Антибиотики Вешкурцева И М Тюменская медицинская академия Кафедра

Антибиотики Вешкурцева И. М. Тюменская медицинская академия Кафедра клинической фармакологии

Выбор антибиотика в амбулаторной практике Принципы рациональной АБТ - Высокая эффективность - Безопасность - Удобство применения ü Фармако-экономические аспекты Зайцев АА, Карпов ОИ, 1999; Омельяновский ВВ, 1998

АБ, влияющие преимущественно на Гр «+» флору Природные пенициллины n Полусинтетические пенициллины n Макролиды n Линкосамиды n Другие n

Природные пенициллины n n Пенициллин Феноксиметилпенициллин Пролонгированные пенициллины: Бициллин-1 (Ретарпен, Экстенциллин) Тонзилофарингит, рожа, скарлатина, стрептодермия, болезнь Лайма, сифилис, профилактика ОРЛ и ХРБС

АБТ о. тонзилофарингита ПВ – феноксиметилпенициллин n АП – ЦС -1; - Современные макролиды: Азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромици и др; - Линкосамиды n Л. С. Страчунский и соавт. , 2002, С. В. Яковлев и соавт. , 2003

Полусинтетические пенициллины n n n Оксациллин - стафилококк! Инфекции кожи и мягких тканей Остеомиелит Инфекционные артриты При приеме через рот - не создает достаточных концентрации в тканях Гепатотоксичен

Макролиды 14 -членные Природные Эритромицин 15 -членные (азалиды) П/синтетические Азитромицин 16 -членные Природные Олеандомицин Мидекамицин Джозамицин Спирамицин П/синтетические Кларитромицин Ровамицин Мидекамицин ацетат

Поступление макролидов в ткани n n n n АКТИВНОЕ Миндалины Придаточные пазухи Легкие, бронхи Плевра, брюшина Малый таз Лимфоузлы Грудное молоко СЛАБОЕ n Ликвор n Ткани глаза n

Активность АБ на основных возбудителей при «домашних» ИДП Препарат Стрептококк Пенициллин +++ +++ +++ - +++ +++ ++ +++ +++ Амоксициллин ИЗАП Ко-тримоксазол ЦС-2; ЦС-3 Макролиды Кларитромицин Азалиды Гемофильн палочка В/клеточные возбудители

Неантибактериальные эффекты макролидов n М. обладают иммуномодулирующими свойствами n Max эти эффекты проявляются у 14 - и 15 -членных макролидов n А – max накапливается в фагоцитах и очень быстро высвобождается в очаге воспаления, где его К на 24 -36% > чем в здоровых тканях V. N. Hend, D. L. Hend, 2002

Неантибактериальные эффекты макролидов n М. обладают противовоспалительными свойствами: ↓ ИЛ, ПГ, лейкотриенов, свободных R, ↑ выброс эндогенных ГКС n Этот эффект развивается быстрее, чем антибактериальный n Мукорегулирующие свойства n ↓ выраженность бронхообструкции за счет ↓ выброса ацетилхолина

«Слабые» места эритромицина l При инфекциях средней тяжести l Всасывание - 30%, выведение с желчью l Ингибитор микросомальных ферментов l Гастрокинетическое действие l Гепатотоксичность – за счет образования токс. метаболитов l Хорошее проникновение в грудное молоко l При назначении в 3 триместре беременности – >> риск развития пилоростеноза у новорожденных

Современные макролиды - Лучше всасываются - Более активное поступление в ткани - Длительно действует - Не выражены НЭ эритромицина - Min лекарственные взаимодействия

Азалиды (азитромицин) n У больных с нетяжелой ВП отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов (А и К) или респираторных ФХ (А. Синопальников, 2008) - Высокая активность против гонококков - Наличие в/в формы

Азитромицин Разнообразие лекарственных форм • Cуспензия для детей • Таблетки 125 мг детям 12 - 16 лет • Капсулы 250 мг, таблетки 500 мг -взрослым • Лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 500 мг взрослым и детям > 16 лет

Азитромицин Короткий, 3 -х, 5 -ти дневный режим лечения Простой режим – 1 р/сутки • Взрослым 500 мг в сутки – 3 дня или 500 мг 1 -й день, далее по 250 мг – 4 дня Биодоступность таблеток не зависит от приема пищи

КОМПЛАЕНС – безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций n КРАТНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ % СОБЛЮДЕНИЯ n 4 раза в сутки 40 -50 n 3 раза в сутки 50 -70 n 2 раза в сутки 70 -80 n 1 раз в сутки более 90

Кларитромицин Устойчив к HCL, всасывание не зависит от пищи n Метаболит активен в отношении Hib – ПР при «домашних» ИДП n H. pylori – АБ выбора при ЯБ и г/дуодените n Наличие в/в формы n 2 пути экскреции n

Механизм резистентности - efflux pump Мембранный насос способен выводить только 14 - и 15 членные макролиды. 16 -членные (в том числе и джозамицин, спирамицин) остаются в клетке и оказывают свое антибактериальное действие. Синопальников А. И. , 2000 г. , Моисеев С. В. , 2005

