АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА Член-крреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Перцева Татьяна Алексеевна
Определение • Хронический бронхит – заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др. ) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительно -дегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. • Ключевой признак заболевания – хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес. в течение двух и более последовательных лет при исключении других заболеваний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. ). • Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема экспекторируемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Синопальников А. И. , Страчунский Л. С. ; 2000
Место инфекционных агентов в патогенезе ХОБЛ Факторы риска ХОБЛ Нарушение мукоцилиарного клиренса, повреждение эпителия, иммунодефицит Колонизация бактерий Нарушение мукоцилиарного клиренса Повреждение дыхательного эпителия Выделение провоспалительных медиаторов и токсинов Кумуляция нейтрофилов Нарастание бактериальной адгезии Активация клеток воспаления Нарушение адренергической и холинергической иннервации
Исследование H. Cabello (1997) обнаружил бактериальную колонизацию (при помощи ЗЩБ) у 83% больных ХБ в период ремиссии – концентрация бактерий > 100 KOE/мл
Изменения, происходящие в бронхах, приводят к угнетению противоинфекционной защиты, т. е. к созданию условий благоприятных для присоединения бактериальной инфекции, колонизации возбудителя и его адгезии на поверхности эпителия дыхательных путей.
Согласно докладу ВОЗ (2000 г), пять заболеваний легких в 17, 4% случаев являются причиной смерти и в 13, 3% определяют высокий уровень потери дней нетрудоспособности и инвалидности Нозологии Смертность % DALYs% Инфекции заболеваний дыхательных путей 7, 2 6, 3 Хроническая обструктивная болезнь легких 4, 8 2, 6 Туберкулез 3, 0 2, 3 Рак легкого (бронхов, трахеи) 2, 1 0, 8 Бронхиальная астма 0, 3 0, 9
Факторы колонизации бактерий в респираторном тракте Обычно вслед за вирусным поражением респираторного тракта происходит присоединение или активация бактериальной инфекции. Основными факторами, способствующими колонизации бактерий в респираторном тракте, являются: • адгезия бактерий; • ослабление мукоцилиарного транспорта; • повреждение целостности бронхиального эпителия; • нарушения местного и системного иммунитета; • факторы инвазивности микроорганизмов; • курение; • длительное применение ингаляционных кортикостероидов.
Патогенное действие вирусов, реализуемое через альвеолярные макрофаги: • незавершенный фагоцитоз — персистенция внутриклеточной инфекции; • нарушение кооперации с Т-клетками — иммунодефицит; • диссеминация вирусов — генерализация инфекции; • оксидативный стресс — деструкция тканей; • стимуляция синтеза металлопротеиназ — деструкция альвеол, фиброзогенез; • выделение провоспалительных медиаторов; • высокие титры противовирусных антител — усиление тканевого протеолиза.
Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами и, прежде всего, с пневмонией.
Причины обострения хронического бронхита* А. Инфекционные причины (~2/3 обострений) 1. Бактерии (70%) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis (ключевые возбудители – встречаются в 80 -90% случаев) Прочие: Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp. , Pseudomonas spp. , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae (встречаются в 10 -20% бактериальных обострений) 2. Вирусы (30%) Вирусы гриппа/парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы Б. Неинфекционные причины (~1/3 обострений): массивная экспозиция аэрополлютантов, декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, ятрогении, нарушения сердечного ритма и т. д. ___________________________ * У каждого третьего больного причину обострения хронического бронхита установить не удается
Диагностика обострений ХБ • Исследование бронхиальной проходимости (ОФВ 1) • Рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии, туберкулеза легких) • Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов) • Окраска мокроты по Граму • Клинический анализ крови • Бактериологическое исследование мокроты
