АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Лекция Доц. Дмитриева В. Ф. - зав. курсом внутренних болезней СПб ИНСТОМ 2015
Профилактика Воспалительных осложнений при операциях, связанных с риском инфицирования раны Развития и распространения инфекции проведении инвазивных стоматологических вмешательств у иммунокомпроментированных больных Распространения локальной формы инфекции на окружающие ткани Перехода серозного воспалительного процесса в гнойный Основные показания для проведения антибактериальной терапии при стоматологических заболеваниях Лечение Обострений хронического генерализованного пародонтита и других хронических заболеваний ЧЛО Бактериального эндокардита у пациентов группы риска при инвазивных вмешательствах Гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ЧЛО и воспалительных процессов с локализацией в костной ткани
Показания к использованию антибактериальных средств в амбулаторной стоматологии • Комплексная терапия заболеваний пародонта; • Лечение острого воспалительного процесса ЧЛО при невысокой степени интоксикации и его распространенности • Профилактика послеоперационных воспалительных процессов при хирургическом лечении стоматологических заболеваний; • Профилактика инициации бактериального эндокардита или его рецидива в результате стоматологического вмешательства;
Требования к антибиотику в стоматологии • 1). Спектр активности антибиотика должен соответствовать возможным представителям микрофлоры, характерной для того или иного операционного доступа. • 2). Спектр активности антибиотика должен в первую очередь включать в себя наиболее агрессивные группы резидентных бактерий слизистой оболочки полости рта и зубного налета, контаминирующих рану при хирургическом вмешательстве. • 3). Антибиотик должен быть активен в отношении группы микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в хроническом одонтогенном воспалительном очаге (периодонте, пародонтальном кармане).
4). Препарат должен обладать наименьшей способностью индуцировать резистентность микрофлоры. 5). Препарат должен хорошо проникать в ткани, находящиеся в зоне оперативного вмешательства (например, при операциях на челюстях – в кости, при лоскутных операциях – в тканях десны, кости и должен выделяться с десневой жидкостью). 6). Концентрация в тканях и в операционной ране не должна быть ниже минимальной подавляющей концентрации (МПК) данного антибиотика для всех возможных патогенов и поддерживаться на этом уровне в течение всего времени оперативного вмешательства.
7). Антибиотик должен давать минимальные побочные эффекты. 8). Антибиотик не должен взаимодействовать с препаратами для анестезии и другими лекарственными средствами, используемыми в комплексной терапии данного клинического случая
Бактериальный эндокардит (БЭ) – это заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, но, главным образом, - это поражение эндокарда с развитием недостаточности клапанов или сужением клапанных отверстий. Без лечения БЭ всегда приводит к смерти. Роль стоматолога в профилактике БЭ нативного клапана наиболее значима!!!
Частота выявляемости транзиторной бактериемии (ТБ) при различных видах стоматологического вмешательства • Удаление зуба: кратковременная в 42, 9%, отсроченная в 21, 4% случаев. • Снятие зубных отложений: кратковременная и отсроченная в 28, 5% случаев. • Кюретаж десневого кармана: только кратковременная в 22, 2% случаев. • Эндодонтическое лечение: как кратковременная , так и отсроченная - в 12, 5% случаев.
Риск развития БЭ нативного клапана определяется: 1. Массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур; 2. Состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), обуславливающего возможность фиксации и колонизации микробных тел; 3. Иммунологическим статусом организма
Стресс Ослабление механизмов очистки крови Заболевания с иммунодефицитом в патогенезе или вследствие лечения иммуносупрессорами Гиповитаминозы Дегидратация организма Недоедание; Недосыпание и общий упадок сил Воздействия химических веществ (алкоголя, кортикостероидов, иных иммунодепрессантов, стимуляторов, галлюциногенов, наркотиков)
Низкий риск развития БЭ при стоматологических вмешательствах • Пролапс митрального клапана без регургитации • Пролапс митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами • Высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки • Коронарная болезнь сердца, в том числе пациенты с установленным кардиостимулятоом • Ревматическое поражение сердца без клапанной дисфункции • Перенесшие аорто-коронарное шунтирование • Перенесшие хирургическую коррекцию порока сердца с минимальными резидуальными нарушениями, спустя 6 месяцев после операции
Врожденные пороки сердца, не требующие антимикробной профилактики • Вторичные дефекты межпредсердной перегородки и хирургически коррегированные дефекты межпредсердной перегородки и артериального протока через 6 месяцев после операции.