Джозамицин n >> Активен в отношении стрепто- и стафилококков n >> Высокая активность в отношении микоплазм и уреаплазм, которые могут играть роль в развитии ВЗОМТ n Один из метаболитов обладает антибактериальной активностью

Спирамицин (Ровамицин) - преимущества терапии - С 1953 г. официально разрешен к применению у беременных - Препарат выбора для лечения беременных женщин, - Особенно при лечении ИДП, токсоплазмоза - Безопасен на любом сроке беременности Sanford J. P. , 1993; Smith C. R. , 1988; Hamilton-Miller J. M. , 1993; Carbon C. , 1993.

Линкосамиды Линкомицин (Линкоцин) n Клиндамицин (Далацин С) n Препараты резерва при ангине, ИКи. МТ, инфекциях костей и суставов n Токсичность - псевдомембранозный колит n

Гликопептиды n n n n Ванкомицин – медленное бактерицидное действие В отношении энтеркокков, стрептококков, стафилококков – бактериостатик АБ резерва при инфекциях, вызванных MRSA, ARE, PRP, клостридиальный колит ПЭ: НТ – 5 -7% ОТ «Синдром красного человека» Гепатотоксичность - редко

Оксазолидиноны n n n n Линезолид – бактериостатическое действие АБ резерва при инфекциях, вызванных MRSA, ARE, VRE, PRP Ступенчатая терапия: в/в → внутрь (б/доступность 100%) Лучше проникает в ткань легких ПЭ: диспепсия Анемия, Tr-пения (преходящие) Преходящая гепатотоксичность

АБ, влияющие преимущественно на Гр «-» флору n Аминогликозиды n Фторхинолоны n Нитроимидазолы n Другие

Аминогликозиды n n n Гентамицин и др. - Низкая активность в отношении возбудителей «домашних» ИДП Низкие концентрации в тканях ДП Хорошая активность п/в стафилококков и энтерококков → добавление к другим АБ для усиления эффекта Токсичны: НТ - 5 -25% и ОТ - 3 -14% Только для стационарного лечения!

Аминогликозиды n n Амикацин – >> активность в отношении Гр «-» флоры, в т. ч. п/в синегнойной палочки → при внутрибольничных инфекциях для усиления эффекта других АБ Нет активности в отношении энтерококков < Нефротоксичность, чаще ототоксичность Активность в отношении микобактерий туберкулеза

Фторхинолоны n 1 поколение -преимущественно на Гр «-» ; атипичные микроорганизмы n Местного действия - норфлоксацин (нолицин) - ИМВП, простатит, гонорея, кишечные инфекции (диарея путешеств) Системного - ципрофлоксацин, пефлоксацин: + Обострение ХБ, урогенитальные инфекции, туберкулез n

Фторхинолоны 2 пок. - «дыхательные» - широкий спектр n Левофлоксацин Бактерицидное действие в отношении пневмококков, стрептококков, Нib n При тяжелой ИДП + аллергия на Влактамы n Эффективнее АП и макролидов при осложненной ХОБЛ n

Фторхинолоны n n n 3 поколение - расширенный спектр - + анаэробы Моксифлоксацин (Авелокс) - + обострение Х. синусита, инфекции в гинекологии Эффективнее аминопенициллинов и макролидов при осложненной ХОБЛ

ПЭ фторхинолонов ЦНС – сонливость, тремор, судороги n ЖКТ – диспепсия, диарея n Фотосенсибилизация, АР n Кардиотоксичность – удлинение интервала QT n Транзиторный нефрит n Артропатия, тендовагинит n

Фторхинолоны n Официально в детской и акушерской практике запрещены! n Могут использоваться только в условиях стационара по жизненным показаниям!

Нитроимидазолы Метронидазол* (Клион, трихопол) n Тинидазол* (Фазижин) n Орнидазол (Тиберал) n Ниморазол (Наксоджин) n Секнидазол Показания: - Протозойные инфекции - *ЯБ (резистентность до 42%) - ПР - Псевдомембранозный колит - Инфекции полости рта n

Разных групп n n n Фосфомицин (Монурал, урофосфабол*) высокие концентрации в МВП Цистит (о. и рецидивирующий) Бактериурия у беременных * При в/в и в/м введениях эффективен при пиелонефритах, эндокардите, сесписе, ИНДП ПЭ: ГТ, диспепсия, АР, головная боль

АБ широкого спектра n Аминопенициллины: ИВи. НДП у редко болеющих пациентов n Ампициллин – КИНЭ - внутрь , ИЖВП, бак. эндокардит, менингит парентерально Амоксициллин - ЯБ и о. хронического гастродуоденит; цистит n

ИЗАП n Амоксициллин + клавулановая к-та (Амоксиклав) n Амоксициллин + сульбактам (Трифамокс) n Ампициллин + сульбактам (Амписид, Уназин? )