Цитокины и их ингибиторы, выделяемые альвеолярными макрофагами под влиянием бактериальных липополисахаридов Цитокины Провоспалитель ные ЦИТОКИНЫ Международное название IL-1 IL-6 TNFα IL-12 Русское название Интерлейкин-1 Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 2 Фактор некроза опухоли альфа IL-8 MIP-l α, MIP-l β GRO- α, GRO- β, GRO- γ MCP-1 RANTES Интерлейкин-8 Макрофагальные воспалительные протеины 1 -α, 1 -β Пептиды роста альфа, бета, гамма Моноцитарный хемотаксический пептид Регулятор экспрессии и секреции нормальных Тклеток при активации Факторы созревания GM-CSF Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор Ингибиторы цитокинов IL-1 RA TNFs. R 55, 75 Антагонист рецепторов к интерлейкину-1 Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли Хемоатрактанты Противовоспалит IL-10 TGF β ельные ЦИТОКИНЫ Интерлейкин-10 Трансформирующий фактор роста бета
Основные этиологически значимые инфекционные возбудители обострения ХБ • • H. influenzae H. parainfluenzae S. pneumonia M. cattarhalis Enterobacteriacea Pseudomonas spp. St. aureus Вирусы гриппа А и В, риновирусы
Обострение хронического бронхита: эффективность антибактериальной терапии ü Терапевтическое превосходство антибиотиков над плацебо доказано только у больных, переносящих клинически выраженное обострение заболевания (т. н. I и II типы обострения*) 100 90 80 26 34 70 23 30 37 53 % 60 Неэффективность Эффективность 50 40 30 70** 63* 74 70 Ан. Б Плацебо 60 43 20 10 0 Ан. Б Плацебо I тип III тип *I тип – увеличение объема мокроты, «гнойности» мокроты, нарастание одышки II тип – два любые из приведенных признаков III тип – один любой из приведенных признаков + инфекция верхних дыхательных путей или лихорадка или свистящее дыхание или усиление кашля и др. ** - различия достоверны (р < 0, 05) Ан. Б – антибиотики (амоксициллин, доксициклин, ко-тримоксазол) Anthonisen N. R. , Manfreda J. , Warren C. P. et al. 1987
Факторы инвазивности пневмотропных бактерий • • Факторы инвазивности пневмотропных бактерий представлены следующими системами: экзоэнзимы, эластазы, фосфолипаза, пигменты, Ig. A-протеазы, цилиостатический фактор, нейраминидаза.
H. influenzae – наиболее типичный патоген, выделенный у больных ХБ, продуцирует различные субстанции, оказывающие повреждающее действие: – – снижение мукоцилиарного клиренса повышение продукции слизи локальное разрушение иммуноглобулинов угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов – повреждение трахеобронхиального эпителия – синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов
H. parainfluenzae • H. parainfluenzae – составная часть нормальной микрофлоры ротоглотки. • Выделение большого количества H. parainfluenzae у больных с клинической симптоматикой обострения ХБ, лейкоцитозом, наличием в мокроте цитокинов – позволяет говорить об этиологической роли H. parainfluenzae
Инфекционное обострение хронического бронхита: основные бактериальные возбудители Авторы, год Число изолятов Haemophilus influenzae, % Moraxella catarrhalis, % Streptococcus pneumoniae, % 214 38 22 22 84 30 11 21 G. Lindsay et al. , 1992 398 50 19 17 A. Anzueto et al. , 1993 124 48 13 16 P. Ball et al. , 1995 84 52 13 17 A. Anzueto et al. , 1998 673 28 18 7 A. C. De. Abate et al. , 1998 647 47 10 7 S. Chodosh, 1992 R. T. Bachand, 1991
Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ На выбор антибиотика при обострении ХБ влияют: • клиническая ситуация • активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения ХБ • вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации • фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т. д. ), взаимодействие с другими медикаментами • режим дозирования • побочные эффекты
Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики (Anthonisen N. R. et al. ) Тип обостр. Клинические симптомы обострения 1 Наличие 3 симптомов: Усиление одышки Увеличение количества отделяемой мокроты Увеличение гнойности мокроты 2 Наличие 2 из вышеуказанных симптомов 3 Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним (как минимум) из следующих признаков: - инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней лихорадка, не связанная с другими причинами нарастание количества сухих свистящих хрипов - усиление кашля - увеличение числа дыханий на 20% по сравнению со стабильным состоянием - увеличение числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием
Основные клинические варианты обострения ХБ • Острый трахеобронхит • Простой хронический бронхит • Осложненный хронический бронхит • Хроническая бронхиальная инфекция
Острый трахеобронхит (1 группа больных) • Остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота) • Отсутствие легочного анамнеза • Отсутствие фоновой патологии • Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости • Основные этиологически значимые микроорганизмы: вирусы • Антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.