Пациенты с повышенным риском развития инфекционно-септического заболевания • Пациенты с выраженными иммунологическими нарушениями (системные заболевания соединительной ткани, использование для лечения иммуносупрессантов, последствие воздействия ионизирующего облучения); • Наличие полных суставных протезов; • Наличие рецидивирующего инфекционного процесса в области суставных протезов в анамнезе; • Пациенты с инсулинозависимой формой сахарного диабета; • Истощенные пациенты;
Стоматологические манипуляции, при которых показана антибиотикопрофилактика • Удаление зуба • Дентальная имплантация • Эндодонтические инструментальные манипуляции за пределами верхушки корня зуба • Первичная постановка ортодонтических аппаратов, за исключением брекетов • Внутрисвязочная местная анестезия • Манипуляции на пародонте, включая хирургию, удаление назубных отложений ультразвуковым скалером, кюретаж • Профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении • Помещение пропитанных антибиотиками материалов под десну
Детям, страдающим ревматизмом с диагностированным или подозреваемым ревматическим поражением клапанов (дети группы риска), необходима профилактика бактериального эндокардита при проведении хирургических операций в полости рта, а также процедурах, вызывающих кровотечение из десен.
Антибиотикопрофилактика не проводится • при процедурах, не приводящих к кровотечению из десен (удаление наддесневых зубных отложений); • пломбировании канала зуба; • инъекциях и местной анестезии в полости рта; • выпадении молочных зубов
Правила применения антибиотиков с целью периоперационной профилактики • 1. Препарат необходимо вводить не раньше, чем за 1 час до операции, и не позже, чем за 30 мин. , хотя для разных видов антибиотиков возможны незначительные отклонения в пределах 30 -60 мин. до начала операции. • 2. Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна сохраняться на протяжении всего вмешательства и, что особенно важно, поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума; обычно это исчисляется временем так называемого «критического периода» - 3 часа после операции. • 3. Введение антибиотика только после окончания операции неэффективно в плане снижения послеоперационных раневых осложнений.
4). Продолжение введения антибиотика более, чем через 24 часа после операции, нежелательно, так как может отрицательно влиять на динамику воспалительной реакции и часто не приводит к повышению эффективности периоперационной профилактики (за исключением п. 5) 5). Если рана сообщается с полостью рта и при этом присутствуют дополнительные факторы, способные вызвать воспалительную реакцию ( операционная травма тканей, длительная операция, наличие большого числа имплантатов, инородные тела, например йодоформные тампоны при цистотомии, использование биологических трансплантатов, например консервированной кости, и т. д. ), назначение антибиотиков показано и в послеоперационном периоде. Продолжительность назначения препарата зависит о объема вмешательства (5 -7 дн. )
При проведении периоперационной профилактики инфекционных осложнений необходимо стремиться не к полной элиминации всех бактерий в операционной ране, а к значительному уменьшению их числа до уровня, который облегчает эффективную работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции
СХЕМЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ в СТОМАТОЛОГИИ “Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)” (В. Н. Царев, Р. В. Ушаков, 2004)
К биологическим вторичным нежелательным эффектам, обусловленным антибактериальной терапией, относятся: дисбиоз, гиповитаминоз, угнетение иммунитета, снижение реактивности организма к инфекции.
Осложнения антибиотикотерапии • Система пищеварения: неприятный (металлический) вкус во рту, сухость во рту, тошнота, боли в животе, диарея, рвота; • ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, атаксия, депрессия, периферические невропатии, судорожные реакции; • Кожа: аллергические реакции(высыпания, зуд); • Система кроветворения: лейкопения, нейтропения; • После внутривенного введения препаратов возможно развитие флебитов и тромбофлебитов, болей в области введения растворов
В поражении органов полости рта можно выделять: 1). токсический компонент поражения, 2). аллергический и 3). токсико-аллергический, встречающийся наиболее часто.
