L. paracasei, L. plantarum, L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L. salivarius. Bifidobacterium - B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. lactis, B. longum, B. Аdolescentis. Другие микроорганизмы - Escherichia coli Nissle, Enterococcus faecium, E. Faecalis, Saccharomyces boulardii, Saccharomyces cerevisiae, Streptococcus thermophilus *, S. salivarius S. , cremoris, S. lactis, S. diaacetylactis, S. intermedius, Bacillus subtilis *, Bacillus cereus*, Propionibacterium acnes. , Lactococcus spp. cremonis, L. lactis spp. Lactis, Clostridium butiricum * пробиотическая активность микроорганизма точно не установлена Андреева И. В. , 2006
Основные эффекты пробиотиков Иммунологические эффекты Ø Ø Ø Активация локальных макрофагов для увеличения презентации антигенов B лимфоцитам и увеличения производства секреторного иммуноглобулина А (Ig. A) местно и системно Модулирование цитокиновых профилей Вызов гиперответа на пищевые аллергены Неиммунологические эффекты Ø Ø Ø Ø Ø Переваривание пищи и конкуренция за питательные вещества с патогенами Изменение локальной p. H для создания невыгодного местного окружающего пространства для развития патогенов Производство бактериоцинов для подавления патогенов Устранение супероксидных радикалов Стимуляция продукции эпителиального муцина Усиление барьерной функции кишечника Конкуренция с патогенами за адгезию Модификация патогенных токсинов Корниенко Е. А. , 2007
Современная классификация пробиотиков Мазанкова Л. Н. , Лыкова Е. А. , 2004 Пробиотики Отечественные Зарубежные Комбинированные пробиотики: Штаммы бактерий – представителей нормальной флоры с добавлением стимуляторов и метаболитов Лакто: Аципол, Кипацид Коли: Биофлор Линекс БИО Бион 3 2. Самоэлиминирующиеся антагонисты: Невегетирующие в организме человека в естественных условиях Споробактерин Бактиспорин, Биоспорин А-бактерин Бактисубтил, Энтерол 1. 3. Полипробиотики: Из нескольких штаммов бактерий – представителей нормальной флоры Бификол, Бифацид Ацилакт, Бифилонг Рио. Флора баланс иммуно Линекс, Trevis 4. Монопробиотики: Из одного штамма бактерий – представителей нормальной флоры Бифидо- Бифидумбактерин-форте Пробифор, Кальцидум Биосорб-бифидум Bifidogene, Bifidez Eugalan Лакто- Лактобактерин Биобактон, Гастрофарм - Колибактерин -
Минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ (Bezkorovainy A. , 2001). Ø Из 108 КОЕ лактобактерий, принятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обнаруживается 107 КОЕ , после приема такого же количества в йогурте — 104 КОЕ, а после приема той же дозы в открытом виде в виде порошка микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе (Pochart D. 1998). Ø
Впервые в России ! Новое семейство поликомпонентных пробиотиков с доказанной эффективностью Нидерланды
Каждой проблеме свое решение Рио. Флора Иммуно Ø Ø Ø Влияет на различные параметры, относящиеся к иммунному ответу Активизирует иммунитет > уровень Ig А > уровень противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10. Способствует повышению резистентности организма к патогенной микрофлоре. Риофлора Баланс Ø Ø Ø Нормализует баланс микрофлоры кишечника: тормозит размножение болезнетворных бактерий поддерживает и восстанавливает полезную микрофлору кишечника, снижая риск диареи приеме антибиотиков
Рио. Флора содержит наибольшее количество штаммов бактерий по сравнению с другими пробиотиками 4 вида Кол-во видов 3 вида 4 вида, 9 штаммов!!! 2 вида 3 штамма 1 вид 8 штаммов!!! Кол-во штаммов 2 штамма 3 штамма 9 штаммов
Установлено, что симбионтная флора: Постоянно вырабатывает циркулирующие в крови и лимфе нуклеазы ДНазы и РНазы в концентрации > 50 АЕ/мл n растворяют вирусную нуклеиновую кислоту, вызывая деградацию вирионов и устраняя вирусоносительство
Прием пробиотиков и ОРВИ Пробиотик Плацебо P Уменьшение симптомов 79. 3 ± 7. 4 102. 5 ± 12. 2 0. 056 Длительность заболевания 7. 0 ± 0. 5 8. 9 ± 1. 0 0. 045 0. 24 ± 0. 1 1. 0 ± 0. 3 0. 017 Дней с жаром Клинически подтверждено Сокращение числа эпизодов простуд и гриппа Сокращение длительности заболевания на 27% Улучшение симптомов заболеваний *Исследование эффекта приема лакто- и бифидо- бактерий на частоту эпизодов простуд. Clinical Nutrition 2005 (24), стр. 481 -491
Эффективный пробиотик для снижения риска диареи вызванной приемом антибиотиков .