Простой хронический бронхит (2 группа) • Возраст больных менее 65 лет • Частота обострений менее 4 в год • Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях • ОФВ 1 более 50% от должного • Основные этиологически значимые микроорганизмы: S. pneumonias, H. influenzae, M. catarrhalis (возможна резистентность к бета-лактамам).
Осложненный хронический бронхит (3 группа больных) • Возраст старше 65 лет • Частота обострений более 4 раз в год • Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях • ОФВ 1 менее 50% от должного • Частая сопутствующая патология • Более выраженные симптомы обострения • Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и во 2 группе + S. aureus + грамотрицательная флора (К. pneumoniae), частая резистентность к бета-лактамам.
Эффективные антибактериальные препараты у больных 3 группы: • защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0, 625 каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки в/в), • цефалоспорины 1 -2 поколения (цефазолин 2 г 5 раза в сутки в/в, цефуроксим 0, 75 3 раза в сутки в/в, цефуроксим-аксетил 0, 75 каждые 12 часов внутрь), • респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин 0, 4 в сутки внутрь, левофлоксацин 0, 5 в сутки внутрь). • При неэффективности могут использоваться цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сут. в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).
Хроническая бронхиальная инфекция (4 группа больных) • • • Возраст любой Постоянное выделение гнойной мокроты Частая сопутствующая патология Частое наличие бронхоэктазов ОФВ, менее 50% Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности • Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 3 группе + Enterobacteriacea, P. aeruginosa.
Антибиотики используемые у больных 4 группы ХБ: • цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г 2 -3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в), • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0, 5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0, 4 один раз в сутки).
Синегнойная инфекция – группы антибиотиков • • • При высокой вероятности синегнойной инфекции • показаны: «грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0, 5 2 раза внутрь или 0, 4 г в/в 2 раза в сутки), цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г 2 раза в сутки в/в), антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 2, 5 г 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавуланат 3, 2 г 3 раза в сутки в/в), меропенем 0, 5 3 раза в сутки в/в.
Проблемные вопросы изучения роли инфекции при ХОБЛ • Оценка значения инфекции при ХОБЛ нередко проводится по результатам антибактериальной терапии. • Технические сложности получения чистой (без контаминации) культуры микроорганизмов из нижних дыхательных путей. • Получение положительных результатов микробиологического исследования нижних дыхательных путей лишь у половины больных. • Прогрессирующий характер патологического процесса при ХОБЛ предполагает разное участие микроорганизмов на разных стадиях болезни, а также при обострении и ремиссии, что затрудняет стандартизацию и сопоставление результатов
Основными факторы риска развития пенициллинорезистентности пневмококка являются следующие • возраст до 7 лет и свыше 60 лет, • клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек), • частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия, • частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).
Почему мы назначаем антибиотики при обострении ХБ? üнемедленные эффекты: • предотвращение госпитализации больных • уменьшение дней нетрудоспособности • сокращение длительности симптомов • снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции
Почему мы назначаем антибиотики при обострении ХБ? üдолгосрочные эффекты: • предотвращение прогрессирования повреждения легких • предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции • удлинение времени между обострениями ХБ
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБ, требующих госпитализации • Бета-лактам или бета-лактам/ингибитор бета-лактамаз (аугментин по 625 мг каждые 8 часов per os) • Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг 1 -й день, затем по 250 мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250 -500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).
• Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os) • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 часа per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 часа per os) • Цефалоспорины ІІ-ІІІ генерации (цефуроксим 750 мг каждые 12 ч per os или цефуроксим 400 мг каждые 24 часа per os) • Тетрациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч per os) Длительность терапии не менее 7 дней
Неправильная оценка опыта врача в назначении антибиотиков при обострении ХБ часто связана с высокой спонтанной ремиссией, характерной для этого заболевания, которая составляет 70 -90%.