Изменения языка при антибиотикотерапии • Пенициллиновый стоматит: серозный стоматит, режепузырные и язвенные формы, слизистая отечна, ярко-красного цвета, нередко - с мельчайшими пузырьками. • Субъективно: жжение, особенно приеме горячей или острой пищи. • «Пенициллиновый язык» : вся слизистая спинки делается красной, как бы «обоженной» , нитевидные сосочки сглаживаются и поверхность спинки языка • делается гладкой. Процесс более выражен на кончике языка. • Субъективно: жжение и боль • Аналогичные изменения у СТРЕПТОМИЦИНА.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ (оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста) • Природные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин); • Антистафилококковые (оксациллин, метициллин); • Расширенного спектра (ампициллин (аминопенициллины), амоксициллин); • Активные в отношении P. Aeruginosa (карбенициллин, азлоциллин и др. ); • Комбинированные с ингибиторами β-лактамаз (Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сулбактам, тикарциллин/клавуланат)
Цефалоспорины (структурно похожи на пенициллины, но устойчивы по отношению к природным β-лактамазам, обладают модулирующим действием в отношении фагоцитарной системы) • I поколение: цефазолин, цефалексин, цефадроксил • II поколение: цефуроксим, цефокситин, цефаклор • III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен • IV поколение: цефепим, • цефпиром
Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) • • 1. Большая часть анаэробных пародонтопатогенных и сопутствующих им бактерий обладают высокой чувствительностью; 2. Концентрация тетрациклинов в зубодесневой жидкости намного выше, чем в крови во время перорального приема; • 3. Накапливаются в тканях, прилегающих к корню зуба, сохраняя при этом длительно антимикробную активность; • 4. Ингибирующая активность на протеиназы проявляется в существенно более низких концентрациях, чем антибактериальная; • 5. Повышают адгезию фибробластов к поверхности дентина зуба, способствуя регенерации тканей пародонта
ЛИНКОЗАМИНЫ: Линкомицин и Клиндамицин (бактериостатическое действие) Обладают широким спектром антимикробного действия, высока степень проникновения в костную ткань, высока концентрация в десневой жидкости и плазме крови, медленное развитие резистентности со стороны микробной флоры. Спектр активности Клиндамицина превосходит активность Линкомицина. • Используется при лечении • воспалительных заболеваний • пародонта, остемиелите челюсти, для периоперационной профилактики
ФТОРХИНОЛИНЫ Норфлоксацин, Пефлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин • Широкий спектр антимикробного действия, включая внутриклеточные возбудители; • Высока степень бактерицидной активности; • Относительно низкая частота развития резистентности бактерий; • Оптимальные фармакокинетические свойства; • Хорошая переносимость
Производные 5 -нитроимидазола и нитротиазола (Метронидазол, тинидазол, орнидазол) • Активны в отношении Гр. (+ и Гр. (-) анаэробных бактерий и простейших. • К ним устойчивы Propionibacterium и Actinomictes, а также Actinobacillus actinomicetemcommitans, что следует учитывать при лечении прогрессирующих форм пародонтитов.
Использование в виде монотерапии нецелесообразно, так спектр действия покрывает только 55 -60% возможных возбудителей одонтогенной инфекции. Их назначают в сочетании с иными антибиотиками, что существенно повышает эффективность антибактериального воздействия.
ИСТОРИЯ МАКРОЛИДОВ 1952 - Ваксман выделил из Streptomyces erytreus ЭРИТРОМИЦИН 1970 -1980 гг. - «возрождение» макролидов. Расширение антибактериального спектра дало «вторую» жизнь макролидам. • Классификация макролидов (в зависимости от количества групп, входящих в состав молекулы) • 14 -членные: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид); • 15 -членные: азитромицин (сумамед); • 16 -членные: спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен)
Постантибиотический эффект(ПАЭ) - это продолжающееся подавление роста бактерий in vitro при удалении АБ из инкубационной среды. В клинических условиях ПАЭ – это проявление активности при более длительных интервалах дозирования, чем период их полувыведения. Наиболее ПАЭ свойственно АМИНОГЛИКОЗИДАМ и МАКРОЛИДАМ На этом эффекте основано проведение коротких (3 -4 дня) курсов лечения, а также однократное введение суточной дозы. В период ПАЭ микроорганизмы более подвержены бактерицидному действию нейтрофилов.
