Антибактериальные и противовирусные средства Тюменская медицинская академия Кафедра клинической фармакологии к. м. н. , доц. Вешкурцева И. М.
Выбор антибиотика в амбулаторной практике Принципы рациональной АБТ - Наличие показаний - Высокая эффективность - Безопасность - Удобство применения ü Фармако-экономические аспекты Зайцев АА, Карпов ОИ, 1999; Омельяновский ВВ, 1998
Стратегические ошибки АБТ в амбулаторной практике n Чрезмерное назначение АБ при ИДП n АБ не эффективны при вирусных ИДП n АБ не предотвращают бактериальные суперинфекции при ОРВИ и гриппе [Ball P. 2002; Snow V. , 2001] n Нерациональная АБ-терапия способствует колонизации резистентными штаммами
НОВЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Количество новых антибиотиков 16 14 10 7 3 1983– 1987 1988– 1992 1993– 1997 1998– 2002 2003– 2004 Периоды Spellberg B, et al. CID, 2004; 38: 1279– 1286 (адапт. )
АБ, влияющие преимущественно на Гр «+» флору Природные пенициллины n Полусинтетические пенициллины n Макролиды n Линкосамиды n Другие n
Природные пенициллины n n Пенициллин Феноксиметилпенициллин Пролонгированные пенициллины: Бициллин-1 (Ретарпен, Экстенциллин) Тонзилофарингит, рожа, скарлатина, стрептодермия, болезнь Лайма, сифилис, профилактика ОРЛ и ХРБС
АБТ о. тонзилофарингита ПВ – феноксиметилпенициллин n АП – ЦС -1; - Современные макролиды: Азитромицин, джозамицин, рокситромицин, кларитромици и др; - Линкосамиды n Л. С. Страчунский и соавт. , 2002, С. В. Яковлев и соавт. , 2003
Полусинтетические пенициллины n n n Оксациллин - стафилококк! Инфекции кожи и мягких тканей Остеомиелит Инфекционные артриты При приеме через рот - не создает достаточных концентрации в тканях Гепатотоксичен
Макролиды 14 -членные Природные Эритромицин 15 -членные (азалиды) П/синтетические Азитромицин 16 -членные Природные Олеандомицин Мидекамицин Джозамицин Спирамицин П/синтетические Кларитромицин Ровамицин Мидекамицин ацетат
Поступление макролидов в ткани n n n n АКТИВНОЕ Миндалины Придаточные пазухи Легкие, бронхи Плевра, брюшина Малый таз Лимфоузлы Грудное молоко СЛАБОЕ n Ликвор n Ткани глаза n
Активность АБ на основных возбудителей при «домашних» ИДП Препарат Стрептококк Пенициллин +++ +++ +++ - ++ ++ ++ - +++ +++ Амоксициллин ИЗАП Ко-тримоксазол ЦС-2; ЦС-3 Макролиды Кларитромицин Азалиды Гемофильн палочка В/клеточные возбудители
Неантибактериальные эффекты макролидов n М. обладают иммуномодулирующими свойствами n Max эти эффекты проявляются у 14 - и 15 -членных макролидов n А – max накапливается в фагоцитах и очень быстро высвобождается в очаге воспаления, где его К на 24 -36% > чем в здоровых тканях V. N. Hend, D. L. Hend, 2002
«Своеобразная доставка макролидов к месту инфекции» М М М М М Абсорбция фагоцитами Миграция нейтрофилов к месту инфекции М М Высвобождение из фагоцитов в месте инфекции V. N. Hend, D. L. Hend, 2002