Спектр этиологически значимых микроорганизмов в зависимости от варианта обострения хронического бронхита Группы больных с учетом вариантов обострения Наиболее вероятные возбудители обострений Острый трахеобронхит Вирусная инфекция Простой хронический бронхит Н. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Осложненный хронический бронхит Те же + Н. influenzae, продуцирующая betaлактамазу, S. aureus Хроническая бронхиальная инфекция Те же + Enterobacteriacea, Pseudomonas spp.
антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения обострений хронического бронхита • Беталактамы – аминопенициллины: амоксициллин, амоксициллин/клавуланавая кислота, - пероральные цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефаклор. • Макролиды – эритромицин, кларитромицин, азитромицин. • Фторхинолоны, преимущественно препараты нового поколения – ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Наиболее эффективные антибактериальные препараты: • защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки), • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0, 5 один раз в сутки, моксифлоксацин 0, 4 один раз в сутки, спарфлоксацин 0, 4 один раз в сутки). • Эффективными антибиотиками при данном варианте обострения ХБ могут быть также аминопенициллины (амоксициллин 0, 375 х 3 раза внутрь, ампициллин 1, 0 х 4 раза в сутки внутрь); • макролиды (азитромицин 0, 5 в сутки в первый день, затем 0, 25 в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0, 5 г 2 раза в сутки внутрь), обладающие, однако, низкой активностью по отношению к H. influenzae; • тетрациклины (доксициклин 0, 1 г 2 раза в сутки), которые могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.
Показания для парентерального применения антибиотиков: • отсутствие оральной формы препарата • нарушения со стороны желудочнокишечного тракта • тяжелое обострение заболевания • ИВЛ • плохой комплайенс больных. В большинстве случаев обострений хронического бронхита антибиотики следует назначать внутрь.
Характеристика основных пероральных антибиотиков, используемых для лечения обострений хронического бронхита Атипичн ые возб удит ели P. aerugin osa H. infl. Bлакт амаз а Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) Эритромицин H. infl. Str. pneu mon. R Str. pneu moni ae Препараты Режим Побочные дозиро эффект вания ы Стоимость 3 -4 р. /сут. Редкие Недорогие 4 р. /сут. частые Недорогие 2 р. /сут. редкие Дорогие 3 р. /сут. редкие Дорогие Респираторные 1 -2 редкие Фторхинолоны р. /сут. + + + (левофлоксацин, моксифлоксацин) Примечания: +beta-лакт. - продуцирующая (β-лактамазу; R. – резидентный) Дорогие Кларитромицин Доксициклин Цефуроксим аксетил Ципрофлоксацин Амоксициллин/ клавуланат + - - - + + - ± - - + + - - + - + + + - -
«Идеальный» антибиотик при обострении хронического бронхита • 1. Активность in vitro против большинства потенциальных возбудителей обострения заболевания • 2. Устойчивость к распространенным механизмам резистентности респираторных возбудителей • 3. Хорошее проникновение в мокроту, слизистую бронхов, жидкость, выстилающую эпителий дыхательных путей • 4. Удобство приема (1 или 2 раза в сутки) • 5. Доказанная клиническая эффективность • 6. Хорошая переносимость • 7. Низкая вероятность селекции устойчивых микроорганизмов
Чувствительность основных возбудителей при ХБ к антибактериальным препаратам in vitro Антибиотик H. Influenzae %чш S. Pneumoniae %чш Амоксицилин Аугментин 80, 6 99, 9 73, 6 97, 5 Цефаклор Цефуроксим Цефиусим 94, 9 100 70, 2 80, 6 73, 2
Чувствительность основных возбудителей при ХБ к антибактериальным препаратам in Эритромицин Кларитромицин Азитромицин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Мофлоксацин 89, 4 99, 8 99, 9 100 99, 9 74, 9 75, 0 75, 1 72, 6 99, 8 99, 9 Ко-тримоксазол 81, 3 66, 3 vitro