Спектр активности ИЗАП - - грам+ аэробы: пневмококк, БГСА, ОЧ стафилококки, энтерококки грам- аэробы: гемофильная палочка, моракселла, кишечная палочка, клебсиелла, протей, шигелла, сальмонелла и др. Грам+ анаэробы: пептококки, пептострептококки, клостридии грам- анаэробы: бактероиды

АБ широкого спектра (ИЗАП) n ИВ и НДП (о. и обострение хронического) n ИМВП - пиелонефрит, цистит n ИКи. МТ, костей и суставов (в т. ч. и после укусов животными и человеком) n Инфекции ротовой полости n Интраабдоминальные инфекции n Гинекологические инфекции

Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины n n n Тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин*) Пиперациллин + тазобактам (тазоцин) Широкий спектр + синегнойная палочка, ацинетобактер * Стенотрофомонас мальтофилия Внутрибольничные инфекции

АБ широкого спектра (ЦС) n ЦС-1 – Цефалексин, Цефазолин - узкий спектр - ИКи. МТ, ангина, ПОАБП ЦС-2 - Цефуроксим ацетил -широкий спектр - ИВи. НДП; ИМВП; ИКи. МТ, ГИ - Но! Создает << концентрации в дых. путях - Рост резистентности (12% штаммов пневмококка – R) n n Цефаклор - << активность в отношении пневмотропных м/о

АБ широкого спектра (ЦС) n ЦС-3 А –Цефотаксим – в/м 2 -4 р/д Цефтриаксон - в/м 1 р/с - парентеральная АБТ в амбулаторных условиях n Цефиксим (Супракс) - >> активен в отношении Гр «-» - показан при ИМВП

n Единственный ЦС 3 поколения для приема внутрь на отечественном фармрынке, который создает «стационарные» условия для лечения Преимущества Супракса больного на дому, назначается 1 раз в сутки

АБ широкого спектра (ЦС) n n n ЦС-3 Б – Цефтазидим - Цефоперазон Слабо на грам «+» флору Сильно на грам «-» палочки, включая синегнойную палочку АБ для терапии внутрибольничных инфекций Цефоперазон/сульбактам – АБ резерва ЦС-4 – Цефепим – сильно на грам «+» , грам «-» , в т. ч. Госпитальные штаммы

Карбапенемы n n АБ резерва при тяжелых инфекциях Имипенем-циластатин – хорош при ИКи. МТ, остеомиелите, артрите, не рекомендуется при менингите Меропенем – Нет судорожной активности, << п/в кокков Эртапенем – неактивен п/в синегнойной палочки, ацинетобактера, тяжелые внебольничные инфекции, 1 раз в сутки

АБ широкого спектра n Хлорамфеникол - АБ резерва (менингит, сальмонеллезы), токсичность! n СА: Ко-тримаксозол – ПВ – пневмоцистная пневмония у ВИЧпациентов - ПР при КИНЭ; ИКи. МТ; токсичность!

АБ широкого спектра n n n Тетрациклины - урогенитальные инфекции Угревая сыпь (доксициклин) Стоматология (доксициклин) Холера (доксициклин) АБ для эрадикации в квадротерапии при ЯБ (тетрациклин) ПЭ: Кандидоз, гепатотоксичность, нарушения обмена Са, катаболизм, синдром «псевдоопухоли гол. мозга»

АБ широкого спектра n n n Мупироцин (Бактробан) Стафило-, стрептококки, некоторые «-» палочки ИКи. МТ Наружный отит Эрадикация стаф. носительства у взрослых и медицинского персонала

Выбор лекарственной формы n В амбулаторных условиях – пероральные формы n В условиях стационара – «Ступенчатый» подход – переход с парентеральных форм на пероральные при стабилизации процесса

Приобретение антибиотиков Аксенова А. А. , Егорова А. С.

Для кого приобретались ЛС? Аксенова А. А. , Егорова А. С.

Причины, по поводу которых приобретались АБ Аксенова А. А. , Егорова А. С.

Какие препараты приобретались 1 место Аминопенициллины: Амоксициллин – 43, 5% Амоксициллин/клавуланат – 13%

Какие препараты приобретались 2 место Азитромицин – 26%

Какие препараты приобретались 3 место - ципрофлоксацин (8, 6%) 4 место - доксициклин (лечение ВДП) и хлорамфеникол (при диареи) (по 4, 3%)

Эффективность пробиотиков в профилактике острой диареи на фоне антибиотиков Мета-анализ 34 плацебо-контролируемых исследований (33 - у госпитализированных пациентов) n n Пробиотики снижают риск антибиотик-ассоциированной диареи на 52% - У детей на 57% (35 -71%) n n n У взрослых на 26% (7 -49%) Не выявлено различий между пробиотиками и их лекарственными формами Не ясна роль пробиотиков в амбулаторной практике !!! Sazaval S. e. a. Lancet Inf Dis 2006; 6: 374 -82

Спасибо за внимание