Неантибактериальные эффекты макролидов n М. обладают противовоспалительными свойствами: ↓ ИЛ, ПГ, лейкотриенов, свободных R, ↑ выброс эндогенных ГКС n Этот эффект развивается быстрее, чем антибактериальный n Мукорегулирующие свойства n ↓ выраженность бронхообструкции за счет ↓ выброса ацетилхолина
«Слабые» места эритромицина l При инфекциях средней тяжести l Всасывание - 30%, выведение с желчью l Ингибитор микросомальных ферментов l Гастрокинетическое действие l Гепатотоксичность – за счет образования токс. метаболитов l Хорошее проникновение в грудное молоко l При назначении в 3 триместре беременности – >> риск развития пилоростеноза у новорожденных
Современные макролиды - Лучше всасываются - Более активное поступление в ткани - Длительно действует - Не выражены НЭ эритромицина - Min лекарственные взаимодействия
Азалиды (азитромицин) n У больных с нетяжелой ВП отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов (А и К) или респираторных ФХ (А. Синопальников, 2008) - Высокая активность против гонококков - Наличие в/в формы
Азитромицин Разнообразие лекарственных форм • Cуспензия для детей • Таблетки 125 мг детям 12 - 16 лет • Капсулы 250 мг, таблетки 500 мг -взрослым • Лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 500 мг взрослым и детям > 16 лет
Азитромицин Короткий, 3 -х, 5 -ти дневный режим лечения Простой режим – 1 р/сутки • Взрослым 500 мг в сутки – 3 дня или 500 мг 1 -й день, далее по 250 мг – 4 дня Биодоступность таблеток не зависит от приема пищи
КОМПЛАЕНС – безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций n КРАТНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ % СОБЛЮДЕНИЯ n 4 раза в сутки 40 -50 n 3 раза в сутки 50 -70 n 2 раза в сутки 70 -80 n 1 раз в сутки более 90
Кларитромицин Устойчив к HCL, всасывание не зависит от пищи n Метаболит активен в отношении Hib – ПР при «домашних» ИДП n H. pylori – АБ выбора при ЯБ и г/дуодените n Наличие в/в формы n 2 пути экскреции n
Механизм резистентности - efflux pump Мембранный насос способен выводить только 14 - и 15 членные макролиды. 16 -членные (в том числе и джозамицин, спирамицин) остаются в клетке и оказывают свое антибактериальное действие. Синопальников А. И. , 2000 г. , Моисеев С. В. , 2005
Джозамицин n >> Активен в отношении стрепто- и стафилококков n >> Высокая активность в отношении микоплазм и уреаплазм, которые могут играть роль в развитии ВЗОМТ n Один из метаболитов обладает антибактериальной активностью
Спирамицин (Ровамицин) - преимущества терапии - С 1953 г. официально разрешен к применению у беременных - Препарат выбора для лечения беременных женщин, - Особенно при лечении ИДП, токсоплазмоза - Безопасен на любом сроке беременности Sanford J. P. , 1993; Smith C. R. , 1988; Hamilton-Miller J. M. , 1993; Carbon C. , 1993.
Макролиды – АБ резерва при ИДП ! - Резистентность пневмококков к макролидам – 35, 3% (взрослые) и 21, 7% (дети) С. В. Сидоренко, 2013 n Макролиды в лечении типичной ВП в нашей стране необходимо забыть! С. В. Яковлев, 2014 г. n ПВ – при атипичной этиологии ИДП n ПВ – при аллергии на В-лактамы Г. А. Самсыгина, 2007 г.