Золотой стандарт «среди антибиотиков» 1 Ø 22 года клинического использования Ø Зарегистрирован и применяется более чем в 100 странах мира Ø Ø Опыт использования у более чем 800 млн. пациентов Более 1 500 исследований, подтверждающих микробиологическую эффективность2 1. Ball P, Geddes A, Rolinson G. Amoxicilline clavulanate: an assessment after 15 years of clinical applications. J Chemother 1997; 9(3): 167 -198 2. Rolinson G. Journal of Chemotherapy 1994; 5: 283 -318
Золотой стандарт «среди антибиотиков» 1 Ø Ø Клиническая эффективность 88 -96% по данным клинического исследования 38500 пациентов (обзор 415 исследований)2 Более 40 000 клинических публикаций об успешном применении 3 Ø Безопасность применения, проверенная временем Ø Простота и удобство назначения - два раза в день 1. Ball P, Geddes A, Rolinson G. Amoxicilline clavulanate: an assessment after 15 years of clinical applications. J Chemother 1997; 9(3): 167 -198 2. Neu HC, Wilson APR, Grunenberg RN. Journal of Chemotherapy 1993; 5: 67 -93 3. Ronald N, Jones, Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27: 21 -28
Это: 2 3 - й рецепт на антибиотик в мире 23 - й год клинического применения Каждый - й рецепт на антибиотик в Европе
Позиционирование: Это: Максимальные возможности в эмпирической терапии
РАЦИОНАЛЬНАЯ И ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ü Рациональная антибиотикотерапия основана на микробиологических данных о чувствительности возбудителя к различным антибиотикам. ü Эмпирическая антибиотикотерапия назначение антибиотиков с максимально широким спектром действия с учетом известных фармакодинамических, фармакокинетических свойств препаратов, эффективность в отношении наиболее часто встречаемых возбудителей, а также исходя из индивидуального опыта врача.
Три основных патогена в этиологии обострения хронического бронхита Southard J. Therapeutic challenges of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis Am J Man Care 1999; 5(suppl): 677 -684
Микробиологические показания к применению антибиотиков Антибактериальные препараты грамположительные грамотрицательные Str. Pneum. Гемоф ильн палочк а Стафилок. Оксац. чувст Бензилпенициллин Оксац. резист + + Клебсиел Энтеробак. «дома шняя» «дома шние» «госпи тал. » + + + + НГОБ + «госпи тальн + Ампициллин, амоксициллин в сочет. с ингиб. β-лактомаз энтеро кокки Вну трик лет. возб уд Оксациллин + + + Цефалоспорины 1 пок. + + + Цефалоспорины 2 пок. + + + Цефалоспорины 3 пок. (без цефтазидима) + + Цефтазидим + Гентамицин, нетилмецин + + + Тобромицин + Амикацин + + + Карбапенемы + + + Ципрофлоксацин + + + Ванкомицин + Макролиды + Тетрациклины + + + +
ексин Цефал цин роми 1 1 1 Streptococcus pneumonie 2 2 2 Staph. аureus (метициллинчувствительный) Enterococcus faecalis Listeria monocytogenus M. catarrhalis H. influenzae 3 3 3 E. coli Klebsiella sp. Proteus sp. Анаэробы - Высокая эффективность (чувствительно >60% штаммов - - Значительно сниженная эффективность (чувствительно 30 -60% штаммов - - Неэффективен (чувствительно <30% штаммов - Эрит Клар итро Азит Ципро флокс а цин н мици цин роми АУГ МЕН ТИН тм BD цил лин Амо кси ин илл пиц Ам Streptococcus групп A, B, C, G 1. До 12% резистентных штаммов 2. Резистентность достигает 12% 3. Природно низкая активность David N. Gilbert, Robert C. Moellering, Merle A. Sande, The Sanford Guide to Antimicrobal therapy, 2000 Исследование ПЕГАС-1, Россия С. В. Яковлев, Л. В. Дворецкий Инфекционное обострение хронического бронхита: логика выбора оптимального антибиотика «Пульмонология» 2002 № 3
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ПЕНИЦИЛЛИНАМИ Ø АУГМЕНТИНтм содержит клавулановую кислоту, которая преодолевает β-лактамазоассоциированную резистентность, значительно расширяя спектр действия препарата в отличие от других пенициллиновых антибиотиков 1 Ø АУГМЕНТИНтм имеет выгодный фармакодинамический профиль, за счет чего проявляет более высокую активность in vivo против S. pneumoniae ( в т. ч. пенициллино-резистентных штаммов), чем пенициллин 2 АУГМЕНТИНтм – единственный оральный антибиотик среди многих тестированных (включая пенициллин, ампициллин, амоксициллин), который рекомендован как препарат первого выбора при лечении бактериальных инфекций нижних дыхательных путей (по данным Александр проэкта)3 Ø 1. BNF September 2000 2. Anders D, Craig W. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(9): 2375 -79 3. Schito G, Manelli S, Pesce A. J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): 18 -28 4. Smith. Kline Beecham. Augmentin prescribing information 1998 5. Backhouse R, Kapasi M, Nobel I. Br J Med Economics 1995; 8: 195 -210