Проантибиотический эффект(Про. АЭ), или эффект субингибирующих концентраций – это способность антибактериального препарата, не оказывая бактерицидного или бактериостатического действия, влиять на структуру и функциональную активность бактериальной клетки. Благодаря нарушению внешней мембраны микробной клетки снижается продукция факторов вирулентности. Эритромицин и рулид (рокситромицин) повышают эффективность и завершенность фагоцитоза.
Важные свойства макролидов, позволяющие рекомендовать их для клинического применения в стоматологии (В. Н. Царев, Р. В. Ушаков, 2004) • широкий спектр действия в отношении анаэробной флоры, внутриклеточных форм бактерий и хламидий, пенициллин-, метициллин- и ванкомицин-резистентных кокков; • активность в случае резистентности к метронидазолу и его аналогам;
продолжение • активность в случае резистентности к линкомицину, клиндамицину и их аналогам; • высокая биодоступность приеме внутрь (перорально), возможность при необходимости ступенчатой терапии (вначале парэнтерально, затем перорально); • хорошее проникновение в ткани и клетки организма, в том числе в миндалины и лимфоидный аппарат шеи (рокситромицин, ровамицин и др. );
продолжение • хорошая переносимость препаратов и небольшая частота побочных явлений (особенно у рокситромицина и ровамицина); • отсутствие отрицательного (иммуносупрессивного) воздействия на иммунную систему организма в отличие от большинства других групп антибиотиков; • возможность использования выраженного иммуномодулирующего эффекта у больных с хроническими одонтогенными процессами, актиномикозом, опухолями челюстно-лицевой области (Караулов А. В. , 1997)
продолжение • длительный период полувыведения, позволяющий сократить частоту применения (2 раза в сутки кларитромицин, рокситромицин, 1 раз в сутки азитромицин); • возможность рационального использования постантибиотического эффекта; • Наиболее агрессивный представитель микрофлоры полости рта - Prevotella melaninogenica высокочувствительна ко всем макролидным препаратам: • наибольшая чувствительность штаммов анаэробных бактерий была выявлена к кларитромицину, рокситромицину и спиромицину
продолжение • Макролидные антибиотики показали неравнозначную активность в отношении Actinobacillus аctinomycetemcommitans. К рокситромицину выявляется большое количество резистентных штаммов (Muller Y. P. Et al. , 2002). Это ограничивает их использование в лечении ювенильных и быстропрогрессирующих форм пародонтита.
Новые свойства современных макролидов • Спектр включает грамположительные и грамотрицательный кокки, Parvobacteriaceae, виды Legionella, Chlamydia, Mycoplasma urealyticum, Listeria monocytogenes. • Азитромицин и кларитромицин активны в отношении Helicobacter pillory, Borrelia burgdorferi, Toxoplasma gondii. Спирамицин активен в отношении токсоплазмоза. Натамицин активен к по отношению к грибам, например, Candida albicans. • Существенна разница концентраций макролидов в крови и других жидкостях организма по сравнению с создаваемым в тканях, макрофагах и полинуклеарных клетках. Накапливаясь в клетках ткани, как в резервуаре, они обладают пролонгированным действием. • Не обладают перекрестными аллергическими реакциями с АБ, содерожащими бета-лактамное кольцо (пеницилины и цефалоспорины)
продолжение • Кларитромицин, в отличие от других макролидов, устойчив к действию соляной кислоты, поэтому его пероральные формы позволяют достигать более высокие концентрации в сыворотке и тканях. • Низкая токсичность позволяет их использовать при беременности, педиатрии для лечения недоношенных новорожденных и детей более старшего возраста. • Практически отсутствует подавление гемопоэза. • Редки случаи дисбактериоза кишечника.