Макролиды – АБ резерва при ИДП ! - Широкое применение макролидов существенно увеличивает частоту выделения как МР, так и пневмококков, резистентных к В-лактамам Guillemot D. et al, 2000 - За рост устойчивости пневмококка «ответственны» макролиды пролонгированного действия – прежде всего А Vanderkooi OG tt all. , 2005; Costelloe C. et all. , 2010; Metzler K. , et all. , 2013
Линкосамиды Линкомицин (Линкоцин) n Клиндамицин (Далацин С) n Препараты резерва при ангине, ИКи. МТ, инфекциях костей и суставов n Токсичность - псевдомембранозный колит n
Псевдомембранозный колит Подавление N-микрофлоры кишечника n Рост клостридии (Cl. difficile) n Частота развития – 3 – 29% Mc. Farland L. V. , 1993 n Причины: n 1. Линкосамиды n 2. Цефалоспорины n 3. Пенициллины n ФР: возраст 60 лет, иммунодефицит, ПН, онкология, а/секреторная терапия n
Псевдомембранозный колит n Диарея n Язвы в слизистой кишечника n Прободение → перитонит n Меры помощи: отмена АБ n Метронидазол внутрь 0, 25 х 4 р/сут 10 -14 дней n П/п - а/диарейные препараты
Гликопептиды n n n n Ванкомицин – медленное бактерицидное действие В отношении энтеркокков, стрептококков, стафилококков – бактериостатик АБ резерва при инфекциях, вызванных MRSA, ARE, PRP, клостридиальный колит ПЭ: НТ – 5 -7% ОТ «Синдром красного человека» Гепатотоксичность - редко
Оксазолидиноны n n n n Линезолид – бактериостатическое действие АБ резерва при инфекциях, вызванных MRSA, ARE, VRE, PRP Ступенчатая терапия: в/в → внутрь (б/доступность 100%) Лучше проникает в ткань легких ПЭ: диспепсия Анемия, Tr-пения (преходящие) Преходящая гепатотоксичность
АБ, влияющие преимущественно на Гр «-» флору n Аминогликозиды n Фторхинолоны n Нитроимидазолы n Другие
Аминогликозиды n n n Гентамицин и др. - Низкая активность в отношении возбудителей «домашних» ИДП Низкие концентрации в тканях ДП Хорошая активность п/в стафилококков и энтерококков → добавление к другим АБ для усиления эффекта Токсичны: НТ - 5 -25% и ОТ - 3 -14% Только для стационарного лечения!
Аминогликозиды n n Амикацин – >> активность в отношении Гр «-» флоры, в т. ч. п/в синегнойной палочки → при внутрибольничных инфекциях для усиления эффекта других АБ Нет активности в отношении энтерококков < Нефротоксичность, чаще ототоксичность Активность в отношении микобактерий туберкулеза
Фторхинолоны n 1 поколение -преимущественно на Гр «-» ; атипичные микроорганизмы n Местного действия - норфлоксацин (нолицин) - ИМВП, простатит, гонорея, кишечные инфекции (диарея путешеств) Системного - ципрофлоксацин, пефлоксацин: + Обострение ХБ, урогенитальные инфекции, туберкулез n
Фторхинолоны 2 пок. - «дыхательные» - широкий спектр n Левофлоксацин Бактерицидное действие в отношении пневмококков, стрептококков, Нib n При тяжелой ИДП + аллергия на Влактамы n Эффективнее АП и макролидов при осложненной ХОБЛ n
Фторхинолоны n n n 3 поколение - расширенный спектр - + анаэробы Моксифлоксацин (Авелокс) - + обострение Х. синусита, инфекции в гинекологии Эффективнее аминопенициллинов и макролидов при осложненной ХОБЛ
ПЭ фторхинолонов ЦНС – сонливость, тремор, судороги n ЖКТ – диспепсия, диарея n Фотосенсибилизация, АР n Кардиотоксичность – удлинение интервала QT n Транзиторный нефрит n Артропатия, тендовагинит n
Фторхинолоны n Официально в детской и акушерской практике запрещены! n Могут использоваться только в условиях стационара по жизненным показаниям!