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ПЕНИЦИЛЛИНАМИ ØАУГМЕНТИНтм отличается более быстрой и высокой адсорбцией в ЖКТ после перорального применения, которая не зависит от приема пищи, в сравнении с пенициллином и ампициллином 4 Ø АУГМЕНТИНтм обеспечивает снижение стоимости лечения инфекций Ви. НДП вследствие превосходящей клинической эффективности и расширенного спектра действия по сравнению с монотерапией амоксициллином 5
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ЦЕФАЛОСПОРИНАМИ Ø АУГМЕНТИНтм демонстрирует более высокую активность против S. pneumoniae, в т. ч. пенициллинорезистентных штаммов, которые теряют свою чувствительност к цефалоспоринам 2, 3 Ø АУГМЕНТИНтм и его компонент амоксициллин не способствуют развитию и и распространению резистентности к S. pneumoniae в отличие от антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 АУГМЕНТИНтм выпускается в нескольких формах для парентерального и перорального применения, включая возможность назначения 2 раза в сутки 1, что позволяет проводить ступенчатую терапию без необходимости в смене антибиотика Ø Ø АУГМЕНТИНтм обладает широким спектром действия, включая анаэробную флору, что важно при лечении хр. тонзиллита, хр. синусита, инфекций кожи и мягких тканей, заболевании зубов и хирургической профилактике 1. BNF September 2000 2. Anders D, Craig W. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(9): 2375 -79 3. Batler D, Gagnon R. J Antimicr Chemother 1999; 43(6): 777 -782 4. Pankuch G, . Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(11): 2914 -2918
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ФТОРХИНОЛОНАМИ Ø АУГМЕНТИНтм не способствует распространению резистентости S. Рneumoniae по сравнению с большинством фторхинолонов (исследование in vitro)1 Ø АУГМЕНТИНтм является высокоэффективным и хорошо переносимым антибиотиком для лечения инфекций в педиатрической практике (30 -50% случаев использования антибактериальных препаратов), таким образом, имеет значительно больший терапевтический потенциал, чем фторхинолоны 2 ØАУГМЕНТИНтм Ø в отличие от фторхинолонов не вызывает фотосенсибилизацию3 АУГМЕНТИНтм не оказывает действия на растущий хрящ и сухожильный аппарат 4 Ø АУГМЕНТИНтм хорошо изученный антибиотик, широко назначаемый в мире в течение 22 лет, тогда как безопасность применения новых фторхинолонов подлежит дальнейшему исследованию 1. Davies P, Pankuch G, Dewasse D. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43(5): 1177 -1182 2. Ball P, Geddes A, Rolinson G. J Chemother 1997; 9(3): 167 -198 3. Mandell G, Petri W Antimicrobal agents: sulfonamides, trimetoprim-sulfometahoxazol, qunolones, and agents for urinary tract infection. In: Goodman Gilman, ed. The pharmacological basis of therapeutics. New York: Mc. Graw-Hill, 1996: 1057 -1072 4. BNF. September 2000
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД МАКРОЛИДАМИ АУГМЕНТИНтм единственный оральный антибиотик среди многих тестированных (включая эритромицин, азитромицин, кларитромицин), который рекомендован для эмпирической терапии бактериальных инфекций нижних дыхательных путей (по данным Александр проэкта)1 Ø Ø АУГМЕНТИНтм имеет высокую концентрацию в месте инфекии 2 Ø АУГМЕНТИНтм не имеет столь широкого списка лекарственного взаимодействия Ø АУГМЕНТИНтм в отличие от макролидов обладает бактерицидным эффектом Ø АУГМЕНТИНтм в отличие от макролидов действует при любом значении р. Н 1. Schito G, Manelli S, Pesce A. J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): 18 -28 2. Ball P, Geddes A, Rolinson G. J Chemother 1997; 9(3): 167 -198
