Антибактериальная терапия ХОБЛ
• Как свидетельствуют эпидемиологические исследования, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения. В структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4 -е место (уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии), ежегодно становясь причиной смерти более 2, 75 млн человек. Не менее важна экономическая составляющая — по величине затрат ХОБЛ занимает лидирующее место среди болезней органов дыхания. В частности, в США ежегодные расходы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ в 2002 году составили $18 млрд, а общий экономический ущерб от заболевания превысил $32 млрд. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12 -го места на 5 -е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. Удвоится. Между тем официальная статистика Министерства здравоохранения и социального развития РФ учитывает порядка 2, 4 млн больных ХОБЛ, однако данные выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может достигать 16 млн человек.
• Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, и именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери. • Под обострением ХОБЛ принято понимать ухудшение в состоянии пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии.
• Выделяют обострения инфекционной и неинфекционной природы, имеющие неодинаковый прогноз и требующие различной терапевтической тактики.
• Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты (бронхиального секрета) у больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются Haemophilus influenzae, а также Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, удельный вес которых, по данным различных исследователей, составляет 13– 46%, 7– 26% и 9– 20% соответственно. Реже выделяются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Удельный вес Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae в развитии обострений составляет порядка 5%, однако точная распространенность данных инфекций неизвестна ввиду трудностей диагностики. До 30% случаев обострений ХОБЛ имеют вирусную природу. Чаще всего выявляют риновирусы — 27%, реже вирусы гриппа — 3%. В другом исследовании вирусы гриппа были ответственны за 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения искусственной вентиляции легких, респираторно-синцитиальный вирус был обнаружен в 3%. Столь противоречивые данные, возможно, связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.
• В числе неинфекционных факторов обострения ХОБЛ стоит отметить пренебрежение врачебными предписаниями (низкая комплаентность пациентов). В ряде случаев обострение вызывают: нахождение в районах с загрязнением воздуха (промышленные объекты, задымление и пр. ), декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов, ятрогении (неадекватное использование седативных препаратов, бета-блокаторов), травмы грудной клетки. Достаточно частой причиной обострения является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Антибактериальная терапия • • • Основу лечения инфекционнозависимых обострений хронической обструктивной болезни легких составляет рациональная антибиотикотерапия в сочетании с адекватной бронхолитической терапией. Эффективным методом лечения обострений хронической обструктивной болезни легких является проведение ингаляционной небулайзерной терапии. Использование с этой целью сальбутамола небулы позволяет достигнуть быстрого бронхолитического эффекта, а использование флутиказона небулы — местного противовоспалительного эффекта, позволяющего во многих случаях отказаться от применения системных кортикостероидов. Целесообразность использования антибиотиков при обострении хронической обструктивной болезни легких служит предметом дискуссии и в наши дни. Основным аргументом противников такого лечения является возможность спонтанного разрешения обострения, ведь в воспалительный процесс вовлекается преимущественно слизистая оболочка бронхов. Однако целый ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, проведенных в последние годы, показал, что 10 -дневный курс рациональной антибиотикотерапии приводит к снижению летальности больных, уменьшению длительности госпитализации, улучшению функциональных показателей внешнего дыхания.
Показаниями к назначению антибиотиков служат: • гнойный характер мокроты или повышение степени гнойности мокроты, увеличение её количества; • общие признаки интоксикации — лихорадка или субфебрильная температура тела, плохой аппетит, сильная слабость; • выявление при бронхоскопическом исследовании (при возможности его проведения) признаков слизистогнойного и/или гнойного эндобронхита II—III степени воспаления; • повышение количества и процентного содержания нейтрофилов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• Вначале используется эмпирическая антибактериальная терапия (до выделения культуры микробиологического возбудителя), и выбор антибиотика базируется главным образом на сравнительной эффективности антибактериальных препаратов у данной категории больных :
Категории больных • 1 категория • Возраст до 65 лет, умеренная бронхиальная обструкция (ОФВ 1 > 50%), без сопутствующих заболеваний и частых обострений Основные возбудители • Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis • Ch. Pneumonia • Вирусы • Препараты выбора • Амоксициллин Макролиды (азитромицин, кларитромицин) Доксициклин Ко-тримоксазол
II категория Возраст старше 65 лет, и/или тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ 1 < 50% от должного значения), и/или сопутствующие заболевания, и/или частые обострения, и/или системная кортикостеро- идная терапия Штаммы Haemophilus influenzae, которые продуцируют беталактамазы, пенициллинрезис- тентные штаммы Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, некоторые энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter и др. ) Ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-III генераций, фторхинолоны (преимущество — у респираторных фторхинолонов)
• III категория • Больные любого возраста с частыми обострениями, постоянными признаками бронхиальной обструкции и выделением гнойной мокроты • Штаммы Haemophilus influenzae, которые продуцируют беталактамазы, пенициллинрезис- тентные штаммы Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, бактерии семейства Enterobac - teriaceae (чаще — Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. ), Pseudomonas aeruginosa • „Классические" и „респираторные" фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), современные, в том числе — антисинегнойные, бета-лактамы (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем/цилостатин, меропенем)
При обострении хронической обструктивной болезни легких , в зависимости от спектра вероятных бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, можно выделить 3 категории больных: • I категория — больные в возрасте до 65 лет, без признаков тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ 1 > 50% от должной величины), без сопутствующей патологии и частых обострений заболевания. Среди бактериальных возбудителей у таких больных преобладают штаммы Haemophilus influenzae, не продуцирующие бета-лактамазы, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Антибактериальными препаратами выбора являются амоксициллин, современные макролиды, доксициклин и ко -тримоксазол, которые назначают преимущественна внутрь в средних терапевтических дозах. Амоксициллин назначают взрослым по 500 мг х 3 раза вдень за полчаса до еды. Из современных макролидов предпочтение отдают азитромииину, назначаемому в 1 -й день 500 мг, а затем в течение 4 -6 дней по 250 мг/сут, а также спиромицину — по 3 млн ME 3 раза вдень. Курс лечения — 7 -10 дней.