Нитроимидазолы Метронидазол* (Клион, трихопол) n Тинидазол* (Фазижин) n Орнидазол (Тиберал) n Ниморазол (Наксоджин) n Секнидазол Показания: - Протозойные инфекции - *ЯБ (резистентность до 42%) - ПР - Псевдомембранозный колит - Инфекции полости рта n
Разных групп n n n Фосфомицин (Монурал, урофосфабол*) высокие концентрации в МВП Цистит (о. и рецидивирующий) Бактериурия у беременных * При в/в и в/м введениях эффективен при пиелонефритах, эндокардите, сесписе, ИНДП ПЭ: ГТ, диспепсия, АР, головная боль
АБ широкого спектра n Аминопенициллины: ИВи. НДП у редко болеющих пациентов n Ампициллин – КИНЭ - внутрь , ИЖВП, бак. эндокардит, менингит парентерально Амоксициллин - ЯБ и о. хронического гастродуоденит; цистит n
ИЗАП n Амоксициллин + клавулановая к-та n Амоксициллин + сульбактам n Ампициллин + сульбактам
Спектр активности ИЗАП - грам+ аэробы: пневмококк, БГСА, стафилококки (ОЧС), энтерококки - грам- аэробы: гемофильная палочка, моракселла, кишечная палочка, клебсиелла, протей, шигелла, сальмонелла и др. - Грам+ анаэробы: пептококки, пептострептококки, клостридии - грам- анаэробы: бактероиды
АБ широкого спектра (ИЗАП) n ИВ и НДП (о. и обострение хронического) n ИМВП - пиелонефрит, цистит n ИКи. МТ, костей и суставов (в т. ч. и после укусов животными и человеком) n Инфекции ротовой полости n Интраабдоминальные инфекции n Гинекологические инфекции
Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины n n Тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин*) Пиперациллин + тазобактам (тазоцин) n Широкий спектр + синегнойная палочка, ацинетобактер n * Стенотрофомонас мальтофилия n Внутрибольничные инфекции
АБ широкого спектра (ЦС) n ЦС-1 – Цефалексин, Цефазолин - узкий спектр ИКи. МТ, ангина, ПОАБП ЦС-2 - Цефуроксим ацетил -широкий спектр ИВи. НДП; ИМВП; ИКи. МТ, ГИ - Но! Создает << концентрации в дых. путях - Рост резистентности (12% штаммов пневмококка – R) n n Цефаклор - << активность в отношении пневмотропных м/о
АБ широкого спектра (ЦС) n ЦС-3 А –Цефотаксим – в/м 2 -4 р/д Цефтриаксон - в/м 1 р/с - парентеральная АБТ в амбулаторных условиях n Цефиксим (Супракс) - >> активен в отношении Гр «-» - показан при ИМВП
n Единственный ЦС 3 поколения для приема внутрь на отечественном фармрынке, который создает «стационарные» условия для лечения Преимущества Супракса больного на дому, назначается 1 раз в сутки
АБ широкого спектра (ЦС) n n n ЦС-3 Б – Цефтазидим - Цефоперазон Слабо на грам «+» флору Сильно на грам «-» палочки, включая синегнойную палочку АБ для терапии внутрибольничных инфекций Цефоперазон/сульбактам – АБ резерва ЦС-4 – Цефепим – сильно на грам «+» , грам «-» , в т. ч. Госпитальные штаммы
Карбапенемы n n n АБ резерва при тяжелых инфекциях Имипенем-циластатин – хорош при ИКи. МТ, остеомиелите, артрите, не рекомендуется при менингите Меропенем – Нет судорожной активности, << п/в кокков Дорипенем – В отношении P. aeruginosa в 2 -4 раза сильнее, дополнительно хорош при ИЖВП, интраабдоминальных инфекциях Эртапенем – неактивен п/в синегнойной палочки, ацинетобактера, тяжелые внебольничные инфекции, 1 раз в сутки
АБ широкого спектра n Хлорамфеникол - АБ резерва (менингит, сальмонеллезы), токсичность! n СА: Ко-тримаксозол – ПВ – пневмоцистная пневмония у ВИЧпациентов - ПР при КИНЭ; ИКи. МТ; токсичность!