Концентрация антибиотика в месте инфекции 1, 2 м м А м А Ам м м А АА А м мм м А А АА А м м А м А м А мм м А Ам А м м м м А м А А А бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae, образуют скопления в интерстициальном пространстве АУГМЕНТИНтм накапливается преимущественно в интерстициальном пространстве Макролиды концентрируются преимущественно внутри клеток 1. Cars O. Efficicy of beta-lactam antibiotics: integration of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Diagnostic Microbyology and Infectious Disease 1997; 27: 29 -34. 2. Carbon C& Poole MD. The role of newer macrolides in the treatment of community--acquried respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. Journal of Chemotherapy 1999; 11: 107 -118
H. Influenzae, является вторым по частоте встречаемости возбудителем инфекций дыхательных путей, однако макролидные антибиотики не создают достаточных концентраций для подавления этого возбудителя 1. Schito G, Manelli S, Pesce A. Alexander Project Group Trends in activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): 18 -28
Str. pneumoniae, является основным, наиболее часто встречающимся возбудителем инфекций дыхательных путей. По данным исследования Alexander Project, в Европейских странах в 1999 г. частота макролидрезистентных штаммов пневмококка составила до 35, 2% (в среднем 17, 2%), причем в большинстве стран (в том числе и в России) уровень резистентности Str. pneumoniae к макролидам превышал резистентность к пенициллину. Причем за три года показатель МПК 90 для Str. Pneumoniae для амоксициллина увеличился с 1 мг/л до 2 мг/л, а для макролидов с 0, 12 мг/л до 32 мг/л т. е. в 266 раз!!! 1 1. Schito G, Manelli S, Pesce A. Alexander Project Group Trends in activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development J Chemother 1997; 9 (Suppl 3): 18 -28
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭРАДИКАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА 100% 96% 84% 50% Beghi et al, 1995 1 АУГМЕНТИНтм (BD) Sevieri et al, 1993 2 азитромицин 1. Beghi G, Berni F, Carratu L, et al. Journal of Chemotherapy 1995; 7: 146 -152 2. Seviery G, Roggi G, Monacci EA. Minerva Pneumologica 1993; 32: 67 -70 « Результаты проведенных исследований подтверждают тот факт, что АУГМЕНТИНтм является препаратом первой линии при лечении данной патологии» 2
В отличие от генерических копий, назначаемых три раза в день, АУГМЕНТИН назначается два раза в день, что позволяет значительно сократить затраты на лечение и снизить количество побочных эффектов в 2. 8 раза Ped Inf Dis J 1997: 16(5): 463 -70
ДОЗИРОВКИ и СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ у взрослых Дозировка Инфекции легкой и средней тяжести 1 таб. или 625 мг х 2 р/сутки 1 таб. или Тяжелые инфекции 625 мг х 3 р/сутки 2 таб. или 625 мг х 2 р/сутки Инструкция по препарату АУГМЕНТИНтмтм Стоимость 7 -ми дневного курса лечения 43 грн 65 грн 86 грн
ФОРМЫ, зарегистрированные на УКРАИНЕ АУГМЕНТИНтм (BD) - таблетки 625 мг № 14 «дважды в день» Ø Ø АУГМЕНТИНтм – порошок для приготовления сиропа 228, 5 мг в 5 мл/70 мл. «дважды в день» Ø АУГМЕНТИНтм – порошок для приготовления раствора для внутривенной инфузии. Флаконы по 0, 6 № 10 и 1, 2 № 5
• • Цель: · Выявить наиболее частые инфекционные возбудители, вызывающие обострение ХОБ и изучить их чувствительность к различным видам пенициллинов у больных со средне- и тяжелым ХОБ. Материалы и методы: · Больные с обострением ХОБ, тип I (Anthonisen, 1987) (n=48: 38 мужчин, ср. возраст 52, 3± 4, 7 лет). · В исследование не включались пациенты при наличии другой легочной патологии, инфекционных заболеваний, принимавшие антибактериальные препараты менее, чем за 6 месяцев до начала обследования. · Изучались данные бактериологического исследования мокроты. · При определении чувствительности выделенной флоры к пенициллину, оксициллину и амоксициллину в комбинации с клавулоновой кислотой исследовали величину зоны подавления роста и минимальную подавляющую концентрацию.