II категория — больные старше 65 лет с признаками тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ 1 < 50% от должной величины), и/или сопутствующей патологией, и/или частыми обострениями заболевания. К этой категории относятся также больные, получающие системные кортикостероиды. Среди бактериальных возбудителей преобладают штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллинрезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, некоторые энтеробактерии. Причем удельный вес грамотрицательной микрофлоры составляет не менее 65%. Препаратами выбора являются ингибиторзашищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II—III генераций (цефуроксим, цефотаксим), фторхинолоны (преимущественно респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) обладает достаточной активностью не только против пневмококка, но и против Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также против других грамотрицательных микроорганизмов, за исключением Pseudomonas aeruginosa. Поэтому указанный препарат является рекомендуемым лекарственным средством выбора влечении этой категории больных. Все рассмотренные препараты желательно назначать в виде ступенчатой терапии (2— 3 дня — парентерально, потом 7 -8 дней — внутрь). Например, амоксициллин/клавуланат взрослым назначают по 1, 2 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 2— 3 дней, а затем по 625 мг 2 -3 раза в сутки внутрь 7— 8 дней, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно 2— 3 дня, а затем внутрь в такой же дозе 7— 8 дней. •
• • III категория — больные с частыми обострениями независимо от возраста, постоянными признаками бронхиальной обструкции и выделением гнойной мокроты. Из бактериальных возбудителей чаще выделяются штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллинрезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, бактерии семейства Enterobacteriaceae (чаще — Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. ), Pseudomonas aeruginosa. Препаратами выбора являются так называемые классические и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин. пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), современные, в том числе антисинегнойные бета-лактамы (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем/цилостатин, меропенем). Препараты назначают, как правило, парентерально. Например, у взрослых левофлоксацин применяют по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, моксифлоксацин — по 400 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, имипенем/цилостатин — по 500 мг 4 раза в сутки внутривенно капельно, цефтазидим — по 1, 0 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. Курс лечения составляет не менее 10 дней. После выделения культуры возбудителя (на 3 -4 -е сутки после начала лечения) врач оценивает данные микробиологического исследования, результаты эмпирической терапии и, при необходимости, в дальнейшем использует этиотропную антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Необходимо подчеркнуть, что во время обострений ХОБЛ особое внимание обращают на коррекцию базисной бронхолитической терапии. При этом увеличивают дозу и/или частоту применения бронходилататоров, прежде всего, β 2 -агонистов короткого действия, добавляют холинолитик в случаях, если он ранее не назначался, на период до улучшения состояния. При нетяжелых обострениях у больных ХОБЛ I—II стадии применяют новый противовоспалительный препарат — фенспирид, обладающий также умеренным бронхолитическим эффектом. При длительном применении препарат повышает ОФВ 1, снижает вязкость крови и улучшает ее реологические характеристики. Фенспирид назначают по 80 мг 3 раза в сутки на весь период обострения. В дальнейшем препарат целесообразно включить в состав базисной терапии на срок 2 -6 мес.
• • При тяжелых обострениях у больных ХОБЛ III-IV стадии, сопровождающемся снижением ОФВ 1 < 30 % от должной величины, чаще всего назначают ГКС внутрь в средних терапевтических дозах (20— 30 мг, в некоторых случаях до 40 мг преднизолона в сутки) или парентерально в эквивалентных дозах. При нарушениях углеводного обмена — сахарном диабете и ожирении дозу кортикостероидов необходимо уменьшить на 25 -30%. При назначении этих препаратов следует учитывать, что они эффективны лишь у 10— 30% пациентов. Поэтому через 10— 14 дней производится оценка проводимой терапии. Положительная клиническая динамика симптомов, увеличение ОФВ 1 более чем на 20% от исходного уровня или прирост этого показателя не менее 200 мл свидетельствуют о положительном эффекте кортикостероидной терапии. В этих случаях рекомендуется постепенное уменьшение дозы системных препаратов с переходом на применение их ингаляционных форм (беклометазона, будесонида, флутиказона). В некоторых случаях, при крайне тяжелом течении, пожилом возрасте, трудностях в технике применения ингаляционных ГКС, нельзя полностью отказаться от длительного применения системных кортикостероидов. При их назначении преимущество отдают преднизолону или метилпреднизолону. Препарат принимают внутрь в первой половине суток после еды, желательно в дозе, которая не превышает кушингоидную пороговую дозу (10 мг преднизолона в сутки). Системное применение ГКС желательно комбинировать с назначением ГКС ингаляционно. В этом случае эффективным является применение флутиказона пропионата в растворе для небулайзерной ингаляционной терапии.
Скачать презентацию Антибактериальная терапия ХОБЛ Как свидетельствуют
Антибактериальная терапия ХОБЛ.pptx