АБ широкого спектра n n n Тетрациклины - урогенитальные инфекции Угревая сыпь (доксициклин) Стоматология (доксициклин) Холера (доксициклин) АБ для эрадикации в квадротерапии при ЯБ (тетрациклин) ПЭ: Кандидоз, гепатотоксичность, нарушения обмена Са, катаболизм, синдром «псевдоопухоли гол. мозга»
АБ широкого спектра n n n Мупироцин (Бактробан) Стафило-, стрептококки, некоторые «-» палочки ИКи. МТ Наружный отит Эрадикация стаф. носительства у взрослых и медицинского персонала
Выбор лекарственной формы n В амбулаторных условиях – пероральные формы n В условиях стационара – «Ступенчатый» подход – переход с парентеральных форм на пероральные при стабилизации процесса
Противовирусные средства n n Интерфероны – а/пролиферативная активность, иммуномодулирующая – стимулируют фагоцитоз ИФНa-2 в – назальные капли, спрей, суппозитории Кипферон - + Ig (УГИ, дисбактериоз) Надежная доказательная база эффективности отсутствует
Противовирусные средства n - Стимуляторы выработки эндогенных ИФН: Арбидол Амиксин Циклоферон Неовир Эффективность – не доказана Не входят в современные стандарты лечения гриппа (сезонного и «свиного» )
Двойной противовирусный эффект
Противовирусная активность Ø Ø Ø Увеличивает продукцию двух видов ИФН (α и γ) Повышает скорость и силу действия ИФН Обладает широким спектром противовирусной активности Противовирусная активность сравнима с осельтамивиром Активен в отношении резистентных штаммов
Показания к применению ►Лечение всех видов гриппа и ОРВИ ► Профилактика гриппа и ОРВИ ► Иммунореабилитация ► В комплексной терапии бактериальных осложнений
Лечебная эффективность анаферона детского при гриппе и ОРВИ * - отличия между показателями в группах значимы, p<0, 05 Учайкин В. Ф. , Дриневский В. П. , 2003 -2004 гг.
Оценка эффективности влияния анаферона детского на частоту развития бактериальных осложнений при гриппе и ОРВИ В 2 раза сокращает риск развития бактериальных осложнений * - отличия между показателями в группах значимы, p<0, 05 Учайкин В. Ф. , Дриневский В. П. , 2003 -2004 гг.
Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью
Противовирусная активность продукция интерферонов (индуктор) • увеличение продукции интерферонов -α и -γ в начале и на высоте противовирусного ответа рецепция интерферонов (модулятор рецептора) • увеличение связывающей способности рецепторов к интерферону -γ на 53%* * Euroscreen S. A. (Бельгия)
Противовирусные средства n n n Блокаторы М 2 -каналов – нарушают проникновение вирусов в клетки и ингибируют репликацию вируса Активны в отношении вируса гриппа А Амантадин Римантадин (Альгирем) – основной препарат, НО! Резистентность – до 60 -90%
Противовирусные средства n - Ингибиторы нейроаминидазы – нарушение проникновения вирусов в здоровые клетки, Нарушение выхода вирионов из инфицированных клеток Снижение их устойчивости к цидному действию слизистой оболочки ДП Препятствуют развитию местной воспалительной реакции, снижают системные проявления инфекции
Противовирусные средства n n n - Активны в отношении вируса гриппа А и В Резистентность – 2% Осельтамивир (Тамифлю) – перорально –с 1 мес. Профилактика – 0, 075/сут – 4 -6 нед Лечение – 0, 075 -0, 15 х 2 р/сут – 5 дней Занамивир (Реленза) – ингаляционно Профилактика – 2 ингаляции/сут – 10 -30 сут Лечение – 2 ингаляции х 2 р/сут – 5 дней
Приобретение антибиотиков Аксенова А. А. , Егорова А. С. , 2010
Для кого приобретались ЛС? Аксенова А. А. , Егорова А. С. , 2010
Причины, по поводу которых приобретались АБ Аксенова А. А. , Егорова А. С. , 2010
Какие препараты приобретались 1 место Аминопенициллины: Амоксициллин – 43, 5% Амоксициллин/клавуланат – 13%
Какие препараты приобретались 2 место Азитромицин – 26%
Какие препараты приобретались 3 место - ципрофлоксацин (8, 6%) 4 место - доксициклин (лечение ВДП) и хлорамфеникол (при диареи) (по 4, 3%)
Эффективность пробиотиков в профилактике острой диареи на фоне антибиотиков Мета-анализ 34 плацебо-контролируемых исследований (33 - у госпитализированных пациентов) n n Пробиотики снижают риск антибиотик-ассоциированной диареи на 52% - У детей на 57% (35 -71%) n n n У взрослых на 26% (7 -49%) Не выявлено различий между пробиотиками и их лекарственными формами Не ясна роль пробиотиков в амбулаторной практике !!! Sazaval S. e. a. Lancet Inf Dis 2006; 6: 374 -82
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Антибактериальные и противовирусные средства Тюменская медицинская академия Кафедра
Антибиотики ФУП.ppt