• ВЫВОДЫ · По данным проведенного исследования наиболее часто встречающимися при обострении ХОБ инфекционными агентами являются Haemophilus parainfluencae, Haemophilus influencae, Klebsiella Pneumoniae and Staphylococcus aureus. · В соответствии с полученной антибиотикограммой у 70% выделенных микроорганизмов выявлена высокая чувствительность к амоксициллину в комбинации с клавулоновой кислотой (при минимальной подавляющей концентрации), что позволяет считать их назначение наиболее оправданным у данной категории больных.
Техника забора отделяемого миндалин и глотки • Отделяемое с пораженных участков собирают с помощью стерильного тампона. Материал следует доставить в лабораторию в течение 1 часа, при больших сроках следует использовать транспортные среды. • Не следует полоскать рот или использовать местные дезинфицирующие средства как минимум за 6 часов до забора материала.
Техника забора мокроты • Мокроту собирают после сильного кашля в стерильную посуду. Забор желательно осуществлять утром до еды, перед этим следует прополоскать рот теплой кипяченой водой (без дезинфицирующих средств). Мокроту следует доставить в лабораторию сразу же, но не позднее чем через 2 часа. • При отсутствии адекватного кашля отделение мокроты можно стимулировать ингаляцией изотонического раствора Na. Cl или муколитических средств.
Техника забора бронхиального секрета • Секрет аспирируют через эндотрахеальный катетер или при бронхоскопии и собирают в стерильную посуду.
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-лактамы Пенициллины Природные пенициллины Пенициллины, резистентные к пенициллиназе Аминопенициллины Карбоксипенициллины Уреидопенициллины Бензилпенициллин (пенициллин G) пенициллин прокаин (новокаина соль пенициллина G) бензатинпенициллин (бициллин) феноксиметилпенициллин (пенициллин V) клоксациллин амоксициллин ампициллин карбенициллин тикарциллин азлоциллин пиперациллин
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-лактамы Цефалоспорины первого поколения Цефалоспорины второго поколения Цефалоспорины третьего поколения Цефалоспорины четвертого поколения цефадроксил цефазолин цефаклор цефалексин цефалотин цефамандол цефокситин цефуроксим аксетил цефиксим цефозидим цефоперазон цефотаксим цефподоксим проксетил цефтазидим цефтибутен цефтизоксим цефтриаксон цефепим цефпиром
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-лактамы Карбапенемы имипенем меропинем Монобактамы азтреонам Ингибиторы бета-лактамаз клавулановая кислота сульбактам тазобактам (применяются только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками) Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат тикарциллин/клавуланат ампициллин/сульбактам цефоперазин/сульбактам пиперациллин/тазобактам
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Механизм действия Нарушение синтеза клеточной стенки бета-лактамы, гликопептиды, фосфомицин циклосерин Нарушение структуры клеточных мембран Полимиксины, аминогликозиды амфотерицин Б Ингибирование синтеза белка в рибосомах Макролиды, тетрациклины, линкозамиды Хлорамфеникол, фузидиевая кислота Аминогликозиды, оксазолидоны Нарушение метаболизма фолиевых кислот Сульфаниламиды, триметоприм Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот хинолоны и фторхинолоны, нитрофураны производные хиноксалина производные 8 -оксихинолина производные нитроимидазола, рифампицин фузидиевая кислота Ингибирование бета-лактамаз клавулановая кислота сульбактам тазобактам
Скачать презентацию АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА Член-крреспондент
ЛЕЧЕН ХР БРОНХИТА.ppt