Неантибактериальные эффекты кларитромицина • иммунотропный • противовоспалительный • склеролитический
РЕЗУЛЬТАТ - повышение активности хемотаксиса нейтрофилов. Таким образом, макролидные антибиотики являются наиболее перспективной группой антибиотиков в лечении одонтогенной инфекции, в том числе и у больных, имеющих изменения со стороны иммунной системы.
Противогрибковые препараты • Полиеновые препараты для перорального применения не всасываются (ЛЕВОРИН, НИСТАТИН), поэтому их надо использовать для лечения и профилактки местных поверхностных микозов, в частности орофарингеального. • Флюконазол (ДИФЛЮКАН) и итраконазол (ОРУНГАЛ) возможны для применения как системные препараты
Наиболее эффективные препараты в отношении анаэробного компонента • I Группа линкомицина (линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, долацин С); • II Группа бета-лактамных АБ ; • III Группа АБ широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, грамицидин С и др. ); • IV Группа имидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол, флагил); • V Группа макролидов (эритромицин, сумамед, макропен, рулид, кларитромицин и др. ) • Хороши комбинации I-ой и IV-ой, а также V-ой и IVой групп АБ.
ПУЛЬПИТ • В связи с отсутствием циркуляции крови в некротизированной пульпе терапевтические концентрации АБ там создаваться не могут, поэтому Аб надо назначать только в случаях острого гнойного периодонтита или при появлении периостальных явлений. • Профилактически АБ назначаются только иммунокомпроментированным лицам: Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Кларитромицин, Ципрофлоксацин -в/в
ПЕРИОДОНТИТ • Как при остром, так и при обострении хронического периодонтита, проводится дренирование периапикального очага (через канал и/или через разрез по переходной складке). • Антибиотикотерапия показана только пациентам группы риска. • Препараты выбора: эритромицин или ампициллин в сочетании с метронидазолом, линкомицин. • Препараты резерва: клиндамицин, фторхинолины, современные макролиды
ПЕРИОСТИТ и ОСТЕОМИЕЛИТ • Препараты выбора: метициллин, оксациллин, карбенициллин, амоксиклав, аугментин, цефазолин, цефамандол. • Препараты резерва: линкосамины, цефуроксим, кларитромицин, фузидин. • При выделении P. Aeruginosa: антисинегнойные препараты (азлоциллин, цефтазидим, гентамицин, амикацин, фторхинолины).
ГИНГИВИТ • Системные АБ не используются, только местные антибактериальные препараты. • Пациентам с дефектами иммуной системы и наличием язвенно-некротических поражений полости рта и десны (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана) показана антибиотикотерапия. • Препараты выбора: ампициллин + метронидазол; эритромицин + метронидазол; азитромицин; рокситромицин • Препараты резерва: цефотаксим, кларитромицин.
ПАРОДОНТИТ • Показания для использования антимикробной химиотерапии: • - обострение хронического генерализованного • • пародонтита (ХГП); - пародонтальный абсцесс, язвеннонекротические процессы, гноетечение из пародонтальных карманов и пр. ; -пародонтиты ювенильный, быстропрогрессирующий и п. т. ; -периоперационная химиотерапия при проведении открытого кюретажа и лоскутных операций на пародонте; -проведение любых стоматологических вмешательств у пациентов с дефектами ИС (заболевания крови, диабет и др. )
Препараты выбора: линкомицин, ампициллин + метронидазол, эритромицин + метронидазол; Амоксициллин + метронидазол; спирамицин; азитромицин; кларитромицин; рокситромицин. Препараты резерва: клиндамицин, тинидазол, орнидазол, нитазол; ципрофлоксацин + метронидазол; доусициклин: метациклин + метронидазол; левомицетин; рифампицин • При ювенильном локализованном пародонтите (возбудитель - Actinobacillus actinomycetemcomitans). Препараты выбора: амоксициллин + метронидазол; азитромицин; доксициклин. • Препараты резерва: ровамицин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин.
Не запивать лекарственные препараты фруктовыми соками!
БЛАГОДАРИМ за ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Лекция Доц Дмитриева
AB_interny.ppt