Рио. Флора Баланс Ø Ø Ø Комплексный препарат «Рио. Флора Баланс» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W 37, Lactobacillus acidophilus W 55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Каждая капсула содержит не менее двух с половиной миллиардов (2. 5 х 109) КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов. Продолжительность приема – 10 -14 дней. При необходимости прием продукта можно повторить. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит. Производитель: «Винклов Био Индастрис Б. В. » для «Никомед Гмб. Х»
Рио. Флора воздействует на организм на 3 уровнях: Просвет кишечника: Препятствует размножению патогенных микрорганизмов. n Эпителий стенки кишечника – способствует восстановлению эпителия. n Иммунная система - усиливает выработку иммуноглобулинов. n
Случаев диареи, % Средняя вероятность диареи 2 Клиндамицин. Цефалоспорин Амоксиклав % случаев приеме пробиотика Ампициллин Антибиотик+ Рио. Флора Баланс
Краткое описание продукта Взрослым и детям с 3 -х лет. Рио. Флора, 4 SKU: Рио. Флора Иммуно № 10, № 20 – для укрепления иммунитета. Курс приема – 1 капсула/день в течение 30 дней Рио. Флора Баланс № 10, № 20 –для снижения риска диареи, связанной с приемом антибиотиков. Курс приема – 4 капсул/день в течение 10 дней
Схема применения Риофлора Уменьшение риска развития Одновременно с антибиотиками побочных эффектов антибиоти- Риофлора баланс по 2 кап х 2 раза в ков (вздутия, тошноты, диареи и др. день через час после приема антиб-ка Восстановление пробиотической флоры после интенсивной антибиотикотерапии Риофлора баланс 10 -14 дней после курса антибиотиков по 2 кап х 2 раза утром и перед сном
Для реализации иммуномодулирующего действия и завершения восстановления микробиологического статуса кишечника n 3 -4 недели после окончания интенсивной пробиотической терапии Риофлора иммуно по 1 кап 1 раз в день
На количественное и качественное состояние нормофлоры влияет множество факторов: n n n Характер и качество питания. Пища, богатая углеводами, стимулирует бифидофлору, жирная диета их угнетает и возбуждает размножение бактероидов. . При избытке молока снижается E. Coli 18 и увеличивается кол-во энтеробактерий, дрожеподобных грибов, стафилококков. При избытке мясной пищи –стимулируется рост E. Coli, условнопатогенной флоры (протей), спорообразующих бактерий, а лактобактерии уменьшаются. У вегетарианцев увеличивается титр лактобактерий, энтерококков. Климато-географические и экологические условия – весной, летом в кале высевается больше гемолитической флоры.
Риофлора показана n n Адаптация к смене климата Адаптация к смене пищевого режима
n Благодарю за внимание
Функции нормальной микрофлоры Стимуляция перистальтики Поддерживает нормальную слизистую кишечника Участвует в пристеночном пищеварении Синтез витаминов группы В, РР, К, биотина Усвоение ионов Na, K, Ca, Mg, Zn, Fe, Cu, Mn, P, Cl и др. Водно-солевой обмен Детоксикация и выведение токсинов синтез аминокислот Регуляция иммунитета Образует биопленки Синтез гормонов Ассимиляции и преципитации холестерина Деконьюгация желчных кислот
Определите значение слов, и вы избавите свет от половины его заблуждений (Декарт) Дисбиоз кишечника клинико – микробиологический синдром, характеризующийся устойчивым дефицитом нормобиоты и избыточным ростом оппортунистической микробиоты кишечника, определяющий симптомы раздражения кишечника и иммунологические нарушения Синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке это патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой (чаще: кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов бактероидов и клостридий), сопровождающееся хронической диареей и малабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В 12
Рио. Флора Иммуно Ø Комплексный препарат «Рио. Флора Иммуно» содержит 9 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacterium lactis NIZO 3882, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilus. Ø Ø Ø Каждая капсула содержит не менее одного миллиарда (1. 0 х 109)КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов. Область применения: рекомендуется в качестве биологически активной добавки к пище – источника пробиотических микроорганизмов (Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus lactis и Streptococcus thermophilus). Способ применения: Взрослым и детям старше 3 -х лет по 1 капсуле в день, желательно натощак (утром или перед сном). Возможно растворение содержимого капсулы в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотить целую капсулу). Продолжительность приема – 1 -2 месяца. При необходимости прием продукта можно повторить. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит. Производитель: «Винклов Био Индастрис Б. В. » для «Никомед Гмб. Х»
Характер метаболизма нормофлоры Сахаролитическая (бифидобактерии, лактобациллы, пропионобактерии и др. ) Протеолитическая (протеи, эшерихии, некоторые виды клостридий, фузобактерий, аэробные споровые бациллы и др. ) ферментирует углеводы с выделением короткоцепочечных жирных кислот Øподавляет рост протеолитических бактерий белки и аминокислоты с образованием большого количества аммиака, аминов и других токсических веществ Øгнилостные процессы Значимость для поддержания здоровья Вызывает диарею условнопатогенного характера Ø Øметаболизирует
Каждой проблеме свое решение Рио. Флора Иммуно Влияет на различные параметры, относящиеся к иммунному ответу (уровень иммуноглобулинов, цитокинов). Ø Способствует повышению резистентности организма к патогенной микрофлоре. Ø Активизирует иммунитет, увеличивая уровень иммуноглобулинов Ø Способствует защите от размножения болезнетворных бактерий Ø Нормализует баланс микрофлоры кишечника Ø Риофлора Баланс Сдерживает рост болезнетворных бактерий, многие из которых приводят к кишечным расстройствам Ø Поддерживает и восстанавливает полезную микрофлору кишечника, снижая риск диареи приеме антибиотиков Ø Способствует защите от размножения болезнетворных бактерий Ø Нормализует баланс микрофлоры кишечника Ø Активизирует иммунитет, увеличивая уровень иммуноглобулинов Ø
Скачать презентацию Антибиотикоассоциированная диарея и пути ее коррекции Доцент Строева
антибиотико ассоциированная диарея 18.09.12.ppt